术后胆道镜治疗肝内胆管狭窄并结石的价值

郭跃华 张卓 马杨 鲍世韵 余小舫

术后胆道镜治疗肝内胆管狭窄并结石的价值

郭跃华 张卓 马杨 鲍世韵 余小舫

目的 总结胆道镜在术后治疗肝内胆管结石的经验，探讨肝内胆管结石治疗的合理模式。方法 回顾性分析2000年1月至2012年12月应用胆道镜在术后经T管瘘道治疗肝内胆管结石病人697例的病例资料，统计疗效指标。结果 672例病人取净结石，结石取净率为96.4%。胆道镜共发现1 306支肝内胆管狭窄，其中1 297支狭窄得到解除，狭窄解除率为99.3%。胆管上皮细胞自身具有良好的修复功能，狭窄解除、结石取净后胆管壁能恢复光滑。9例病人出现严重并发症，均经治疗后痊愈，其中7例通过后续胆道镜治疗取净结石。结论 术后胆道镜治疗能有效地解除肝内胆管狭窄，取净结石；尤其在处理肝段胆管开口狭窄上胆道镜具有明显优势(发现和解除)。因此，术后规范的胆道镜治疗结合术中萎缩肝段切除、取出肝外胆管结石构成肝内胆管结石治疗的完整模式。

胆道镜；肝内胆管结石；术后

肝内胆管结石的术后复发是制约其疗效的关键因素。所谓的术后复发其实是肝内胆管结石分布的隐匿性使得结石在术中未能发现而被遗留所致。结石分布的隐匿性是由于结石的长期刺激导致该肝段的胆管开口狭窄[1]，有的开口狭窄直径不足1 mm，因此很难被发现，尤其是在手术中[2]。我科应用胆道镜在术后经T管瘘道治疗肝内胆管结石，取得良好疗效，现报告如下。

资料与方法

一、病例资料

2000年1月至2012年12月共收治术后肝内胆管结石并狭窄病人697例，年龄18～87岁，中位年龄47岁。男性317例，女性380例。经历1次胆道手术者503例，2次手术者144例，3次及以上者50例。

二、设备

Olympus P20 胆道镜，Storz公司液电碎石机，Cook公司取石网篮，Cook公司(4 cm、8 mm)扩张球囊。

三、胆道镜治疗要点

①治疗前准备。开腹手术后6周，腹腔镜手术后至少10周[3]，开始胆道镜治疗，治疗前查阅术前CT或MRI、T管造影和手术记录。②胆道镜检查。先检查胆总管、Oddi括约肌、胆囊管残端、肝总管和肝门部胆管，接着按顺序逐支检查肝内胆管，争取各Ⅲ级(段级)肝管开口均应检查到。③取石、碎石。发现结石即用网篮套取，较大结石或肝内胆管嵌顿结石行液电碎石。液电碎石具有较大危险性，碎石电极应对准、轻触并抵稳结石后才可击发，击发时应保证电极和镜身不能移动。否则，电极滑动会击穿胆管壁，损伤Gillison鞘内的动脉，引起大出血。④球囊扩张。发现胆管开口狭窄及其内结石，即行球囊扩张，扩张压力4～6 atm(atmosphere，标准大气压，1 atm=101.325 kPa)，时间15 min，过短易发生胆道出血。若狭窄口小，且狭窄段长，可逐级扩张[4]。⑤病人管理。每次用水控制在2 000 ml或发现窦道肿胀时结束治疗，重置T管，至少间隔1周再做胆道镜。所有病人建表统一管理，按顺序轮流治疗，并对病人进行胆道镜治疗需多次、长期的宣教。⑥结石取净标准。胆道镜检查、CT(或MRI)、B超和T管造影均未发现结石和狭窄，表明已取净结石，可拔除T管[5]。

四、疗效指标

1．结石取净率 治疗结束时，达到结石取净标准的病人数与总病人数的比值，为结石取净率。

2．狭窄解除率 胆道镜发现某支胆管狭窄，经球囊扩张后镜身可自如进出，为即时狭窄解除。此后连续观察3个月，期间若发现胆管回缩，则行再次球囊扩张，必要时放置支架管，直至连续3个月未再回缩，即为该支胆管狭窄解除。解除狭窄的胆管支数与发现狭窄的总胆管支数的比值，为狭窄解除率。

3．并发症情况 并发症分为轻型和严重。轻型包括发热、腹泻等；严重主要有重症胆管炎、胆道大出血、窦道形成不全。

结 果

一、结石取净率和典型病例

本组697例病人中，一叶肝内胆管结石并狭窄者409例，二叶者196例，三叶及以上者92例。672例取净结石，结石取净率为96.4%。

本组中胆道镜治疗次数最多的病例为22次，该病人已行3次胆道手术，胆道镜治疗前肝内各叶胆管充满结石并4支胆管开口狭窄(图1)，胆道镜治疗后狭窄解除、结石取净(图2)。3年后复查CT，未发现结石复发。

