探讨莱斯特评估套件在全科住院医师全科思维培养中的作用

姜悦　王晓岩　马　力首都医科大学附属北京天坛医院全科医学教研室，北京　100050



探讨莱斯特评估套件在全科住院医师全科思维培养中的作用

姜悦王晓岩马力▲
首都医科大学附属北京天坛医院全科医学教研室，北京100050

［摘要］全科住院医师规范化培训具有和专科医师培训不同的特点，目前存在着师资力量不足、培训内容与社区工作脱节、全科思维培养不足等问题。莱斯特评估套件以形成和监管为目的，对临床技能和诊疗过程进行综合的客观评估，可用于全科住院医师全科思维的培训和评估，有助于弥补目前培训的不足，促使医学生深切理解自己思维的步骤，奠定今后临床情况及诊疗行为的基础，提高全科思维培训水平，保证培训效果。在实际诊疗行为中引入莱斯特评估套件既能规范全科医师诊疗过程，也有助于提高全科诊疗能力。

［关键词］莱斯特评估套件；全科医学；住院医师规范化培训；全科思维

▲通讯作者

全科医学是一个临床二级学科，面向社区与家庭，是整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科等的综合性医学专科［1］，也是具有独特价值观和方法论的知识和技能体系［2］。全科住院医师规范化培训是我国全科医学人才培养体系的核心，目前存在着师资力量不足、培训内容与社区工作脱节、全科思维培养不足等问题，需不断加强全科思维的培训、丰富培训内容和培训方式。莱斯特评估套件（Leichester assessment package，LAP）的引入将在全科思维的培养中具有重要作用。

1　全科住院医师规范化培训的特点

全科医学是一门独特的综合性医学专科，在临床医学中是惟一一门不以诊断治疗患者单一生理病理系统部位为目标［3］，也是现代生物-心理-社会医学模式发展的结晶，这种独特性决定了全科住院医师规范化培训必然存在着与其他所有临床专科本质的区别。

1.1全科医学的基本理念和临床思维特点

目前仍存在着对全科医生的诸多误解，如认为全科医生就是什么都不会、水平低的代名词，但从医学分科角度而言，全科医生也是专业化程度较高的医学专科人才，更是提供社区基本医疗和公共卫生服务的中坚力量［4］。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确指出：全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层医院承担预防保健、常见病和多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。因此，全科住院医师培训的核心内容必然是受训对象实践能力的培训，需要贯彻于3年临床培训的整个过程，使受训对象能执行以后全科医师的岗位职责，为患者及其家庭提供全科医疗服务。在各专科轮转学习所获得的专科医学知识和技能，都是为受训对象能达到这个目的做准备，而单纯掌握专科知识和技能并不是全科住院医师培训的目的［3］。

1.2目前全科医学住院医师规范化培训的不足

全科医学的培训在我国发展较晚，目前培训现状和培训效果依然不理想，主要体现在以下几点：①全科住院医师规范化培训的重点是相互脱节的各专科轮转，轮转时间占全部培训期的80%以上；②培训内容与全科医学专科临床训练没有明显的交叉融合，以掌握各专科的知识和技能作为培训重点，却忽视了全科医学专科本身的培训，而后者才应该是全科住院医生培训的核心任务；③缺乏适宜的全科住院医师培训大纲，现行大纲并没有突出全科医学住院医生培训的特点和重点，没有将各专科培训与全科医学培训进行有效的整合。按照这样的培训大纲训练出来的全科医师掌握的仅仅是各专科零碎、肤浅的知识和技能，没有完整的全科医学临床服务的培训，也不具备牢固的全科医学临床思维和技能，因而无法胜任日后工作中为居民提供高质量的全科医学服务的工作，很难独立地作为全科医师开展社区医学服务［3］。

