肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折疗效对比研究

王光超 纪方 章浩 贺倩芸 刘康 丁晨

·论著·

肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折疗效对比研究

王光超 纪方 章浩 贺倩芸 刘康 丁晨

目的 比较肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的疗效差异，为其临床应用价值提供依据。方法 回顾性分析2008年9月至2013年9月第二军医大学附属长海医院收治的肱骨髁间骨折患者87例，根据手术方法的不同将其分为观察组(n=45)和对照组(n=42)。观察组患者应用肱三头肌两侧入路进行手术治疗，对照组则使用尺骨鹰嘴截骨入路进行手术治疗。术后比较两组间患者手术时间、术中出血量的情况，并根据Broberg-Morrey肘关节功能评分，分别于术后1、3、6、12个月评估患者肘关节功能。结果 随访时间为12个月，失访患者5例，有效随访患者82例，其中观察组44例，对照组38例。(1)两组患者在术后1和3个月患肢肘关节功能评分比较，差异有统计学意义；而在术后6和12个月，两组患者的肘关节功能评分比较差异无统计学意义。(2)观察组患者平均手术时间及平均出血量高于对照组。(3)观察组患者不良反应发生率为9.09%，与对照组的7.89%相比，差异无统计学意义。结论 对于肱骨髁间骨折，应首先考虑选择肱三头肌两侧入路，而对于粉碎程度高的C3型骨折，临床技术熟练的情况下仍优先选择经肱三头肌两侧入路。

肱骨髁间骨折；入路；肱三头肌两侧；尺骨鹰嘴截骨

肱骨髁间骨折属于比较常见的复杂骨折之一，为关节内骨折，波及滑车，常由较大的外力所致，多呈粉碎性，常伴有旋转移位，治疗非常困难，对肘关节功能影响大，致残率高[1]。由于手法复位效果较差，临床上多采用切开复位内固定术治疗。肘关节存在骨性阻挡、局部解剖结构复杂，骨折暴露困难较多。因此，正确选取手术入路已成为肱骨髁间骨折治疗的关键[2]。目前临床常用的手术入路有尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌两侧入路和肱三头肌舌形瓣入路。肱三头肌舌形瓣入路因需切断肱三头肌，术后伸肘力量差，且术后需石膏托外固定3周，伤肢不能早期功能锻炼，肱三头肌与肱骨下端及周围组织广泛黏连，关节僵直率高[3]，目前已极少使用此入路。回顾性分析第二军医大学附属长海医院从2008年9月至2013年9月采用肱三头肌两侧入路和尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折患者，搜集其完整临床资料，分析这两种手术入路临床疗效的差异性。

资 料 与 方 法

一、一般资料

选择2008年9月至2013年9月本院骨科接受手术治疗的肱骨髁间骨折患者87例，其中男54例，女33例；年龄21～57岁，平均35.7岁；根据AO/ASIF分型：C1型26例，C2型39例，C3型22例。所有患者术前均有明确的外伤史，并经X线或CT检查确诊。伴有血液系统疾患、急性炎症、严重肝肾功能不全等手术禁忌证者不在纳入范围中。骨折原因包括交通事故伤37例，坠落伤27例，打击伤及砸伤14例，其他原因9例。所有患者均表现为患肢剧痛，局部肿胀，压痛明显，肢体异常活动，骨擦音及骨擦感。根据不同的手术方法将患者分为观察组(n=45)和对照组(n=42)。两组患者在性别、年龄、体质量、骨折分型等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、手术方法

完善术前检查，常规术前准备，麻醉方法选择全麻或臂丛麻醉。所有手术均由临床技能熟练的主任医师完成。

观察组患者选择肱三头肌两侧入路。患者取仰卧位，患肢置于胸前。采用肘后正中切口，止于鹰嘴远端约3cm处，逐层切开皮肤、皮下组织，显露肱三头肌。分别沿肱三头肌内、外侧钝性分开肌群，于内侧游离保护尺神经，必要时于外侧游离保护桡神经，向后牵开肱三头肌，显露骨折端。先将髁间骨折复位，克氏针或拉力螺钉固定，使其变为简单的髁上骨折。再将髁上骨折复位，骨钳暂时固定。然后内侧用解剖型钢板固定，外侧用解剖型钢板或重建板固定。检查关节被动活动满意，骨折固定可靠，彻底冲洗、止血后逐层缝合伤口，切口放置引流(图1)。

