颈椎前路椎体次全切与轴性症状的相关性研究

张　涛，王　弘， 徐宏光， 李从明

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院　脊柱外科， 安徽　芜湖　241001)



·临床医学·

颈椎前路椎体次全切与轴性症状的相关性研究

张涛，王弘， 徐宏光， 李从明

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院脊柱外科， 安徽芜湖241001)

【摘要】目的：分析颈椎椎体次全切术后轴性症状(AS)的发生与临床因素的关系，并探讨其发生机制。 方法：2013年1月～2014年12月被诊断为双节段脊髓型颈椎病的患者65例，所有患者均由同一术者完成颈前路椎体次全切除融合内固定术，术前均无颈部疼痛、僵硬等轴性症状，术后3个月、6个月、1年电话随访。观察两组患者术前和术后的JOA评分、撑开高度、关节突距离、Cobb角，分析性别、年龄、椎体节段、椎间高度及关节突变化、术前曲度在有无AS患者中的差异，最后对椎体与关节突撑开值做一相关性研究。 结果：65例患者中男性37例，女性28例，年龄33～71岁，平均年龄(50.6±8.19)岁。患者术后3个月～1年内出现的AS发生率为24.6%(16/65)，其中C4椎体切除后AS的发生率18.2%(2/11),C5椎体切除后AS的发生率28%(7/32)，C6椎体切除后AS发生率的31.8%(7/22)，差异无统计学意义(P>0.05)。年龄、性别、关节突撑开值与椎体撑开值在有无AS的患者中分布差异无统计学意义(P>0.05)，而术前颈椎后凸在AS的患者中分布较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。关节突与椎体撑开值具有显著相关性(P<0.01)。 结论：颈椎次全切除融合内固定术后AS并不少见,术前颈椎后凸与获得性AS的发生有关，椎体过度撑开可增加关节突距离，进而导致颈部疼痛。

【关键词】脊髓型颈椎病；前路手术；轴性症状

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.005

轴性症状(axial symptoms，AS)是指术后颈部疼痛、僵硬、酸胀等不适现象,多见于后路手术，多来自于患者的主观表述[1]。但是，近年来的研究显示，颈前路次全切除融合固定术(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)后AS并不少见[2]。本文通过对我科2013年1月～2014年12月间因双节段脊髓型颈椎病行ACCF的65例患者进行回顾分析，研究术后AS的发生情况。

1资料和方法

1.1一般资料2013年1月～2014年12月在我科诊断为双节段脊髓型颈椎病的患者65例，其中男性37例，女性28例，平均年龄(50.6±8.19)岁(33～71岁)，所有患者术前均无颈部酸胀、疼痛、僵硬等症状，且均接受ACCF。其中C4椎体切除11例，C5椎体切除32例，C6椎体切除22例，术后3个月、6个月、1年均进行电话随访。

1.2手术方法全身麻醉成功后，患者仰卧，颈部轻微后伸，以相应病变椎体为中心，横行切开皮肤、浅筋膜及颈阔肌，将皮肤及皮下组织向切口两侧牵开，打开封套筋膜，于肩胛舌骨肌上缘、颈动脉鞘和“内脏鞘”之间向深层分离，打开椎前筋膜，充分显露病变椎体及上下椎间盘；C臂机确认病变椎体后，部分切除病变椎体上下椎间盘，再用椎体撑开器适度撑开病变椎体的上下两个椎体，部分切除病变椎体，充分刮除病变椎体相邻上下椎体的软骨终板，去除后缘增生骨赘，将同种异体骨及自体骨混合骨粒置入事先测量好的钛网中，将钛网置入撑开的两椎体间，置入合适长度的钛板，按生理曲度预弯后贴服于椎体前侧，螺钉固定，再次C臂机透视定位查看内固定物位置。拔出引流管后拍摄颈椎侧位片。

1.3评估指标

1.3.1轴性症状的评价患者术后3～12个月出现的颈部酸胀、疼痛、僵硬等症状，严重程度参照曾岩等[3]拟定的颈部AS评定标准，分为优、良、可、差四个等级，本文中优、良的患者定为无AS，可、差者为有AS。

1.3.2神经功能评价根据日本整形外科协会(japanese orthopaedic association,JOA)评分标准(17分法)，对患者术前、术后进行神经功能评分。

1.3.3椎体撑开距离术前及术后颈椎侧位片上，切除椎体头端椎体前上角至尾端椎体的前下角之间的距离为融合前高度，切除上椎体后上角至尾端椎体后下角之间的距离为融合后高度，融合前节段高度和融合后节段高度之和的平均值为融合节段高度，椎体间撑开距离=术后融合节段高度-术前融合节段高度[5](如图1a、b)。

