“陈氏阻断、悬吊技术”在腹腔镜下复杂肝癌切除中的应用

唐勇 万赤丹

·论 著·(肝脏疾病微创治疗)

“陈氏阻断、悬吊技术”在腹腔镜下复杂肝癌切除中的应用

唐勇 万赤丹

目的 探讨“陈氏阻断、悬吊技术”在腹腔镜复杂肝切除术中的应用体会。方法 回顾性分析本中心2014 年10月至2015年10月完成的19例全腹腔镜下复杂肝切除术病人的临床资料。结合术前相关检查，评估病变大小、位置与重要血管的毗邻关系等，采用“陈氏阻断、悬吊技术”，完成腹腔镜下肝切除术。结果 19例手术均成功完成，手术方式包括右半肝切除11例，尾状叶切除2例，Ⅵa段切除1例，第Ⅶ段切除1例，Ⅷ段切除2例，联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)2例,手术均在全腹腔镜下完成。平均手术时间(164.36±44.34) min，术中出血量(338.64±142.96) ml，无中转开腹，无围手术期死亡，平均住院时间(6.97±3.72) d。结论 复杂肿瘤的肝叶切除通过腹腔镜完成是安全可行的，结合“陈氏阻断、悬吊技术”应用于腹腔镜复杂肝切除有利于控制血流，减少出血，增加手术的安全性，利于手术的成功完成。

腹腔镜；肝切除术；陈氏技术；肝脏悬吊；血管阻断

21世纪外科是微创外科的时代，其优点不言而喻，腹腔镜肝切除术已经历了20余年发展，越来越多的肝脏手术可以在腹腔镜下完成，据报道[1]截止2009年全世界共成功完成了近3 000例腹腔镜肝切除手术，2009年以后每年都有上千例的腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection,LLR)报道[2]。在LLR蓬勃发展的同时，我们也发现国内LLR的发展仍然集中在少数医疗中心，切除的范围主要是肝局部切除, 而完全腹腔镜下复杂肝切除术(包括按照Couinaud分段，三段以上的肝切除术或腹腔镜下操作需要一定技巧的特殊部位的肝切除术，如肝脏的Ⅳa段、右前叶、右后叶、右半肝甚至尾状叶)目前仍然存在很多困难。而针对开腹的复杂肝切除，我国陈孝平教授总结的肝脏血流阻断技术[3-5]及改良肝脏悬吊技术[6]明显地提高了复杂肝脏肿瘤的切除率和安全性，有人称之为“陈氏阻断、悬吊技术”(简称“陈氏技术”)，这给我们启示，是否可以将这一技术应用于腹腔镜下的复杂肝切除？故而本中心近年在探索开展腹腔镜复杂肝肿瘤切除同时将“陈氏技术”应用于其中, 并在其基础上进行了进一步探索，在腹腔镜下完成了肝下、肝上下腔静脉的悬吊阻断,成功开展完成了腹腔镜下各肝段、半肝的切除及联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)手术，取得了良好效果。本文就腹腔镜下肝切除术及“陈氏技术”的应用进行分析探讨，“陈氏技术”同样可应用于腹腔镜下肝切除中，尤其是复杂的肝肿瘤切除术，有利于提高手术的可重复性和安全性，为全腹腔镜复杂肝切除提供有价值的实践经验。

资料与方法

一、临床资料

2014年10月至2015年10月，共实施腹腔镜下复杂肝切除19例。其中男性11例，女性8例；年龄17～71岁，平均(51.2±12.8)岁。其中原发性肝细胞癌13例，10例合并不同程度的肝硬化，平均直径(4.95±1.90) cm，7例位于右肝多个肝段行右半肝切除，局限于肝脏Ⅶ段1例，肝Ⅷ段2例，尾状叶2例，行规则性肝段切除，1例累及右半肝左肝剩余体积偏小行ALPPS。转移性肝癌2例，无肝硬化，平均直径(4.20±1.10)cm，1例位于Ⅵa段行肝段切除，1例行ALPPS。胆管细胞肝癌4例，2例合并轻度肝硬化，平均直径(7.60±2.41) cm，均累及右肝多个肝段行右半肝切除。肝功能Child-Pugh A级17例，Child-Pugh B级2例。