图1 肱三头肌两侧入路术前(图A)、术后(图B)影像

对照组患者选择尺骨鹰嘴截骨入路。肘后正中切口，依层次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜后，游离尺神经，牵开保护。充分暴露肱三头肌的腱性部分，用2枚较细克氏针根据鹰嘴张力带需要打出2个骨道后退出克氏针，距鹰嘴近端2.5～3.0cm处用薄锯V型截骨，向近侧背翻起鹰嘴，暴露肱骨远端关节面，清除关节腔内血肿及嵌顿的软组织，克氏针临时固定复位髁间关节面将髁间骨折变为髁上骨折后复位髁上骨折，放置内外侧锁定接骨板，适量螺钉固定后，C臂机透视后按骨折固定要求拧好螺钉后，活动关节，评估内固定的稳定性和关节面是否光滑。再以克氏针按原先的骨道加“8”字钢丝张力带固定截断的尺骨鹰嘴，将尺神经常规前置，术中如发现有尺神经损伤者按尺神经损伤原则处理，依次缝合伤口，切口放置引流(图2)。

图2 尺骨鹰嘴截骨入路术前(图A)、术后(图B)影像

三、疗效评价

比较两组患者手术时间、术中出血量的情况，并根据Broberg-Morrey肘关节功能评分，分别于术后1、3、6、12个月评估患者肘关节功能情况。Broberg-Morrey肘关节功能评分满分100分，其中肘关节活动度占40%，局部疼痛占35%，肌肉力量占20%，肘关节稳定性占5%。评价标准：优≥95分；良80～94分；可60～79分；差<60分。在术后12个月时评估患者的术后不良并发症并进行组间比较。

四、统计学分析

结 果

随访时间为12个月，失访患者5例，有效随访82例，其中观察组44例，对照组38例。

一、两组患者治疗效果的比较

根据Broberg-Morrey肘关节功能评分标准[4]，两组患者在术后1和3个月的患肢肘关节功能比较，差异有统计学意义。而在术后6和12个月两组患者的肘关节功能评分,差异无统计学意义(表1)。

二、两组患者手术时间及术中出血量的比较

观察组患者平均手术时间为(132±25)min，大于对照组的(91±18)min；观察组平均出血量为(180±42)ml，大于对照组的(95±28)ml(表2)。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

三、两组患者不良反应情况比较

观察组患者中有3例出现严重肘关节僵硬，1例骨化性肌炎，不良反应发生率为9.09%。对照组患者中有2例出现严重肘关节僵硬，1例尺骨截骨处骨不连，不良反应发生率为7.89%。比较两组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者Broberg-Morrey肘关节功能评分比较(分，

表2 两组患者手术时间及术中出血量的比较

讨 论

肱骨髁间骨折为关节内复杂性骨折，骨折常呈粉碎性，累及关节面，保守治疗效果较差，致残率高，严重影响患者生活质量。日常生活及工作的需求使人们对肘关节力量及活动度要求高，所以肱骨髁间骨折需要手术切开复位内固定，解剖复位骨折断端，坚强内固定，恢复关节面平整，以最大限度恢复肘关节功能，降低致残率[5-6]。

对于关节内骨折，术野暴露是否充分是手术成功的关键之一，可直接改善手术效果，并减少手术相关并发症。肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路是临床工作中常用的手术入路，各有优缺点。

肱三头肌两侧入路不破坏肱三头肌的连续性，完整保留伸肘装置，通过肘关节的屈曲也可较好地暴露肱骨远端。手术操作中创伤小，术后能尽早进行功能锻炼。该入路也有一定局限性，如对髁间显露欠充分，术者需具有熟练的临床技能。对于髁间粉碎程度高的C3型骨折，术中复位难度极大，手术时间较长，出血量较多[7]。与此同时应注意手术时机的选择。肱三头肌是肱骨下端背侧的主要遮挡物，肌肉所能牵开的范围直接受到其厚度影响，因此在肌肉组织严重肿胀之前实施手术较为合适[1,8]。尺骨鹰嘴截骨入路可充分显露肱骨远端髁部，能清晰显露肱骨滑车、肱骨内外侧髁和肱骨小头，方便手术操作，利于术中骨折整复及固定，从而缩短手术时间，减少手术出血量。但该入路术中要人为造成尺骨鹰嘴骨折，损害了肘关节的活动范围和局部肌力，术后另需内固定尺骨鹰嘴，增加手术操作时间及复杂性[9]。一旦术后存在骨不连、创伤性关节炎等并发症，患者难以接受，易发生医疗纠纷。因此，该入路对手术技巧要求较高，需严格掌握适应证。