研究显示［5］，目前社区全科医生对全科医学基本理论与技能中的突发病、常见病的掌握情况较好，培训需求也较高，但预防、保健、康复和健康管理等全科服务掌握率较低，全科医疗服务的意识不强。被调查的临床医学专业医学生在毕业实习中仅有75%的比例运用全科医学知识，可能与我国理论教学与社区卫生实际工作脱节密切相关［6］，教师不熟悉社区医疗工作，在培训过程中过于重视专科知识的培训，而缺乏全科思维和全科工作技能的培训［7］。

1.3全科师资缺乏，全科思维培养不足

目前全科住院医师规范化培训包括大型综合性医院临床科室轮转26个月及社区基地实习7个月。其中综合医院的带教师资多由专科师资兼任，这些师资虽然具备较大的优势，如教学规范、专科理论和实践能力强、教学经验丰富等，但即便是进行全科带教的综合医院师资仍仅仅处于专科理论体系状态，对全科理论体系和社区全科服务模式了解甚少［8］，也不掌握全科思维和全科工作的特点。导致培养出的全科医生只能通过其后的岗位培训才能将专科知识体系逐步转变为全科知识体系。社区全科师资具有全科思维并掌握社区全科医疗服务模式，但数量和质量不足，社区教学仍以基本医疗和公共卫生相关内容为主，严重影响教学质量［9］。

2　LAP评估套件在全科医师培训中的应用历史

LAP评估法最初在英国被开发，用来评估全科医生的咨询能力［10］，随后被改编用于全科医学专业的本科教学。LAP评估套件以形成和监管为目的，对临床技能和诊疗过程进行综合的客观评估，受训时首先针对别人的录像进行讨论，然后提供自己在诊疗真实或模拟的患者的录像，据此来评估受训对象提供临床医学咨询和沟通的能力。2002年在南非的医疗教育工作会议中率先提出并进行了研讨，随后，比勒陀利亚大学家庭医学系开始应用于高年级学生的门诊咨询技能的教学和形成性评价。2003年，为了评估LAP是否适合学生的总结性评估，威特沃特斯兰德大学推出了一个为期四年的毕业生入职的课程，也取得了较好的效果。

鲍红光等［11］在2009、2010级医学生的考核中应用LAP评估套件，结果发现，LAP评估套件可从知识、能力、道德、素质等方面综合地对医学生的应诊能力进行系统、客观、有根有据的评估。目前，香港家庭医学学院的全科医师专业培训和继续教育培训中普遍使用LAP评估套件，依托国家卫计委和香港医院管理局、郑裕彤基金联合举办的“社区医疗新世界”项目，内地多个社区卫生服务中心也组建了LAP学习小组。学员在诊治真实患者时经患者同意后进行录像，然后通过定期的学习小组会对录像内容和诊疗过程进行定性定点评估和讨论，更加规范了全科医师诊疗过程，也有助于提高全科诊疗能力。

3　LAP评估套件的特点及评估内容

LAP评估套件从病史采集、体格检查、患者管理、医患沟通、预防保健、解决问题及病历记录多方面对医学生进行综合评估，培训学员用推理思考的方法来进行鉴别诊断及解决问题。通过回答一系列设定的问题，加强技能锻炼，强化沟通训练，在此过程中不断激励受训者的反复思考，促使医学生深切理解自己思维的步骤，这种思维步骤将奠定今后临床情况及诊疗行为的基础［12］。

LAP评估套件从七个方面进行有系统、有根据、客观全面的评估（表1），主要体现为医生在诊治患者过程中的不同阶段需要考虑三组问题。首先，在初步采集病史后需考虑：（1）此时初步诊断有哪些可能性；（2）树立这种诊断的原因是什么；（3）需进行什么体格检查及其原因。在体格检查之后需考虑：（1）通过检查有什么发现；（2）检查结果对诊断有什么影响。在诊疗结束后需考虑为什么选择这样的诊疗计划。