1.3.4手术节段曲度术前及术后颈椎侧位片上，沿切除椎体的头侧椎体上终板与尾侧椎体下终板划两条平行线，之间形成的夹角即为Cobb角(图1c、d)，前凸为正值，后凸为负值[4]。

1.3.5关节突撑开距离术前及术后颈椎侧位片上，分别沿切除椎体的上关节突上缘和头端椎体的下关节突下缘做一平行线，两平行线之间最远的距离定为AB，再沿切除椎体的下关节突下缘和尾端椎体的上关节突上缘做一平行线，两平行线之间最远的距离定为CD，术前关节突距离=(AB+CD)/2，术后关节突距离测量同理，关节突撑开距离=术后关节突距离-术前关节突距离[6](如图1e、f)。

a:术前融合节段高度，融合前高度AB=C4前上角A至C6前下角B之间的距离，融合后高度CD=C4后上角C至C6后下角D之间的距离，术前融合节段高度=(AB+CD)/2 ；b：术后融合节段高度，测量方法同图a，术后融合节段高度=(EF+GH)/2；c:术前融合节段Cobb角=C4椎体上终板的平行线AB与C6椎体下终板的平行线CD之间形成的夹角；d：术后融合节段Cobb角，测量方法同图c，术后融合节段Cobb角= EF与GH所成夹角；e:关节突撑开距离，分别沿C5的上关节突上缘和C4的下关节突下缘做一平行线，两平行线之间最远的距离定为AB，再沿C5的下关节突下缘和C6的上关节突上缘做一平行线，两平行线之间最远的距离定为CD，术前关节突的距离=(AB+CD)/2；f：术后关节突距离，测量方法同图e，术后关节突距离=(EF+GH)/2。

图1C5椎体次全切术前及术后颈椎侧位片

1.4统计学分析计量资料，术前与术后比较采用配对t检验，两组间比较采用两样本t检验进行分析；计数资料采用卡方检验，关节突距离变化与椎体撑开高度间的关系采用直线相关分析。

2结果

患者手术前后的JOA、融合高度、关节突距离和融合节段Cobb角见表1，术后JOA较术前有明显改善，融合高度从术前(5.36±0.46)cm提高到术后(5.75±0.46)cm，关节突距离从术前(0.18±0.04)cm提高到术后(0.23±0.05)cm，差异均具有统计学意义；术后融合节段Cobb角较术前明显改善，术前融合节段后凸率27.2%(16/65)，术后融合节段后凸率4.6%(3/65)，但术前节段后凸在术后均有不同程度改善。

项目术前术后d±sd配对t值P值JOA/分7.75±1.7514.34±1.296.59±1.8528.78<0.01融合高度/cm5.36±0.465.75±0.460.39±0.1226.46<0.01关节突距离/cm0.18±0.040.23±0.050.05±0.0312.48<0.01融合节段Cobb/°4.94±8.2412.02±5.717.08±6.828.36<0.01

2.1轴性痛发生率所有患者术后轴性痛的发生率24.6%(16/65),优35例、良14例、可12例、差4例，其中C4椎体切除后AS的发生率18.2%(2/11),C5椎体切除后AS的发生率28%(7/32)，C6椎体切除后AS的发生率31.8%(7/22)，差异无统计学意义(χ2=0.99,P>0.05)。

2.2各临床因素与AS的相关性年龄、性别、关节突与及椎体撑开距离在有无AS的患者中分布差异无统计学意义(P>0.05)，而术前颈椎后凸在AS的患者中分布较高，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。关节突距离变化与椎体撑开高度的相关性分析，r=0.74，P<0.01，差异具有统计学意义。

表2各临床因素与AS的关系

项目无AS(n=49)有AS(n=16)t(或χ2)值P值椎体撑开距离/cm0.390±0.120.370±0.110.395>0.05关节突撑开距离/cm0.047±0.0320.045±0.0240.268>0.05年龄/岁51.200±7.5748.940±9.940.96>0.05性别(男/女)29/208/80.415>0.05术前曲度(前凸/后凸)45/42/1437.91<0.01

3讨论

1979年Salcman首先介绍颈椎前路椎体次全切除融合固定术，该术式具有操作空间大、减压彻底的优点[7]，经过几十年的发展，目前广泛运用临床[8]。该手术有一系列的并发症：声音嘶哑、吞咽困难、食管功能失调，甚至出现危及生命的食管破裂和气管水肿窒息等，其中获得性AS作为影响该术式临床疗效的一种并发症也并非少见。Matsumoto等[9]报道获得性AS的发生率为25.8%，与本次试验的发生率24.8%相似，这与国内张鹏等[2]45.9%的发生率有明显的差异，考虑可能与AS的诊断标准及样本含量不同有关。但查阅国内外文献发现关于轴性痛的危险因素分析却鲜有报道。