图1 胆道镜治疗前CT检查 图2 胆道镜治疗后CT复查

二、狭窄解除率和典型病例

本组697例病人镜下共发现胆管狭窄1 306支，其中1支胆管狭窄者241例，2支者338例，3支及以上者118例。膜状狭窄(狭窄段<2 mm)736支，短管状狭窄(2 mm≤狭窄段≤5 mm)561支，长管状狭窄(狭窄段>5 mm)9支。另有2支“门缝样”狭窄。7支长管状狭窄和2支“门缝样”狭窄未能解除，狭窄解除率为99.3%。

本组1例病人肝左外叶胆管开口短管状狭窄，第一次球囊扩张后，镜身可自如通过，取出其后的结石；1个月后该胆管开口部分回缩，镜身不能通过，行第二次球囊扩张；又1个月后再次回缩，镜身勉强通过，行第三次球囊扩张；此后观察3个月，该胆管开口未再回缩，镜身可自如通过(图3)。

三、治疗前、后胆管壁的恢复情况

肝内胆管结石嵌顿导致胆管开口狭窄，胆管壁糜烂、炎性增生、脓性絮状物附着。解除狭窄、取净结石后1个月，该支胆管可得到良好的恢复。新生的胆管上皮细胞覆盖原有糜烂，原有的炎性增生消退，胆管壁恢复光滑(图4)。

四、“门缝样”狭窄

“门缝样”狭窄是指胆管开口被两片“门样”皱襞遮盖，仅留有中间的缝隙。镜身可拨开两片皱襞，自如进入，如同推门，但镜身撤出后，两片皱襞又回位，如同关门。此类狭窄不需球囊扩张，但也不能解除。胆道镜可进入胆管取净结石，但不能祛除胆汁流出不畅的复发因素(图5)。

A:门缝样狭窄(箭头所指);B:其内大量结石图5 肝Ⅶ段胆管开口门缝样狭窄

五、并发症情况

轻型并发症[6]：由于每例病人需多次胆道镜治疗，部分病人会在某次治疗后出现发热、腹泻，给予抗感染、开放T管等简单处理即可缓解。

本组严重并发症有9例。①胆道大出血5例，其中碎石电极击穿胆管壁3例，球囊扩张2例。出血量均超过1 500 ml，通过球囊压迫止血。其中1例反复出血3次，在第3次出血停止后行出血胆管所在肝叶切除而治愈。②肝内重症胆管炎2例，均为前一天胆道镜治疗时干扰了肝内一支结石嵌顿胆管，但当时未能解除梗阻，第二天该支胆管出现梗阻化脓性炎症。急诊胆道镜治疗，解除胆管梗阻而治愈。③窦道形成不全2例，均为80岁以上病人，1例腹腔镜手术后10周，另1例合并肝硬化，开腹手术后8周。2例病人拔出T管置入胆道镜发现窦道形成不全，未能重置胆道引流管，出现胆汁性腹膜炎，经十二指肠镜放置胆道塑料支架管后胆漏治愈，但肝内胆管结石未能取出。

讨 论

胆道镜能直视肝内胆管，发现结石和狭窄，并有球囊扩张、液电碎石和网篮取石等治疗措施，为处理术后肝内胆管结石和狭窄提供了有效手段[7]。本组672例经术后胆道镜治疗，解除狭窄、取净结石，结石取净率为96.4%。表明术后胆道镜治疗能高效地取净肝内胆管结石[8]。其中胆道镜治疗次数最多的病人行3次胆道手术。在第2次手术时行肝左外叶切除、胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术，但仍未能取净结石、解除肝内胆管狭窄[9-10]。症状再发时肝内各叶均有胆管狭窄并大量结石，在我科行第3次手术，术中在胆肠吻合口下方空肠袢上留置T管。术后经T管瘘道行22次胆道镜治疗，解除肝内胆管狭窄并取净结石，3年后未见结石复发。

胆道镜是发现肝内胆管狭窄最直接、最确切的方法，本组镜下共发现1 306支胆管狭窄。系统全面的胆道镜检查和术者对肝内胆管树的熟悉是发现肝内胆管狭窄的基础。系统全面是指根据胆管树枝状结构的特点，按顺序逐支检查，所有段级(Ⅲ级)肝管开口均应检查到。“彗星征”是发现肝内胆管狭窄并结石的重要线索[11]。若“彗星征”所在胆管开口狭小，胆道镜不能直接看到其后情况，可用网篮伸入该支胆管，半张网篮尝试套取，如有碎石和絮状物，提示有结石，应行球囊扩张[12]。

球囊扩张实质上是通过球囊的张力撕裂胆管狭窄，本组狭窄解除率为99.3%。扩张后有两个问题需要解决，一是撕裂后的止血，二是撕裂愈合后形成再狭窄。如何止血贯穿于球囊扩张操作的始终，分步回撤压力对防止胆道大出血十分重要。球囊扩张压力4～6 atm，时间15 min。扩张结束，先回撤压力至2 atm，5 min后再将球囊完全回缩，但仍保持原位观察有无出血，若无出血则将球囊取出；若有出血则再次充盈球囊至2 atm，堵塞该处10～20 min止血。球囊止血压力不宜过高，以2 atm为宜，否则会造成新的撕裂[13]。

