心率变异性与心力衰竭病人房性心律失常发生的关系探讨

吴坤生

心率变异性与心力衰竭病人房性心律失常发生的关系探讨

吴坤生

广东省佛山市顺德区中医院(广东佛山 528300)，E-mail：wukunsheng198@163．com

摘要：目的 探讨心率变异性与心力衰竭病人房性心律失常发生的关系。方法选取2013年5月—2014年5月本院收治的60例心力衰竭病人作为观察组(其中心律失常组30例、心律正常组30例)；同期选取60例处于心代偿期的心血管病病人作为对照组；给予两组病人实施动态心电图实时监控，对比病人HRV指标。结果 观察组频发早搏、非持续性心动过速等检出率明显高于对照组 (P<0．05)。观察组均明显低于对照组(P<0．05)。心律失常组RR间期评价值、平均RR间期、每天RR间期标准差值(SDNN)、每5 min内RR间期平均值的标准差(SDANNIDX)及其均值(SDNNIDX)、RR 连续差异均方根(rMSSD)、相邻窦性RR 间期差值高于50 ms 的比率(PNN50)。SDNN、SDANNIDX、SDNNIDX低于心律正常组；rMSSD、PNN50偏高，但与心律正常组对比无统计学意义 (P>0．05)。心功能Ⅱ级、心功能Ⅲ级、心功能Ⅳ级病人SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、低频(LF)、高频(HF)、LF /HF等指标与对照组对比有统计学意义(P<0．05)。 结论 心率变异性可作为与心力衰竭病人房性心律失常发生相关的重要指标，病人心率变异性降低时，会增加其房性心律失常发生率，心功能下降时，会降低HRV指标，容易出现非持续性心动过速以及频发早搏。

关键词：心力衰竭；房性心律失常；心率变异性

慢性心力衰竭( CHF) 病人交感神经张力逐渐升高[1]，不断增加血浆中儿茶酚胺水平，加剧心功能恶化程度，降低病人生存率。因此，必须合理评估心力衰竭病人自主神经功能损害程度，才能为其预后评估提供充分的依据。心率变异性(HRV)是指相应时间内连续R-R间期变化的变异数[2]，此检测指标具有明显的无创性，对自主神经系统功能进行综合评估，成为心脏病病人恶性心律失常的独立预测指标。对比心功能衰竭病人心律失常及HRV的时域和频域[3]，可综合评估病人自主神经受损程度，反映心脏节律随机体状况，掌握昼夜时间而改变规律，为临床判断预后提供重要的依据。研究证实[4]，心力衰竭病人HRV均低于正常人，HRV检测方法可定量反映心脏自主神经活动及其调节功能，对心源性猝死作出全面预测。为了分析心率变异性与心力衰竭病人房性心律失常发生的关系，本研究给予心力衰竭病人、心血管病病人实施动态心电图实时监控，现将HRV、AA 等指标报道如下。

1资料与方法

1．1临床资料选取2013年5月—2014年5月本院收治的60例心力衰竭病人作为观察组(其中心律失常组30例、心律正常组30例)，男32例，女28例，年龄44岁～81岁(58．89岁±2．49岁)。合并基础疾病：冠心病19例，高血压病15例，扩张型心肌病14例，其他心脏病12例。纽约心脏病协会(NYHA)心功能标准：Ⅱ级20例，Ⅲ级24 例，Ⅳ级16例。同期选取60例处于心代偿期的心血管病病人作为对照组，男37例，女23例，年龄43岁～80岁(57．21岁±2．21岁)。合并基础疾病：冠心病18例，高血压病16例，扩张型心肌病13例，其他心脏病13例。两组病人性别、年龄、合并基础疾病等一般资料对比具有可比性(P>0．05)。

1．2临床特征心力衰竭病人均出现不同程度的劳力性呼吸困难及活动受限，不同程度活动时伴随咳嗽咳痰、腹痛腹胀、心慌胸闷、剧烈胸痛、血压下降等临床症状，严重者无法保持平卧。

