冠状动脉旁路移植术后桥血管病变的介入治疗及预后分析

张厚高，高静，刘寅△，孙根义



冠状动脉旁路移植术后桥血管病变的介入治疗及预后分析

张厚高1，高静2，刘寅2△，孙根义2

摘要：目的随访冠状动脉旁路移植术（CABG）术后桥血管病变成功行介入治疗患者临床主要不良心血管事件（MACE）的发生情况，探讨原位血管介入治疗（NV-PCI）和桥血管介入治疗（graft-PCI）策略对患者临床预后的影响。方法选择312例CABG术后胸痛症状再发并成功行介入治疗的患者，其中NV-PCI组215例，graft-PCI组97例，平均随访34个月。观察患者院外心源性死亡、非致死性急性心肌梗死（AMI）及靶血管再次血运重建（TVR）的发生情况。采用多因素Logistic回归分析桥血管病变介入治疗后MACE发生的危险因素。结果NV-PCI组无MACE生存率、无AMI生存率及无TVR生存率均高于graft-PCI组，差异有统计学意义（P＜0.05），2组无死亡生存率差异无统计学意义（P＞0.05）。多因素Logistic回归分析显示，长桥龄[OR（95%CI）：1.011（1.002～1.020），P=0.017]、糖尿病[OR(95%CI)：2.375（1.414～3.989），P=0.001]及graft-PCI[OR（95%CI）：1.873（1.090～3.219），P=0.023]是影响桥血管介入治疗预后的独立危险因素。结论CABG术后桥血管病变原位血管介入治疗组临床预后明显优于桥血管介入治疗组；桥龄、糖尿病及graft-PCI是影响桥血管介入治疗临床预后的独立危险因素。

关键词：冠状动脉旁路移植术，非体外循环；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；移植物闭塞，血管；治疗结果；预后

△通迅作者E-mail：Liuyin2088@163.com

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是缺血性心脏病有效的非药物治疗方法。但因桥血管移植术后血栓形成、内膜增生以及动脉粥样硬化和竞争血流之故，CABG术后10年，乳内动脉桥血管通畅率约为85%～95%；大隐静脉桥血管完全闭塞发生率约为50%，且未闭塞的大隐静脉桥血管多为严重的弥漫性病变[1]。CABG术后心绞痛复发患者，由于原位血管及桥血管严重狭窄病变，强化药物治疗效果欠佳，故往往需要再次血运重建治疗改善患者心肌缺血症状。再次血运重建治疗可选择再次CABG或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）开通原位血管或病变桥血管，但再次CABG围术期风险较高且临床获益不显著，此类患者的血运重建治疗多选择PCI，但选择干预原位血管还是病变桥血管仍缺乏国内外相关研究报道。本研究通过分析CABG术后原位血管和桥血管介入治疗主要不良心血管事件（ma⁃jor adverse cardiovascular events，MACE）的发生情况，探讨不同介入治疗策略对患者临床预后的影响，分析导致患者MACE的危险因素，为桥血管病变的介入治疗决策提供有益的参考依据。

1　对象与方法

1.1研究对象入选2005年8月—2014年8月CABG术后心绞痛复发患者在天津市胸科医院行冠状动脉造影检查示桥血管病变，并成功行原位血管或桥血管介入治疗的患者312例，其中男222例，女90例，平均年龄（63.5±8.3）岁。排除标准：CABG术后未复查造影的患者；患有恶性肿瘤，预期寿命＜1年的患者；合并严重肝肾功能不全的患者；在介入治疗中同时解决原位血管及桥血管病变的患者。所有患者术前均顿服氯吡格雷300 mg，术后服用氯吡格雷75 mg/d至少1年，阿司匹林100 mg/d终生服用。术中是否应用远端保护装置、药物洗脱支架（DES）或裸支架（BMS）以及血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂由术者根据病变特点进行选择。

1.2研究方法

1.2.1资料采集通过查阅患者住院病历，统计患者临床基线资料，包括一般情况（如性别、年龄、高血压史、糖尿病史及吸烟史等）、心脏超声指标左室射血分数（LVEF）以及既往CABG术前造影及术中搭桥情况，冠状动脉造影结果和介入治疗经过。

1.2.2评估标准按照桥血管闭塞或狭窄≥75%的标准定义桥血管病变。介入治疗成功的造影标准为置入支架后病变残余狭窄＜20%、TIMI3级血流；单纯球囊扩张术后病变残余狭窄＜50%、TIMI3级血流。除上述影像学结果外，患者住院期间未发生死亡、急性心肌梗死（acute myocardium infarction，AMI）及急诊CABG。