术后康复锻炼对于肱骨髁间骨折患者肘关节的功能恢复十分重要。尺骨鹰嘴截骨入路因在术中影响到伸肘机制，不宜过早进行锻炼。而肱三头肌两侧入路则允许患者术后早期进行功能康复，一定程度上尽早恢复患肢肘关节的活动度[10-11]。早期由于尺骨鹰嘴截骨入路的限制，肘关节功能与肱三头肌两侧入路的患肢功能有明显差异。后期随着骨质的愈合及患者的功能锻炼逐步加强，两组患者的肘关节功能差异明显缩小。

综上所述，对于肱骨髁间骨折，应首先考虑选择经肱三头肌两侧入路，尤其适合肌肉较为薄弱的女性患者。而对于粉碎程度高的C3型骨折，对于手术操作不十分熟练的骨科医师仍可选择尺骨鹰嘴截骨入路，若能充分掌握临床技术，则仍以肱三头肌两侧入路为优先考虑。

[1] 禹宝庆，周成欢，胡健，等.成人肱骨远端复杂骨折内固定治疗进展[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志， 2014，2(1): 1-4.

[2]KumarS,SinghS,KumarD,etal.Intercondylarhumerusfracture-parallelplatinganditsresults[J].JClinDiagnRes,2015, 9(1): 1-4.

[3] 吴关，鲁谊. 肘关节僵硬的治疗进展[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志， 2014,2(2): 123-127.

[4]Aegeansoftware.NoteExpress[DB/CD]. 2.0ed. 2005.

[5] 芦浩，姜保国，付中国，等. 肱骨近端骨折合并肱骨髁间骨折一例报告[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志， 2013,1(1): 54-56.

[6]GreenA.Surgicaltreatmentofbicolumndistalhumeralfractures:relevantanatomyandclassification[J].InstrCourseLect,2009, 58: 505-507.

[7]ChenG,LiaoQ,LuoW,etal.Triceps-sparingversusolecranonosteotomyforORIF:analysisof67casesofintercondylarfracturesofthedistalhumerus[J].Injury， 2011, 42(4): 366-370.

[8]KhalidMU,SaeedKM,AkhterM.Acomparisonoffunctionaloutcomeofintercondylarfractureofdistalhumerusmanagedbyolecranonosteotomyapproachversustricepssparingapproachinadults[J].JPakMedAssoc，2015, 65(11):S119-S122.

[9]BurkleyRE,MoranCG. 骨折治疗的AO原则[M].危杰,刘瑶,译.上海：上海科技出版社，2010：419.

[10]EkET,GoldwasserM,BonomoAL.Functionaloutcomeofcomplexintercondylarfracturesofthedistalhumerustreatedthroughatriceps-sparingapproach[J].JShoulderelbowSurg， 2008, 17(3): 441-446.

[11]BegueT.Articularfracturesofthedistalhumerus[J].OrthopTraumatolSurgRes，2014, 100(1):S55-S63.

(本文编辑：胡桂英)

王光超,纪方,章浩，等.肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折疗效对比研究[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,4(3):133-138.

Comparativestudyofclinicaloutcomebetweentricepssparringandolecranonosteotomyapproachinthetreatmentofhumeralintercondylarfractures

WangGuangchao，JiFang，ZhangHao，HeQianyun，LiuKang，DingChen.DepartmentofOrthopeadics,ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondingauthor:JiFang,Email:doctorjif@yeah.net

Humeralintercondylarfractures;Approach;Bilateralapproachthroughtricepsbrachii;Olecranonosteotomy

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.003

上海市科委基金(13411951500)

200433上海，第二军医大学附属长海医院骨科

纪方，Email:doctorjif@yeah.net

2016-04-12)