二、手术方案

1.术前准备 除了肝切除术所必需的一般检验、心电图和胸片等常规检查项目外，同时还应完成肝胆B超和肝胆增强CT或MRI等专科检查，必要时行肝动脉CT血管造影(CTA)、门静脉CT静脉成像(CTV)检查，进行影像学检查的二期加工——肝脏三维成像，了解肝脏病变的位置、大小、数目、边界。

常规在手术前深静脉置管，术中动脉压监测，术前认真讨论并形成手术方案。检查腹腔镜设备和器械，准备好中转开腹的器械。

2.全腹腔镜复杂肝切除的基本手术流程 均采用气管插管全身麻醉。病人取仰卧位，建立CO2气腹，控制腹内压12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。根据病变的位置分为左肝病变和右肝病变，以肚脐周围作为观察孔，其余穿刺孔布置围绕病变进行，一般均采用5孔法。观察孔位于肚脐周围。右肝病变操作孔呈反“L”分布，左肝病变切除时将剑突下孔移至左侧肋缘下2 cm与锁骨中线交点，便于游离左肝韧带。

造气腹后按照探查顺序探查腹腔及病变，了解病变位置、大小、腹腔粘连、肝脏质地，肝门结构情况等。根据所需切除的肝脏进行相应的肝脏游离，常规预置第一肝门阻断带(图1)，借鉴“陈氏”血流阻断技术[3-5]完成了腔镜下右肝蒂、右后肝蒂阻断，并在此基础上完成适当选择肝下、肝上下腔静脉的悬吊阻断。具体操作方法：①右肝蒂阻断:切开肝门板，使用金手指自第一肝门横沟中点右侧0.5～1.0 cm处的上缘钝性分离,弧形朝下,向横沟右端外下方从横沟右端下方、右尾状叶前方的肝组织戳出,钩绕右侧Glisson氏鞘包绕的右侧肝蒂。夹带7号粗丝线沿隧道退出,收紧带线,结扎右侧肝蒂(图2)。②右后肝蒂阻断: 右后叶血管、胆管蒂位于Rouviere’s沟内，将肝前缘上翻,金手指自此切迹近横沟处上缘刺入约2.0 cm,再向后向下弧形绕过右后叶血管、胆管蒂，血管钳尖端从此切迹下缘肝实质穿出,带7号粗丝线沿隧道退出，结扎右后叶入肝血管、胆管蒂。③肝上下腔静脉的悬吊阻断：建立肝后隧道，切开右侧腔静脉韧带，游离第二肝门显露肝左静脉左侧缘，离断部分冠状韧带及Arantius管，挑起左外叶及左侧尾状叶，金手指头端自腔静脉后方向左侧穿出，带线进行肝上下腔静脉的悬吊(图3)。④肝下下腔静脉的悬吊阻断：切开肝下下腔静脉左右侧缘后腹膜，使用金手指在腔静脉后方钝性分离贯通，经隧道带粗棉线悬吊，必要时收紧阻断(图4)。⑤对病变位于右肝需行右半肝切除Ⅶ、Ⅷ段切除或ALPPS手术中，采用陈孝平院士提出的肝脏双悬吊技术进行悬吊[6](图3)。主要步骤如下:①于肝右半脏面后下方切开后腹膜，显露出右肾上腺。沿腔静脉右侧、肝脏与右肾上腺之间向上分离。②切开右冠状韧带2～3 cm，沿肝上、下腔静脉右侧缘紧靠肝脏向下分离肝后间隙，在肝后间隙会师。③将两根悬吊带由肝后隧道穿出。吊带的两端分别钳夹，一根向右牵拉,另一根向左牵拉。

图1 预置第一肝门阻断带 图2 右肝蒂阻断 图3 肝上下腔静脉阻断及双悬吊 图4 肝下下腔静脉的悬吊阻断

根据术前影像、术中B超及血流阻断后缺血界限等标记预切除线，断肝的器械以超声刀为主联合双极电凝、百克钳或单极电凝，<3 mm直接超声刀离断，>3 mm管道使用血管夹夹闭，>1 cm使用双重结扎或者Endo-GIA离断。