1．3方法均采取动态心电图进行全天候检测，心电图有效采集时间均超过23 h，进行记录活动及症状，有机结合自动分析与人工判读。采用时域分析指标[5]，包括：平均RR 间期、每天RR 间期标准差值(SDNN)、每5 min 内RR 间期平均值的标准差(SDANNIDX)及其均值(SDNNIDX)、RR 连续差异均方根(rMSSD)、相邻窦性RR 间期差值高于50 ms 的比率(PNN50)。频域指标包括[6]：低频功率(LF)、高频功率(HF)、低频功率与高频功率的比值(LF/HF)。

1．4统计学处理采用SPSS18．0统计学软件分析，计数资料采用χ2检验、计量资料采用χ2、t检验。P<0．05为有统计学意义。

2结果

2．1两组房性心律失常检出率观察组频发早搏、非持续性心动过速等检出率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。详见表1。

表1　两组房性心律失常检出率　例(%)

2．2对比不同程度心力衰竭病人HRV指标心功能Ⅱ级、心功能Ⅲ级、心功能Ⅳ级病人SDNN、SDANNIDX、rMSSD、PNN50、LF、HF、LF /HF等指标与对照组对比，差异有统计学意义(P<0．05)。HRV 的各项指标随心功能下降而降低。详见表2。

表2　不同程度心力衰竭病人HRV指标比较(±s)

2．3心力衰竭与心率变异性的关系观察组RR 间期评价值、SDNN、SDANNIDX、SDNNIDX、rMSSD、PNN50均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。详见表3。

表3　心力衰竭与心率变异性的关系分析(±s)

2．4心衰病人房性心律失常与心率变异性的关系心律失常组RR 间期评价值、SDNN、SDANNIDX、SDNNIDX低于心律正常组；rMSSD、PNN50偏高，但与心律正常组对比，差异无统计学意义(P>0．05)。详见表4。

表4　房性心律失常与心率变异性的关系分析(±s)

3讨论

心血管疾病均会导致心脏交感神经及迷走神经双重调节失衡，导致心脏自主神经功能调节紊乱。心率变异性作为心脏节律随机体状况的反映指标，通过HRV指标可掌握心脏昼夜时间改变的规律，因此，HRV在评价心血管疾病自主神经功能方面发挥重要的作用[7]。目前，大多学者从不同角度进行研究HRV方法学[8]，提示心脏自主神经活动参与了多种心血管疾病。HRV作为可定量反映自主神经活性的检测方法[9]，其具有调节功能的作用，可正确评价心血管疾病中自主神经功能的变化。HRV分析的优势在于具备明显的无创性、简单性，且可定量，可重复检查[10]。

研究中采取的心率变异性时域分析法为即正常R-R间距的标准差等指标[10]。SDNN、SDANN等时域分析指标充分反映交感神经张力的变化，其降低表明交感神经张力增高；RMSSD及PNN50作为心率变异性指标，可反映副交感神经系统功能，其降低表明迷走神经功能张力降低。实质上，心率变异性是反映神经体液因素对窦房结的调节作用[11]，交感神经和迷走神经已双重控制窦房，迷走神经兴奋将减慢心率，交感神经兴奋反而增快心率。窦房结内迷走神经多于交感神经，迷走神经功能健全时，心率变异性较大；反而在迷走神经功能受损的情况下，将会减小心率变异性；因此，心率变异性取决于迷走神经[12]。

以上研究表明，观察组RR 间期评价值、SDNN、SDANNIDX、SDNNIDX、rMSSD、PNN50均明显低于对照组(P<0．05)。说明心力衰竭病人心脏迷走神经功能受损严重，不断增高交感神经张力，降低迷走神经活性，减弱了对抗交感神经活动而降低HRV[13]。相关研究表明[14]，心力衰竭病变越重，其HRV下降越明显，提示心力衰竭病人HRV降低与心律失常紧密相关。因此，进行分析HRV，可进行预测心律失常严重程度，判断自主神经受损情况，对识别高危人群、临床诊治、病情预后具有重要的应用价值[15-16]。