肝内胆管狭窄依据狭窄段长度，可分为膜状狭窄、短管状狭窄和长管状狭窄。另有一特殊类型——“门缝样”狭窄。膜状狭窄多见于Ⅲ级及以上肝管开口，通过一次球囊扩张即可解除。短管状狭窄多见于Ⅱ、Ⅲ级肝管开口，狭窄后方结石较多，长期刺激胆管壁，形成较长的狭窄段。在第一次球囊扩张后1个月内，因扩张撕裂处愈合导致管径部分回缩，需要进行2～3次扩张才能稳定。Ⅰ级肝管开口的短管状狭窄扩张后需放置管径18 F支架管支撑9个月，待瘢痕稳定后才能避免再狭窄。长管状狭窄多见于Ⅰ级肝管开口，需多次渐进扩张才能扩开狭窄，放置管径18 F支架管12个月，可减少再狭窄。但长管状狭窄的处理非常困难，5支长管状狭窄未能通过球囊扩开，1支长管状狭窄经球囊扩开后放置支架管12个月，但拔管后扩开的狭窄又部分回缩。“门缝样”狭窄是胆管壁先天的特殊形状，导致胆汁流出不畅，在其后形成结石。胆道镜虽能自如通过，但此类狭窄不能通过球囊扩张和放置支架管解除。

胆道镜治疗的严重并发症主要是胆道大出血。本组5例胆道大出血，由于出血速度快，胆道迅速被血凝块填满，胆道镜无法找到具体出血点。其中4例病人根据损伤部位能判断出血点所在半肝，将球囊堵于该侧Ⅰ级肝管，20 min后出血停止。另1例病人损伤部位在肝门部胆管，将球囊堵于肝总管止血。球囊主要是封堵血液的流出道，使血液积聚在胆管内，形成血凝块并升高胆管内压而止血；而非依靠球囊高压，压闭Gllison鞘内动脉止血。因此球囊的压力不易过高，以免形成新的撕裂伤。胆道大出血病人在止血后仍可能反复出血，间隔期7～10 d，本组中1例反复3次出血，在第3次出血停止后行出血胆管所在肝叶切除而治愈。碎石电极在击打活动度较大而体积不大(但又不能直接取出)的结石时最易滑动，误伤胆管壁。此时在瞄准并轻触结石后，应确保镜身和电极不动才可击发碎石。

从本组病例的结石取净率和狭窄解除率可以看出术后规范的胆道镜治疗能确切地解决肝内胆管结石残留问题，并且对于结石长期刺激造成的肝内胆管炎性增生形成的开口狭窄能有效解除，尤其是段级及以上肝管开口的狭窄。因此，肝内胆管结石的治疗包括术中和术后治疗两个重要部分，术中切除萎缩的和结石集中的肝段[14]，取出肝外胆管结石，并留置T管；术后通过规范的胆道镜治疗，取净肝内胆管结石，解除肝内胆管开口狭窄[15]，这样形成肝内胆管结石治疗的完整模式。

(本文图3～4见封二)

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Value of postoperative treatment with choledochoscope on intrahepatic duct stones and strictures

GuoYuehua,ZhangZhuo,MaYang,BaoShiyun,YuXiaofang.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,ShenzhenPeople'sHospital,JinanUniversity2ndClinicalMedicineCollege,Shenzhen518020,China

YuXiaofang,Email:yuxfshui@126.com

Objective To summarize the therapeutic experience of postoperative intrahepatic duct stones and strictures with choledochoscope, and standardize the treatment on intrahepatic duct stones.Methods From January 2000 to December 2012, 697 postoperative patients with intrahepatic duct stones and strictures were treated with choledochoscope through T-tube fistula. The clinical data were retrospectively analyzed to measure the therapeutic ratio and summarize the experience.Results The duct stones were completely removed in 672 patients. The stone-clearing rate was 96.4%. There were 1306 intrahepatic duct strictures detected with choledochoscope. Among them 1 297 duct strictures were relieved with the straitness-relieving rate being 99.3%. After the strictures were relieved and the stones were removed, the epithelia of bile duct recovered to smooth. Nine patients presented severe complications. After treatment the complications were healed, and the duct stones in 7 patients were cleared with followed choledochoscope treatment.Conclusions The normative postoperative treatment with choledochoscope can effectively relieve the duct strictures and clear the stones. How to detect and dilate the duct stricture is the key advantage of choledochoscope. According to the types of stricture there are different treatments. Therefore, normative postoperative choledochoscope and resection of atrophic hepatic segment and removing stones during operation compose the integrated treatment of intrahepatic duct stones.

Choledochoscope; Cholelithiasis, Intrahepatic; Bile duct; Postoperation

·论 著·(肝胆再次手术专题)

518020 深圳，暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院肝胆胰外科

余小舫，Email：yuxfshui@hotmail.com

R657.4; R608

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.008

2015-12-29)