三、术后处理

按照抗生素使用规范应用抗生素。根据术后检验指标进行护肝、营养支持、对症治疗。术后1～2 d开始进食流质饮食，逐步过渡到正常饮食。鼓励病人早期下床活动。腹腔引流管留置24～48 h，如无出血、漏胆，行腹部超声检查确定无积液后拔除引流管。

结 果

19例均成功在全腹腔镜下完成肝切除手术，无中转开腹病例。从手术方式来看：6例规则肝段切除，包括2例Ⅰ段切除，1例Ⅵa段切除，1例Ⅶ段切除，2例Ⅷ切除，平均手术时间(99.0±34.4) min，术中出血量(310.0±147.5) ml，无术中输血，平均住院时间(7.4±0.9)d。右半肝切除11例，平均手术时间(250.0±40.0) min，术中出血量(200.0±91.7) ml，术中输血4(36.4%)例，输血量2～4 U压积红细胞，平均住院时间(11.7±2.1) d。ALPPS手术2例，一期手术时间(205.2±30.2) min，二期手术时间(178.5±46.9) min，一期与二期手术时间间隔10 d，一期手术出血量(210.0±54.6) ml，二期手术出血量(160.0±26.4) ml，术中均未输血，住院时间(20.2±1.6) d。术后病理诊断：肝细胞癌13例，胆管细胞型肝癌4例，转移性肝癌2例。

讨 论

越来越多的外科医生不断尝试开展腹腔镜肝脏手术、探讨应用技术及临床效果、拓展LLR的适用范围。器械生产公司也不断推出更新、更实用的腹腔镜设备和手术器械。近5年来，LLR在开展数量增加的同时不断有更加复杂的手术成功开展，更先进的手术器械面世并迅速应用于临床[7]。腹腔镜肝切除迎来了蓬勃发展的时代,但我们也发现,腹腔镜肝切除的常规开展仍是一项艰巨的工作,特别是腹腔镜下完成右半肝切除、复杂肿瘤的切除及ALPPS等手术，究其原因主要在于腹腔镜下复杂肝切除术出血风险高,术中难以控制出血以及手术技术要求高等。其实，在以前的开腹进行这些复杂肝切除术时，面临同样的问题，国内外广大学者就此也进行了不同的探索，寻求不同的解决办法，我国肝脏外科陈孝平院士就肝脏切除手术就提出了相应的血流阻断技术和悬吊技术，我们称之为“陈氏阻断、悬吊技术”。就此启发，我们开始将这一技术应用于腹腔镜下的复杂肝脏切除术，取得了良好效果。

首先，在肝脏切除过程中，关键性的一个环节就是对血流的控制，它关系到手术的成败。1908年Pringle 第一次提出阻断入肝血流以减少切肝出血[8]；在1952年,Lortat-Jacob和Robert首先报道在右半肝切除时,通过解剖肝门的方法,预先结扎、切断相应的血管及胆管,以减少断离肝实质过程中肝断面出血。按此方法切肝,称为解剖性肝切除,或称规则性肝切除术[9-10]。此方法的优点是,切肝前预先结扎、切断病侧肝入肝和出肝的血管及胆管, 严格遵循肝脏内部解剖，按解剖上的肝段、叶、半肝或肝三叶范围切除肝组织。可减少切肝时的出血量,并且是符合肿瘤外科的处理原则,可减少或避免切肝过程中导致癌细胞扩散。但不足之处是需要解剖第一和第二肝门,操作复杂、费时且不易掌握、出血较多，尤其是在腹腔镜肝切除术中，此方法的复杂操作、费时费力及高出血风险，决定了难以在LLR中得到很好的应用。这也就意味着需要一种更为简化的方法在LLR实施，而在20世纪80年代，随着肝脏切除技术的发展，陈孝平院士创立了一种不解剖肝门预结扎病侧肝脏入肝和出肝血管的肝切除术，该方法使规则性肝切除术操作更为简化，并明显缩短手术时间，多数病人术中不需要输血，手术死亡率低，大大增加了手术安全性，该方法又称为“陈氏法”切肝术。而结合腹腔镜手术有着视野更加清晰，视野暴露更加充分，操作更加精细等特点，此方法应用于腹腔镜下的肝切除中是完全可行的，实践也证明达到了良好效果，有利于腹腔镜下复杂肝切除术的完成，提高了成功率。