4　LAP评估套件在全科住院医师全科思维培养中的作用

专科医师的临床技能多以诊断治疗患者单一生理病理系统部位为目标［10，12］，而全科医师主要在基层医院和社区卫生服务中心承担患者及其家庭包括预防保健、健康管理、常见病和多发病诊疗和转诊、康复和慢性病管理等医疗服务，需关注患者包括生物、心理、社会在内的整体，并平衡患者的医疗需求，负责患者包括初始诊断、治疗、转诊、会诊、病情及治疗效果监测及随诊的诊疗全过程。因此全面了解患者个人及其家庭的患病和健康情况、加强与患者的沟通对于全科医师而言非常重要。LAP评估套件很好地满足了培养全科思维的要求，并将每个细节具体化，更有利于受训者掌握培训中的重点内容，也有助于培训和评估的统一化和标准化。

表1　LAP评估套件评估范围

以病史采集为例，LAP将病史采集能力进一步细化，包括自我介绍、患者放松、允许患者充分表达自己的问题、专心聆听、留意患者的用语和用词、简单清晰的提问、恰当的时候保持沉默等14小项。而单纯简单清晰的提问就更加细化为四项：不要使用专业术语、避免引导性问题、用患者能理解的方式提问和确保患者能听到。通过这样的细化设定，使受训者在采集病史时明确知道自己应该注意的内容，并对过程中表现出来的强项和弱项清楚明晰，而应用LAP进行培训效果的评估也更加明确和统一。

而在体格检查环节，由于全科医师并不要求对每个患者进行全身体格检查，因此LAP评估套件强调体格检查的熟练和恰当，并强调向患者解释和考虑患者感受等内容。在患者处理环节中也强调和患者共同设计管理计划、使用清晰易懂的语言、有区别性的用药和转诊、安排必要的随访以及健康指导等内容，充分体现了全科医疗与专科医疗不同的关注点和临床思维、技能。

国内LAP学习小组应用LAP评估套件进行社区全科医师继续教育培训，也证明了受训者通过这种培训，不仅学习和强化了相关医学专业知识，还能掌握包括心理学、社会学、人际关系学等多学科的知识，培养沟通意识，提高沟通技能［12］。对实际诊疗过程进行视频录像后进行综合评判的方式也在国内外得到了广泛的应用，可对全科医生运用医学知识的实际能力和与患者沟通能力进行充分的考察，更是全科医生与其他专科医生不同的体现［9，14，15］。

综上所述，在我国大力发展分级诊疗的医改大形势下，提高全科医师的全科医疗能力至关重要。应用LAP评估套件进行全科住院医师全科思维的培养，有助于弥补目前培训师资的不足，提高全科住院医师的全科思维培训水平，保证培训效果，并使培训过程和培训内容与全科住院医师以后的工作内容一致，有着广阔的应用前景。

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Effect of Leichester assessment package on the general thingking training of general residents

JIANG Yue WANG Xiaoyan MA Li
Department of General Medicine，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

［Abstract］There are different characteristics between general practitioner training and other specialist training. At present，there are the following shortcomings in the training process such as the lack of teachers of general practice，the disconnection between the content of the training and the real work in the community，insufficient training of general thinking and so on. Leichester assessment package（LAP）is a comprehensive assessment of clinical skills，which aims to form and supervise，assesses the clinical skills and the process of diagnosis and treatment objectively. LAP has been used for the training and assessing of the general residents，which can remedy the deficiency of the current training，promote the general residents to understand the steps of their own thinking deeply，to lay the foundation of the future clinical work and the diagnosis and treatment behavior，to improve the level of general thinking training，and to ensure the effectiveness of training. The introduction of the LAP in the actual diagnosis and treatment has regulated the process of the general practitioner，and improved the ability of general residents of clinical diagnosis and treatment.

［Key words］Leichester assessment package；General practice；Standardized training of general residents；General thinking

［中图分类号］R4

［文献标识码］C

［文章编号］1673-9701（2016）10-0132-03

收稿日期：（2016-01-12）