1.2.3随访在2015年2月以专科门诊或电话及信件的方式随访患者院外不良心血管事件：心源性死亡、非致死性AMI及靶血管再次血运重建（target vessel revascularization，TVR）的发生情况。

1.3统计学方法应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x ±s）表示，2组间比较应用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，2组间比较用χ2检验；采用Kaplan-Meier生存曲线Log-rank检验原位血管和桥血管介入治疗后MACE对生存率的影响，多因素Logistic回归分析导致患者MACE发生的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同介入治疗策略组患者临床基线资料入选CABG术后桥血管病变成功行介入治疗患者312例，根据介入治疗策略的不同分为原位血管介入治疗（NV-PCI）215例和桥血管介入治疗（graft-PCI）97例，2组患者除在支架直径，支架长度，原位、桥血管闭塞数目方面差异有统计学意义外，在年龄、性别、高血压史、糖尿病病史及冠心病类型等方面差异均无统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparison of general clinical data between two groups表1　2组患者临床基线资料比较

2.2 2组患者MACE随访结果312例患者平均随访34个月，共随访到NV-PCI组202例，graft-PCI组84例。NV-PCI组患者无MACE生存率（71.19% vs 55.95%，Log- rank χ2=8.030）、无AMI生存率（94.55% vs 90.48%，Log-rank χ2=3.976）及无TVR生存率（81.19% vs 72.62%，Log-rank χ2=4.425）均高于graft-PCI组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；2组患者无死亡生存率（95.54% vs 92.86%，Log-rank χ2= 3.114）差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。

Fig.1 Kaplan-Meier curves presenting the cumulative incidence between two groups图1　2组患者无MACE累积生存曲线

2.3多因素Logistic回归分析MACE发生的危险因素以年龄、性别（男=1，女=0）、BMI、高血压史（是= 1，否=0）、糖尿病史（是=1，否=0）、高脂血症（是=1，否=0）、吸烟史（是=1，否=0）、桥龄、LVEF、支架位置（原位=0，桥=1）、支架类型（DES=0，BMS=1）、支架数及支架直径和长度为自变量，以是否发生MACE（发生=1，未发生=0）为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示长桥龄、有糖尿病史及graft-PCI是影响桥血管介入治疗预后的独立危险因素，见表2。

Tab. 2 Multivariable Logistic regression analysis for influencing factors of MACE表2　影响MACE相关危险因素的多因素Logistic回归分析

3　讨论

随着冠状动脉外科的不断发展，CABG术后患者数量日益增多，此类患者常因桥血管退化、原位血管粥样硬化进展或不完全血运重建治疗而再发心肌缺血症状，在强化药物治疗后仍有8.6%～10.4%的患者需再次血运重建治疗[2]。CABG术后患者血运重建策略包括再次CABG和PCI。虽然AWESOME研究表明，CABG术后出现心肌缺血症状而药物治疗无效的患者，再次CABG或PCI治疗后3年随访总病死率相似[3]，但考虑到前者心脏创伤大、不完全血运重建治疗发生率高且术后患者远期死亡率增加[4]，而PCI治疗介入风险小、成功率高，在血管条件允许的情况下，PCI治疗已作为CABG术后心肌缺血患者的首选治疗策略[5]。

随着术者经验累积和治疗器械的改进，CABG术后桥血管病变PCI治疗患者数量已高达国外多数心导管室介入诊疗数目的17.5%[6]。桥血管病变PCI治疗靶血管可选择原位血管或静脉桥血管（SVG），但SVG与原位血管相比，SVG动脉粥样硬化斑块弥漫、松软且富含脂肪，斑块中包含坏死组织碎片、胆固醇结晶，并常有明显血栓附着，斑块易脱落栓塞远端血管。虽然SVG内径较大，但SVG病变的中膜层薄弱，在支架置入过程中极易因机械操作发生撕裂或支架置入后的慢性炎症反应诱发内膜增生导致支架内再狭窄[7]。尸检证实SVG的粥样斑块具有大的出血性坏死核心，在此类斑块处置入支架后内皮愈合延缓，易发生晚期支架内血栓[8]。同时，考虑到SVG自身的结构和病变特点，手术难度及风险较高，术后症状缓解率低，且指南也不推荐闭塞桥血管的PCI治疗，而只有当原位血管完全闭塞或弥漫病变开通不成功或根据术者经验估计不能开通时才选择对病变桥血管进行PCI治疗[9]。因此，CABG术后桥血管狭窄甚至闭塞的患者多选择原位血管的介入治疗。