根据本次研究结果，心力衰竭病人发生房性心律失常时，此时病人很可能存在心率变异，在本次研究中心律失常组和无心律失常组，经过RR 间期、SDNN、SDANNIDX、SDNNIDX、rMSSD 等指标研究发现主要是性别以及心功能状况对HRV 的影响较为明显。主要得出了以下结论：①心衰病人RR 间期标准差越低，心功能级别则越低，但是与心律失常无明显关联性，临床中可以将RR间期标准差作为病人心力衰竭诊断的重要指标；②心力衰竭病人容易出现房性心动过速以及频发早搏，因此可以判断病人心力衰竭可能导致房性心律失常。

心力衰竭是各种病因心脏病的严重阶段，其病死率高达60%[17]，其中大部分与心律失常相关。心律失常作为一项独立因素，将会不断诱发和加重心力衰竭程度，其中房性心律失常比例最高，比如心动过速、频发早搏、心房颤动等。心律失常作为诱发心力衰竭的主要因素[18]，不断降低心输出量、血压等，对血流动力学、心肌电生理代谢产生了严重的干扰，导致脑供血不足，甚至会引起心源性休克，对病人生命安全造成了严重的威胁。

相关研究表明[19]，老年人出现心律失常的风险最高，可能与病人合并冠心病、高血压、肺心病等因素相关。经过长期临床验证，心律失常的增多，将会提高病人的猝死几率。以上研究表明，观察组频发早搏、非持续性心动过速等检出率分别为31．67%、20．00%明显高于对照组的13．33%、8．33% (P<0．05)。心律失常的发生率随着心功能下降而增高，死亡的风险性随之增大。因此，心力衰竭病人预后和心功能损害程度越严重，心律失常发生越高，临床中可将此作为病情评价指标，对病人预后评估具有重要的作用。

迷走神经功能损害为心力衰竭早期表现，随着心力衰竭程度加剧的影响，过高的儿茶酚胺刺激将会降低心肌β受体密度，严重损害交感神经功能。HRV分析是预测心脏病病人死亡和心律失常程度的关键指标[20]，其频域指标中，LF反映交感神经及迷走神经的双重活性；HF反映迷走神经活性；LF/HF比值反映交感神经与迷走神经的平衡性，可正确反映病情危重程度。以上研究表明，心功能Ⅱ级、心功能Ⅲ级、心功能Ⅳ级病人SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、LF、HF、LF /HF等指标均明显低于对照组(P<0．05)。此研究结果与关秀兰等[21]文献相符，他们采取24 h动态心电图监测不同程度的慢性心力衰竭病人、健康者，结果发现，心功能Ⅱ级～Ⅳ级病人HRV时域和频域指标与对照组对比，差异有统计学意义(P<0．01)；且随着心功能下降，HRV的各项指标趋于降低，心功能Ⅲ级、Ⅳ级病人与心功能Ⅱ级病人对比有统计学意义 (P<0．05)。提示心力衰竭病人交感神经活性强，迷走神经活动减弱，自主神经功能出现不同程度的损害。HRV 的各项指标随心功能下降而降低，其HRV 异常程度与心功能损害程度一致[22]。病人预后情况越差，将会加重心力衰竭程度，引起恶性心律失常。HRV变化可预测合并心律失常心力衰竭病人的死亡情况，因此，通过HRV 各指标的定量分析，可对心力衰竭的严重程度作出综合预测，为早期诊治方案提供充分的依据。

HRV各项指标可反映心力衰竭病人自主神经功能状态，综合评价病人心律失常恶化程度、病情严重程度、诊治干预、预后判断等，从最大程度上指导临床，降低病人死亡率。

参考文献：

[1]王红，张春霞，阎丽，等．老年慢性心力衰竭患者N末端钠尿肽前体和心率变异性与心功能的相关性[J]．中华老年心脑血管病杂志，2013，15(11)：1146-1148．

