多层螺旋CT三维重建对不典型阑尾炎的早期诊断价值

钱雷敏 戈军刚 黄建明

·论 著·(临床实践)

多层螺旋CT三维重建对不典型阑尾炎的早期诊断价值

钱雷敏 戈军刚 黄建明

目的 探讨多层螺旋CT(multislice spiral CT,MSCT)三维重建对临床表现不典型阑尾炎的早期诊断价值。方法 回顾性分析2011年1月至2014年12月收治的108例不典型阑尾炎手术病人的临床资料，对两组在性别比、年龄、主诉、伴随症状、体征和白细胞计数等方面资料进行统计，其中经MSCT检查的病人58例，为MSCT组，50例为非MSCT组。结果 53例术前MSCT检查的不典型阑尾炎经手术、病理证实为急性阑尾炎，诊断符合率91.4%，5例误诊：1例为回肠粘连性肠梗阻，1例右输卵管积脓伴盆腔炎，1例Meckel憩室炎伴鱼刺穿透伤，2例盲肠、升结肠憩室炎；非MSCT组诊断符合率78.0%，11例误诊：3例十二指肠球部溃疡穿孔，2例回盲部肿瘤，2例右侧输尿管下段结石伴肾积水，1例右侧卵巢囊肿蒂扭转，1例右侧卵巢黄体破裂，1例右侧输卵管峡部异位妊娠， 1例肠系膜淋巴结炎。结论 MSCT阑尾三维重建技术能提高不典型阑尾炎的早期诊断水平，降低了误诊率，临床受益显著。

不典型阑尾炎； 多层螺旋CT； 三维重建； 早期诊断

急性阑尾炎是普通外科常见的急腹症，临床上仍有1/3的病人临床表现不典型，早期表现更与其他急腹症(如胆囊炎、胰腺炎、泌尿系结石及妇科疾病等)表现相似而较难早期诊断，部分病例出现漏诊、误诊[1-3]。此外，阑尾位置变异、阑尾周围炎性包块形成等情况也常给手术治疗带来困难。多层螺旋CT(multislice spiral CT, MSCT)三维重建以薄层扫描技术和图像后处理功能为优势，为不典型急性阑尾炎提供了新的诊断手段，本文就MSCT三维重建对临床表现不典型阑尾炎早期诊断价值进行探讨。

资料与方法

一、一般资料

我院2011年1月至2014年12月收治临床表现不典型的疑似急性阑尾炎手术病人108例，即入组病人排除典型急性阑尾炎的临床表现和实验室检查：转移性右下腹疼痛、右下腹压痛和白细胞计数大于10.0×109/L。根据术前有无行MSCT阑尾三维重建，将入组病人分为MSCT组和非MSCT组，分别为58例和50例，两组在性别比、年龄、主诉、伴随症状、体征和白细胞计数等方面的差异均无统计学意义，详细临床资料见表1。

二、CT检查方法

58例病人在术前做了CT平扫检查，采用飞利浦BrilianceiCT机(256层)，平扫范围为全腹盆腔，先采用层厚5.0 mm常规扫描，再以1.25 mm间隔薄层扫描相同部位，扫描结束后于将图像传至Extended Brilliance Workspace(EBW)4.5工作站进行多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)，用软组织窗进行观察分析，以显示阑尾及其周围脂肪间隙。

结 果

MSCT组58例病人术前CT诊断为急性阑尾炎，与手术病理相符者53例，诊断符合率91.4%，主要CT征象及发生率为：阑尾肿大46例(86.8%);阑尾粪石17例(32.1%)；回盲部增厚12例(22.6%)；阑尾周围炎48例(90.6%)；阑尾脓肿或炎性包块6例(11.3%)。其中常见位置阑尾46例(图1)，盆位阑尾3例(图2)，肝下高位阑尾2例(图3)，腹膜后位阑尾2例(图4)；术中发现1例为回肠粘连性肠梗阻，1例右输卵管积脓伴盆腔炎，1例Meckel憩室炎伴鱼刺穿透伤(图5)，2例盲肠、升结肠憩室炎，误诊率8.6%。非MSCT组50例病人未经CT检查，术前根据临床表现及血常规、右下腹腔B超等辅助检查诊断为不典型急性阑尾炎，与手术病理相符者39例，诊断符合率78.0%。误诊11例，其中阴性探查2例，术后仍有右侧腹痛，查CT提示右侧输尿管下段结石伴右肾积水；术中发现3例十二指肠球部溃疡穿孔，2例回盲部肿瘤，1例右侧卵巢囊肿蒂扭转，1例右侧卵巢黄体破裂，1例右侧输卵管峡部异位妊娠，1例肠系膜淋巴结炎，误诊率22.0%。

表1 两组不典型阑尾炎的一般临床资料

图1 盲肠下位阑尾图2 盆位阑尾图3 肝下高位阑尾图4 腹膜后位阑尾图5 疑似阑尾腔内粪石影，术中证实一根鱼刺穿透Meckel憩室及其周围炎

讨 论

正常阑尾位于盲肠下端内后方[4]，呈弯曲蚯蚓状，其形态、大小和位置因人而异，盲肠游离位置多变异导致阑尾根部位置并不都在右下腹麦氏点，高至肝下，低至盆位，后至后腹膜，罕见者甚至延伸至左下腹，国内外报道大约有1/3的阑尾炎病人临床表现不典型[5-6]。此外，一些发病特点类似于阑尾炎，常常发生误诊或漏诊，如急性胰腺炎或胆囊炎的渗出液或上消化道穿孔溢出的胃肠液由右结肠旁沟流至右髂窝，酷似典型阑尾炎的转移性右下腹痛[7-8]，右侧附件疾病亦有明显的右下腹压痛等典型体征。单凭临床症状查体很难确诊为阑尾炎，往往手术中发现正常阑尾才考虑到其他疾病(如结肠肿瘤或妇科疾病[9-11])，不仅需要延长切口，延长手术时间，增加病人痛苦，某些可能导致医疗事故。因此，对于临床表现不典型或疑似阑尾炎者，越来越多地选择多层螺旋CT扫描阑尾三维重建[12]。本研究MSCT组病人临床表现、术前CT征象与手术病理结果的诊断符合率达到91.5%，明显高于非MSCT组，结果与国外报道相似[13]。