肝脏切除术的另一关键技术是悬吊技术，2001年,Belghiti等[11]提出用肝脏悬吊技术(liver-hanging maneuver)帮助在原位肝切除术时控制肝断面深部的出血。Belghiti技术的要点是,在肝下下腔静脉前方与肝实质间用长弯血管钳盲目分离做一隧道,上方于肝右静脉与肝中静脉之间穿出,再用血管钳将一条带自上而下经隧道拉出。牵拉此条带,可帮助显露深部的肝断面。在此处盲目分离做隧道有损伤肝短静脉、肝中或肝右静脉甚至下腔静脉而发生大出血的危险。据文献报告[12-14],在肝后下腔静脉前方盲目分离做隧道的成功率为80%～92%,术中损伤肝短静脉大出血的发生率为4%～6%。虽然此方法在开腹肝切除技术的发展历史上起到了举足轻重的作用，但是对于腹腔镜肝切除，此方法的实施难度高且高出血的风险决定其并不适合于LLR。同样还是我国陈孝平院士提出的肝脏双悬吊技术，其特点是在下腔静脉右侧肝后间隙做隧道，不需解剖肝右静脉和肝中静脉，下腔静脉右侧肝后间隙内为疏松的结缔组织,内无明显可见的血管支。在此处做隧道,操作简单、省时,而且安全,成功率高。同时由于用两根悬吊带向左右两个方向牵拉,不仅可使深部肝断面显露得更清楚,而且,将两根条带分别缩紧后,有利于控制两侧肝断面的出血,特别是控制来自肝静脉的出血及来自肝窦的广泛渗血。这些特点可以充分说明其适合于LLR，通过我们的实践也证明，“陈氏悬吊法”完全可以在腹腔镜下完成，有利于更加充分的暴露术野，控制出血，提高手术成功率。

由于本组病例进行了一定的选择，到目前所有手术均按计划完成，暂无中转开腹病例，但是我们术前已制定中转开腹指征，一旦出现中转开腹情况直接开腹，以保证病人的安全及手术的质量。文献报道腹腔镜手术中转开腹的最主要原因是腹腔内大出血[15]。中转开腹并非手术失败，适时改变手术方式极为重要。但刘荣等[16]也指出要正确的认识中转开腹，并非所有腔镜手术中遇到的困难都需要转为开腹，有时候中转开腹可能使得情况变得更加糟糕，反而增加了手术风险。避免中转的方法首先严格把握手术适应证，过于复杂的肝切除在LLR开展之初不应选择使用腹腔镜；每一台拟行LLR的病例，均按照手术流程制定计划，充分考虑到手术中可能存在的困难，要有应对困难的办法；细心分离解剖，避免不必要的损伤，在面临大出血和其他困难的情况下，术者必须有娴熟的腹腔镜技巧，团队要形成默契的配合，减少中转率，降低手术风险。

总之，LLR已成为肝脏外科的重要发展方向，具有切口小、恢复快、住院时间短、对于肿瘤复发、肝移植等其他再次手术的影响小等优点。复杂的肝叶切除术在通过腹腔镜同样也可以完成，虽然腹腔镜肝切除手术时间长、难度高、风险大、技术难以掌握等的问题，但结合“陈氏阻断、悬吊技术”在LLR中应用，有利于手术安全顺利的完成。同样为了使得LLR更好地推广应用并取得良好效果，结合“陈氏阻断、悬吊技术”的应用，有必要研究制定清晰可操作的规范化流程和应用技术要点，使得该技术在具有更高的可重复性，造福广大肝脏疾病病人。

1 Tranchart H,Dagher I.Laparoscopic liver resection:A review.J Visc Surg,2014,151:107-115.DOI:10.1016/ j.jviscsurg.2013.10.003

2 马渝城,严律南.微创理念下腹腔镜肝切除的现状分析.中华肝脏外科手术学电子杂志,2013,2:358-362.DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2013.06.003

3 陈孝平,吴在德,裘法祖.不解剖肝门预结扎病侧肝脏入肝和出肝血管的肝切除术.中华外科杂志,2000,38:391-392.