[2]彭云玲，齐新，魏丽萍，等．冠心病心力衰竭患者心率变异性分析[J]．天津医科大学学报，2014，20(5)：363-365．

[3]李海涛，吴明，马建林，等．激活β3肾上腺素能受体对心衰家兔房性心律失常及心率变异性、心率震荡的影响[J]．海南医学，2014，2(16)：2344-2346．

[4]孙召金，章美华，黄海涛，等．心率变异性对评价冠心病合并心力衰竭患者的价值[J]．中国临床保健杂志，2014，11(4)：357-359．

[5]王正，沈娟，宋庆桥．慢性心力衰竭合并心律失常发病机制研究进展[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2012，2(9)：216-219．

[6]高柳．慢性心力衰竭造成心律失常的机制[J]．中外医疗，2014，34(1)：190-190．

[7]邓霞．充血性心力衰竭患者房性心律失常的动态心电图特点及意义[J]．中国医药指南，2013，12(10)：223-224．

[8]席延琴．中青年扩张型心肌病伴心力衰竭患者心功能的临床研究[J]．江苏实用心电学杂志，2014，13(3)：170-173．

[9]郭晓玲，李广平，许纲，等．心肌梗死后心率变异性、心功能、早期复极、碎裂QRS波与房性心律失常的关系[J]．天津医科大学学报，2012，18(1)：70-73．

[10]于阿信，平智广，李世锋，等．心率变异性与楼梯运动后心率恢复关系研究[J]．中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25(6)：575-576．

[11]武振林，马登峰，王晨，等．冠心病慢性心力衰竭患者房性心律失常的临床分析[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2012，7(18)：869-870．

[12]黄峻，鞠文东，陈明，等．动态心电图在小儿心律失常及心率变异性诊断中的价值[J]．江苏实用心电学杂志，2012，6(17)：427-428．

[13]韩延辉．老年慢性心力衰竭并发心律失常90例临床分析[J]．中国老年学杂志，2011，24(17)：4911-4912．

[14]杨新，杨燕，许国军．房性心律失常患者心率变异性研究[J]．临床心电学杂志，2014，2(6)：110-113．

[15]杨美玲．心率变异性与心力衰竭患者房性心律失常发生的关系研究[J]．现代诊断与治疗，2014，25(12)：2818-2819．

[16]张辉，冯婧，梁婷，等．心率和心率变异性与心力衰竭及预后的相关性[J]．中国动脉硬化杂志，2014，3(17)：274-278．

[17]郭彩青．冠心病慢性心力衰竭患者房性心律失常的临床治疗分析[J]．心血管病防治知识(学术版)，2014，5(7)：61-63．

[18]林昕，珊丹．2型糖尿病患者心律失常检测及心率变异性分析[J]．中国社区医师(医学专业)，2012，14(5)：222-223．

[19]李洁芳，万继荣，方志松，等．113例急性心肌梗死心率变异性与恶性心律失常相关性的研究[J]．心肺血管病杂志，2012，31(3)：281-283．

[20]刘晓惠，张励兵，袁越，等．儿童344例心率变异性分析[J]．中国基层医药，2011，18(23)：3257-3258．

[21]关秀兰，李小梅．不同程度慢性心力衰竭患者心律失常及其心率变异性的临床研究[J]．实用心脑肺血管病杂志，2012，20(4)：577-578．

[22]陈肖艺，徐国帆，蔡诗云，等．常用无创心电指标预测恶性房性心律失常的临床研究[J]．中国医药指南，2013，11(12)：81-82．

(本文编辑王雅洁)

基金项目：佛山市医学类科技计划项目(No．2014AB002203)：瑞舒伐他汀联合心血通胶囊预防冠状动脉支架术后再狭窄的临床研究

中图分类号：R541R256

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．022

文章编号：1672-1349(2016)03-0293-04

(收稿日期：2015-01-19)