MSCT阑尾三维重建结合了薄层CT扫描和强大的图像后处理两大功能，通过MPR重建技术从不同角度整体观察阑尾及其周围情况，其动态多方位图像可以清楚显示阑尾位置、大小、形态、走向、阑尾系膜及其周围炎症渗出等情况，大大提高了不典型阑尾炎的诊断与鉴别诊断水平，同时可以缩短术前准备时间(表1)而避免延误治疗[14-17]。部分学者认为CT检查将延迟手术，但对于临床表现不典型阑尾炎，临床医师无法立即作出手术的决定，有时保守治疗无效后再选择手术反而耽误治疗，而目前CT检查并不影响手术前准备，因为只要病人CT检查结束后医师可以立即借助医院局域网查看到放射科上传至网络中的CT图片。无论阑尾位置如何变异，阑尾炎的CT诊断依据直接征象和间接征象。阑尾炎的直接征象包括：阑尾增粗横径大于6 mm，可表现为阑尾壁增厚或阑尾腔扩大，阑尾腔内粪石，穿孔者或位于周围组织中[18]。间接征象表现为阑尾周围异常和盲肠末端局部肠壁增厚即箭头征，前者如阑尾周围炎症改变、阑尾周围脓肿形成、小气泡影、回盲部局部淋巴结肿大等。根据上述CT表现，大部分不典型阑尾炎术前均能确诊。与上消化道穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎、右侧输尿管结石、女性右侧附件疾病等鉴别时，普通CT扫描即能发现相应疾病的特征表现，如膈下或肝前大量游离气体、胰腺肿胀和周边渗出、胆囊内结石及胆囊肿大渗出、输尿管结石影及肾盂积水和输卵管积脓、盆腔积血等。但是，少数阑尾周围脓肿病人由于病程长并与周围组织广泛粘连时，CT三维重建也不易观察到阑尾影[19]，只能通过间接征象判断，所以仍有一定的误诊率，如本研究中的1例Meckel憩室炎伴鱼刺穿透伤，术前将右下腹高密度影误认为阑尾腔内粪石，术中发现系Meckel憩室内一鱼刺穿透肠壁导致周围炎症；盲肠、升结肠憩室炎症扩散至阑尾周围，无法判断原发感染灶；右输卵管积脓接近盲肠时常被误认为阑尾腔扩大。此外，大多数阑尾炎病人是急诊病人，无法立即实施增强扫描，所以一般术前无法依据平扫CT排除回盲部肿瘤。

尽管MSCT存在一定的局限性，但对诊断临床表现不典型的阑尾炎仍有很高的敏感度和准确度，为临床及时治疗提供有价值的信息。

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Multislice CT scanning with three-dimensional reconstruction in early diagnosis of atypical appendicitis

QianLeimin,GeJungang,HuangJianming.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,JiangyinPeople’sHospital,Jiangyin214400,China

Corresponding:QianLeimin,Email:qqllmm2003@163.com

Objective To investigate the value of multislice spiral CT (MSCT) with three-dimensional reconstruction in early diagnosis of acute appendicitis with atypical clinical features.Methods The clinical data of 108 patients preoperatively diagnosed as suspected appendicitis were retrospectively analyzed, and 58 patients were subjected to MSCT scan (MSCT group), the remaining were not given (non-MSCT group).Results In MSCT group, 53 patients with acute appendicitis were confined by surgery and histopathology. The positive predictive value for pre-appendectomy MSCT was 91.5%. Five patients were misdiagnosed: 1 case of adhesive ileum obstruction, 1 case of right pyosalpinx with pelvic inflammatory disease, 1 case of Meckel diverticulitis with fish bone penetrating injury and 2 cases of cecum and ascending colon diverticulitis. The confirmed diagnostic rate of non-MSCT group was 78.0%. Eleven misdiagnoses were detected by exploratory laparotomy or postoperative CT scan: 3 cases of duodenal bulbar ulcer perforation, 2 cases of cecum tumor, 2 cases of right lower ureteral calculi with hydronephrosis, 1 case of right ovarian cyst torsion, 1 case of right corpus luteum rupture, 1 case of ectopic pregnancy in isthmus of right uterine tube and 1 case of mesenteric lymphadenitis.Conclusions MSCT scan with three-dimensional reconstruction of the appendix can improve early diagnosis level of atypical appendicitis, decrease the misdiagnosis rate and thereby provide significant clinical benefit.

Atypical appendicitis; Multislice spiral CT; Three-dimensional reconstruction; Early diagnosis

214400 江苏江阴，江阴市人民医院胃肠外科

钱雷敏，Email:qqllmm2003@163.com

R656.8

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.012

吴超,陈孝平.疑似急性阑尾炎的诊断与治疗.腹部外科,2015,28:68-71.

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.020

2015-0-0)