4 ChenXP,QiuFZ.Asimpletechniqueligatingthecorrespondinginflowandoutflowvesselsduringanatomicallefthepatectomy.LangenbecksArchSurg,2008,393:227-230.DOI:10.1007/s00423-007-0225-y.

5 Chen XP,Zhang ZW,Huang ZY,et al.Alternative management of anatomical right hemihepatectomy using ligation of inflow and outflow vessels without hilus dissection.J Gastroenterol Hepatol,2011,26:663-668.DOI:10.1111/j.1440-1746.2010.06507.x.

6 陈孝平,吴在德,裘法祖.肝脏双悬吊技术在原位右半肝切除术中的应用.腹部外科,2007,20:344-345.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2007.06.011.

7 Patriti A,Cipriani F,Ratti F.Robot-assisted versus open liver resection in the right posterior section.JSLS,2014,18:21-26.DOI:10.4293/JSLS.2014.00040.

8 Pringle JH.V.Notes on the arrest hepatic hemorrhage due to trauma.Ann Surg,1908,48:541-549.DOI:10.1097/ 00000658-190810000-00005.

9 Lortat-Jacob JL,Robert HG.Well defined technic for right hepatectomy.Presse Med,1952,60:549-551.

10Lortat-Jacob JL,Robert HG,Henry C.Case of right segmental hepatectomy.Mem Acad Chir (Paris),1952,78:244-251.

11Belghiti J,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver:a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization.J Am Coll Surg,2001,193:109-111.DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S1072-7515(01)00909-7.

12Kokudo N,Imamura H,Sano K,et al.Ultrasonically assisted retro hepatic dissection for a liver hanging maneuver.Ann Surg,2005,242:651-654.DOI:10.1097/01.sla.0000186129. 46123.81.

13Lai PBS,Wong J,Ng WWC,et al.Safe modification of the liver-hanging maneuver by endoscopic-assisted dissection of the retro-hepatic tunnel.Surg Today,2007,37:915-917. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181b0c4df.

14Aydin U,Yazici P,Zeytunlu M,et al.Bimanual bi-finger liver-hanging maneuver:An alternative and safe technique for liver hanging.HPB,2007,9:195-198.DOI:10.1080/13651820701216208.

15Nguyen KT,Gamblin TC,Geller DA.World review of laparoscopic liver resection-2804 patients.Ann Surg,2009,250:831-841.DOI:10.1097/SLA.0b013e3181b0c4df.

16刘荣,胡明根.腹腔镜解剖性肝切除若干问题的探讨:中国人民解放军总医院10年经验.中华腔镜外科杂志,2010,3:466-468.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2010.06.001.

Application of “Chen’s vascular occlusion technique and Chen’s liver-hanging maneuver” in complex laparoscopic hepatectomy

TangYong,WanChidan.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

WanChidan,Email:chidanwan@163.com

Objective To explore the application of Chen's technique in complex laparoscopic hepatectomy.Methods Clinical data of 19 patients who underwent complex laparoscopic hepatectomy from Oct. 2014 to Oct. 2015 were retrospectively analyzed. According to preoperation examination, we evaluated the size and location of the lesions and the relationship between the tumors and important vessels. The Chen's vascular occlusion technique and Chen''s liver-hanging maneuver were applied to perform complete complex laparoscopic hepatectomy.Results All the 19 operations were successfully accomplished laparoscopically, which included 12 cases of right hemihepatectomy, 2 cases of hepatic caudate lobectomy, 1 case of segment Ⅵa hepatectomy, 1 case of segment Ⅶ hepatectomy, 2 cases of segment Ⅷ hepatectomy, and 1 case of ALPPS. The mean operative time was (164.36±44.34) min. Blood loss during the operation was (338.64±142.96) mL. None was converted to open surgery and no death occurred. Average hospital stay was (6.97±3.72) days.Conclusions Complex hepatectomy can be done under laparoscope safely. The hepatectomy combined with Chen’s technique can improve the safety of operation, which benefits controlling the bleeding.

Laparoscopy; Hepatectomy; Chen’s technique; Vascular occlusion; Liver-hanging maneuver

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科

万赤丹，Email:chidanwan@163.com

R735.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.003

2016-02-24)