急性心肌梗死病人溶栓失败后补救性PCI、再溶栓与保守治疗三者间有效性与安全性Meta分析

李　军，范春雨，崔小丽，杨惠兰

急性心肌梗死病人溶栓失败后补救性PCI、再溶栓与保守治疗三者间有效性与安全性Meta分析

李军1，范春雨2，崔小丽1，杨惠兰2

1．山西医科大学第一临床医学院在读研究生(太原 030001)；2．山西医科大学第一附属医院

摘要：目的系统评价急性心肌梗死病人(AMI)溶栓失败后补救性PCI(rPCI)、再溶栓(RT)与保守治疗(CT)三者之间有效性与安全性。方法应用计算机系统检索The Cochrane Library(2014年第6期)、Pubmed、CBM-disk、CNKI、OVID，收集AMI溶栓失败所采取的上述措施比较的随机对照试验(RCTs)，检索时限从1958年(如果建库时间在1958年后，则选择建库日期)至2014年6月30日，语种限中文和英文，由两名研究者进行独立评价，采用Cochrane协作网提供的RevMan5．3软件从病死率、再梗死率等方面进行Meta分析。结果共纳入研究文献8篇，1 177例病人，Meta分析显示：rPCI、RT、CT在随访早期及1年的病死率两两比较结果均无统计学意义。①rPCI组早期与随访1年血运重建率均低于CT组[RR=0．56，95%CI(0．38～0．83)；RR=0．52，95%CI(0．38～0．71)]；②rPCI组再梗死率、随访1年血运重建率均低于RT组[RR=0．20，95%CI(0．06～0．67)；RR=0．60，95%CI(0．39～0．93)]；③RT组血管再通率和左心功能改善均优于CT组[RR=2．19，95%CI(1．38～3．47)；RR=0．10，95%CI(0．01～0．19)]。结论溶栓失败后的上述三种治疗方法均不能降低病死率，但rPCI组血运重建率低于CT组，RT组血管再通率和左心功能改善率高于CT组，随着抗栓药物及介入器械的不断改进，rPCI和RT的疗效还需进一步研究。

关键词：急性心肌梗死；补救性PCI；Meta分析；随机对照试验

急性心肌梗死(AMI)通常为血栓形成导致冠脉完全闭塞。治疗关键在于早期开通梗死相关的冠脉。溶栓治疗和经皮直接冠脉介入治疗是再灌注主要措施。在目前国情下，溶栓治疗是AMI再灌注的主要方法之一。但是其再通率仅为60%～80%，即使再通其达到TIMI血流3级也仅为50%～56%[1]，目前对于溶栓治疗失败病人采取何种后续治疗方案未有定论。本研究运用循证医学方法评价AMI溶栓失败后补救性PCI(rPCI)、再溶栓(RT)与保守治疗(CT)三者之间有效性与安全性，为合理选择临床治疗方案提供依据。

1资料与方法

1．1纳入与排除标准

1．1．1研究对象AMI溶栓失败病人。

1．1．2干预措施①试验组为rPCI，对照组为CT；②试验组为RT，对照组为CT；③试验组为rPCI，对照组为RT。

1．1．3研究类型随机对照试验(RCT)，无论是否采用分配隐匿或盲法。

1．1．4结局指标主要指标：病死率；次要指标：再梗死率、严重心衰发生率、缺血性脑卒中发生率、血运重建率、左心室功能改善、出血发生率。

1．1．5排除标准失访率超过20%的研究。

1．2检索策略应用计算机系统检索The Cochrane Library(2014年第6期)、Pubmed、CBM-disk、CNKI、OVID，收集AMI溶栓失败所采取的上述三种措施的RCTs，检索时限均从1958年(如果建库时间在1958年后，则选择建库日期)至2014年6月30日，语种限中文和英文。检索词包括：英文 “AMI”“fibrinolysis”“failed”“rescue PCI”“rescue PTCA”“streptokinase”“t-PA”“conventional treatment”；中文 “急性心肌梗死”“溶栓治疗”“尿激酶”“阿替普酶”“失败”“补救性PCI”等。

1．3文献的方法学质量评价由两名评价员按照下述标准对纳入的研究文章各自独立地进行质量评价和资料提取，然后交叉核对，如遇分歧通过讨论解决，如讨论后未能解决则询问第三位评价者。