本研究MACE随访结果表明，CABG术后NVPCI组临床预后明显优于graft-PCI组。关于CABG术后桥血管病变不同介入治疗策略的对照性研究，国外也有相关报道。Xanthopoulou等[10]前瞻性观察221例CABG术后PCI治疗患者，随访28个月，graft-PCI组MACE、死亡及TVR事件发生率均显著高于NV-PCI组。但Leal等[11]对618例CABG术后PCI治疗患者回顾性分析表明，原位血管及桥血管PCI治疗死亡、AMI、TVR事件发生率差异无统计学意义。

本研究的多因素Logistic回归分析结果显示，长桥龄、有糖尿病及graft-PCI是CABG术后PCI治疗患者MACE发生的独立危险因素。随着患者桥龄的延长，桥血管退化和原位血管粥样硬化进展发病率逐年上升，且在糖尿病患者中临床预后更差。Hahalis等[12]研究表明糖尿病是CABG术后患者心源性死亡的独立危险因素。同时，CABG术后graft-PCI患者不良的临床预后与以往研究结果相符[13]。

本研究存在以下不足之处：（1）患者临床基线资料收集过程中可能存在所需信息缺失，例如未对患者原位血管及桥血管病变狭窄程度详细描述，未统计2组患者中接受完全血运重建及部分血运重建的比例。（2）虽然已证实桥血管PCI术中使用远端保护装置可预防远端血栓栓塞，降低冠脉无复流的发生率，但由于条件所致，本研究在桥血管介入治疗中未使用远端保护装置。以上不足之处还有待后续研究予以完善。

综上所述，原位血管介入治疗长期预后明显优于桥血管的介入治疗，故其可作为CABG术后桥血管病变患者血运重建治疗的首选治疗策略，但对于原位血管病变复杂程度较高的患者，桥血管的介入治疗仍然可作为一种安全有效的治疗方案。

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（2015-06-30收稿2015-09-01修回）

（本文编辑魏杰）

诊断技术

作者单位：1天津医科大学（邮编300070）；2天津市胸科医院心内科

The interventional therapy and prognostic analysis of bridge vascular lesions in patients with coronary artery bypass grafting

ZHANG Hougao1，GAO Jing2，LIU Yin2△，SUN Genyi2
1 Tianjin Medical University,Tianjin 300070, China; 2 Department of Cardiology,Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail:Liuyin2088@163.com

Abstract:Objective To investigate the native vessel percutaneous coronary intervention (NV-PCI) and bridge vascu⁃lar interventional therapy (graft-PCI) strategies on prognosis in patients with coronary artery bypass grafting (CABG), by fol⁃lowing up the occurrence of major adverse cardiovascular events (MACE). Methods A total of 312 patients who relapsed chest pain after the CABG and had a successful interventional treatment were divided into two groups: 215 patients for NVPCI group and 97 patients for graft-PCI group. We observed cardiac death, acute myocardium infarction (AMI) and target vessel revascularization (TVR) after visiting the patients out of hospital for 34 months on average. The risk factors of MACE were analyzed by multivariable Logistic regression after the interventional treatment for the bridge vascular lesions. Re⁃sults The proportions of patients without MACE, AMI and TVR were significantly higher in NV-PCI group than those in graft-PCI group (P＜0.05). There were no significant differences in death rate and survival rate between two groups (P＜0.05). Multivariable Logistic regression analysis showed that age of bridge [OR(95%CI):1.011(1.002-1.020), P=0.017], diabe⁃tes mellitus [OR(95%CI):2.375 (1.414-3.989), P=0.001] and graft-PCI [OR(95%CI):1.873(1.090-3.219)，P=0.023] were in⁃dependent risk factors for prognosis of impacting the bridge vascular interventional treatment. ConclusionThe clinical prognosis is much better in NV-PCI group than that of graft-PCI group. The age of bridge, diabetes mellitus and graft-PCI are independent risk factors for clinical prognosis of impacting the bridge vascular interventional treatment.

Key words:coronary artery bypass, off-pump; angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; graft occlusion, vascu⁃lar; treatment outcome; prognosis

中图分类号：R645.2

文献标志码：A

DOI：10.11958/59155

基金项目：天津市卫生行业重点攻关项目（15KG128）

作者简介：张厚高（1989），男，硕士在读，主要从事心血管疾病方面研究