1．4统计学处理采用Cochrane协作网提供的RevMan5．3软件进行Meta分析。采用相对危险度(RR)作为分析统计量并计算95%CI。首先应用χ2检验进行异质性检验(以P<0．1且I2>50%为检验水准)，若具有同质性，采用固定效应模型分析；若具有异质性，需对异质来源进行分析，若无明显临床异质性，可谨慎采用随机效应模型进行Meta分析；必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。以α=0．05为检验水准。

2结果

2．1文献检索结果

2．1．1文献资料初共检索到文献381篇，排除不符合及重复文献355篇，进一步阅读全文再排除17篇，而后严格按照纳入和排除标准，纳入了10篇[2-11]，其中Babu等[10]与Sutton等[8]所报道为同一个试验，而Kunadian等[10]提供了这组病人随访1年和3年的数据，Carver等[11]与Gershlick等[9]所报道为同一个试验，而Carver等[11]提供了这组病人随访1年的数据，故上述4篇文献合为2篇，最终纳入8篇文献[2-9]，共1 177例病人。

2．2文献概述及方法学质量评价(见表1)纳入研究的方法学质量评价按照随机对照实验质量评价标准进行ABC分级。

表1　文献概述及方法学质量评价

2．3研究结果

2．3．1补救性PCI与保守治疗比较

2．3．1．1病死率6篇[2-4，7-9]研究文献将病死率作为研究指标，随访时间跨越较大，先对随访时间为在医院至6个月期间的研究进行分析，Meta分析结果显示，两组差异无统计学意义[RR=0．69，95%CI(0．45，1．07)]。Belenkie 1992组和Ellis 2000组样本量少，做敏感性分析，剔除该两组后再做Meta分析，RR值为0．71(95%CI0．45～1．12)，敏感性分析显示对结果影响不大，说明Meta分析结果稳定性好。随访时间为1年的研究有4篇[4，7-9]报道了病死率，Meta分析结果显示，两组差异无统计学意义[RR=0．88，95%CI(0．58，1．33)]。

图1补救性PCI与保守治疗组病死率比较

2．3．1．2缺血性脑卒中发生率、血运重建率、出血发生率rPCI组缺血性脑卒中发生率(4个RCTs[2，7-9])、出血发生率(1个RCT[9])均高于CT组[RR=4．09，95%CI( 1．04～16．16)；RR=2．79，95%CI(1．55～5．02)]，rPCI组早期(5个RCTs[3-4，7-9])与随访1年(3个RCTs[7-9])血运重建率均低于CT组[RR=0．56，95%CI(0．38～0．83)；RR=0．52，95%CI(0．38～0．71)]。

图2补救性PCI组与保守治疗组病死率敏感分析比较

2．3．1．3再梗死率、严重心衰发生率、左心功能改善在早期(3个RCTs)及随访1年(3个RCTs[7-9])再梗死率、严重心衰发生率(2个RCTs[3，9])方面均无明显统计学意义[RR=0．53，95%CI( 0．28～1．00)；RR=0．60，95%CI( 0．36～1．01)；RR=0．52，95%CI( 0．22～1．20)]。2个研究[3，7]报告了左心功能改善，各研究间有统计学异质性(P=0．008，I2=86%)，故对其采用随机效应模型，Meta分析结果显示：两组差异无统计学意义[RR=0．06，95%CI( -0．05～0．17)]。

2．3．2补救性PCI与再溶栓比较

2．3．2．1病死率1篇[9]研究文献将病死率作为研究指标，Meta分析结果显示，随访6个月及1年，两组差异均无统计学意义[RR=0．49，95%CI( 0．23～1．06)；RR=0．54，95%CI( 0．27～1．09)]。

2．3．2．2再梗死率、血运重建率、出血发生率rPCI组再梗死发生率(1个RCT[9])、随访1年血运重建率(1个RCT[9])均低于RT组，而出血发生率(1个RCT[9])高于RT组[RR=0．20，95%CI(0．06～0．67)；RR=0．60，95%CI(0．39～0．93)；RR=2．15，95%CI(1．27～3．63)]。

2．3．2．3严重心衰发生率、缺血性脑卒中发生率在严重心衰发生率(1个RCT[9])与缺血性脑卒中发生率(1个RCT[9])方面差异均无统计学意义[RR=0．69，95%CI( 0．27～1．76)；RR=2．96，95%CI( 0．31～28．10)]。

2．3．3再溶栓与保守治疗比较

2．3．3．1病死率1个RCT[9]报道随访1年病死率结果显示：两组差异无统计学意义[RR=0．95，95%CI( 0．54～1．67)]。

2．3．3．2血管再通率、左室功能改善RT组血管再通率(1个RCT[6])、左心功能改善(1个RCT[5])均优于CT组[RR=2．19，95%CI(1．38～3．47)；RR=0．10，95%CI(0．01～0．19)]。

2．3．3．3严重心衰发生率、缺血性脑卒中发生率、血运重建率、再梗死率、出血发生率在严重心衰发生率(1个RCT[9])、缺血性脑卒中发生率(2个RCTs[5，9])、早期(1个RCT[9])及随访1年(1个RCT[9])血运重建率均无统计学意义[RR=0．90，95%CI( 0．40～2．06)；RR=0．99，95%CI( 0．06～15．72)；RR=1．13，95%CI( 0．73～1．76)；RR=1．02，95%CI( 0．70～1．47)]。由于Gershlick2005与Sarullo2000异质性太大，未对早期病死率(3个RCTs[5，6，9])、再梗死率(2个RCTs[5，9])、出血发生率(2个RCTs[5，9])进行Meta分析。

3讨论

本研究存在一定的局限性，①纳入研究存在一定偏倚：本研究共纳入8个RCTs[2-9]，其中偏倚分级B级4篇[3，6-9]，C级3篇[2，4-5]，说明本研究所纳入的文献存在中至高度偏倚可能性，还有合并用药、梗死部位及心肌坏死面积、并发症、结局终点的定义、随访时间长短等存在差异，都可能会是异质性来源，对结果产生影响；②异质性分析提示 Gershlick2005与Sarullo2000间存在较大异质性，分析原因可能为Gershlick2005组年龄偏高，前壁心梗所占的比例偏低，从症状出现到再溶栓的时间Sarullo2000组未给出无法比较，Gershlick2005组首次溶栓使用了四种溶栓剂，但Sarullo2000组初次溶栓与再次溶栓均为阿替普酶且为口服片，各组使用剂量及剂型的差异均可能为两组异质性的主要来源。

AMI溶栓失败后rPCI、RT、CT三组有效性及安全性比较，在病死率方面差异均无统计学意义，可能的原因：①从症状出现到rPCI或CT的时间偏长，综合所纳入的研究该时间多位于5 h左右，该时间进一步缩短对疗效的影响有待再研究；②由于抗栓药物和介入器械(如抽吸导管)的限制，早前补救性PCI之后无复流的发生率比较高；③各组间病人的病情不同，也就是说每位病人心梗之后的严重程度不同，这可能有与病人年龄、身体条件、生活习惯、梗死部位及心肌坏死面积、并发症等不同，更多证据表明rPCI对于早期有休克、心力衰竭或恶性心律失常病人获益更为显著；④术中术后各组所采取的用药方案不同；⑤介入操作人员技术的掌握及熟练程度不一。rPCI与CT比较，与CT比较，rPCI组出血发生率较高，可能与其围术期抗栓药物应用有关，但其血运重建率显著下降，对病人生活质量及长期预后可能有益，心功能无明显改善可能与早期补救性PCI时无复流发生率较高有关，随着抗栓药物及介入器械的不断改进，rPCI的疗效可能进一步改善；rPCI与RT比较，rPCI组在再梗死率和血运重建率方面优于RT，但出血发生率高于RT，这可能与rPCI手术时机的把握及抗栓药物的使用有关，严重心衰发生率和缺血性脑卒中发生率两组均无明显差异；RT与CT比较，尽管病死率、严重心衰发生率、缺血性脑卒中发生率、血运重建率、再梗死率、出血发生率均无明显统计学意义，但是RT组在血管再通率、左室功能改善方面优于CT组，但是Gershlick2005与Sarullo2000间存在明显的异质性，未对其进行Meta分析。

本Meta分析评价了AMI溶栓失败后rPCI、RT与CT三者之间有效性与安全性，结果显示三组病死率无明显差异，但rPCI组血运重建率低于CT组，RT组血管再通率和左心功能改善率高于CT组，早前rPCI受限于介入器械和抗栓药物，术中无复流发生率较高，这可能是rPCI组未有显著疗效的原因，随着抗栓药物及介入器械(如抽吸导管等)的不断改进，rPCI和RT的优势是否会更加显现还需更多大样本、多中心的随机对照试验给予进一步证实。

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(本文编辑王雅洁)

通讯作者：范春雨，E-mail：fcy1964@126．com

中图分类号：R542R256

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．008

文章编号：1672-1349(2016)03-0253-04

(收稿日期：2015-01-06)