本组研究中，年龄、性别、椎体节段与术后AS的发生无明显相关性，但术前融合节段后凸是术后出现AS的一个危险因素。原因可能是术前手术节段后凸使邻节段椎间盘和关节突关节应力和活动代偿增加[10],这原本是一种平衡状态，而手术使颈椎曲度发生改变，进而影响颈部的肌肉、韧带等软组织力学环境和运动，导致AS的发生[11]。

关于颈部疼痛的原因，目前尚未形成统一意见，可能与以下原因有关：肌肉痉挛，关节突、椎间盘和韧带疾病，颈椎不稳等，其中关节突因素被认为是最重要的原因[12]。故而，我们假设：如果放置钛网过长或椎体间过度撑开，会导致关节突分离和后方肌肉痉挛[13],进而导致颈部疼痛。本组椎体间及关节突撑开值与术后AS的发生无明显相关，但是椎间撑开值与关节突变化呈显著相关性，这与国外作者结论一致[6],进而推断椎体间撑开会导致关节突分离，引起关节囊及后方韧带张力增加而导致颈部不适。同时，充分撑开椎体和恢复颈椎弧度能够增加神经根管的高度和宽度[16],尸体模型中，应用CT分析增加椎体间隙高度可增加神经根管区域，进而增加神经的血供和减少直接压迫[17]。然而，目前关于钛网大小、椎间撑开值没有明确规定。在于淼等[14]研究中我们发现，术后出现颈肩部不适的患者中，椎体间高度撑开的平均值为3.11 mm，而没有出现症状的患者中，撑开平均增加1.63 mm，两者有统计学差异。本组有AS的患者椎间高度平均增加3.7 mm，而无AS的患者椎间高度平均增加3.9 mm，两者没有统计学差异，我们考虑与术者及手术方式不同有关。关于手术如何衡量钛网长度、椎间撑开距离，应参照相邻正常椎间隙的高度做适度撑开。

本文样本含量较小，故统计学结果存在一定误差；颈部AS无定量指标；统计分析中，因AS患者的数量较少，未能进行多因素回归分析；本文患者术前没有颈部疼痛、僵硬等不适症状，而在实际工作中，术前颈部不适的患者则更加常见，术后AS的发生和影响因素无疑更加复杂。但是，作为为数不多的ACCF术后AS研究，作者希望借此展开更深入的探讨和研究。

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Axial symptoms after anterior cervical corpectomy and fusion for two-level cervical spondylotic myelopathy

ZHANG Tao,WANG Hong,XU Hongguang,LI Congming

Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To identify clinical factors associated with the incidence of axial symptoms (AS) following anterior cervical corpectomy and fusion (ACCF) for cervical spondylotic myelopathy(CSM),and find out the pathogenesis of axial pain.Methods:Sixty-five patients confirmed as 2-level CSM were included from January 2013 to December 2014.All patients(free from preoperative axial pain or stiffness) underwent ACCF by the same orthopedist,and were followed by telephone interview for 3 month,6 months and one year after operation.Patients in two groups received assessment by Japanese Orthopedic Association(JOA) scoring system before and after operation,concerning the changes of intervertebral space height (IVH),interfacet distance(IFD) and segmental lordosis and analyzed regarding the relationship between the incidence of postoperative AS and age,gender and changes of vertebral segment,IVH,IFD and preoperative kyphosis.The relationship between IVH and IFD was determined using bivariate correlation analysis.Results:In 65 patients,37 were men and 28 women.The age ranged from 33 to 71 years,with an average of (50.6±8.19) years.The incidence of AS was 24.6%(16/65) between 3 months and one year after operation,in which AS incidence by corpectomy at the 4th,5th and 6th cervical vertebrae was 18.2%(2/11),28%(7/32) and 31.8%(7/22),respectively.The difference was not siginificat(P>0.05).There was no statistical difference regarding the age,gender,IFD and IVH between patients with or without AS(P>0.05),yet preoperative kyphosis was associated with incidence of AS(P<0.05).Intervertebral space was strongly correlated with interfacet distance(P<0.01).Conclusion:The axial symptoms following ACCF are not rare.Preoperative kyphosis is associated with post-operative AS,and excessively distract intervertebral space can increase the interfacet distance,leading neck pain after operation.

【Key words】cervical spondylotic myelopathy；anterior surgery；axial symptom

文章编号：1002-0217(2016)03-0223-04

基金项目：国家自然科学基金项目(81272048)；安徽省教育厅自然科学研究基金重点项目(KJ2013A253)；芜湖市科技计划项目(2013hm39)

收稿日期：2015-12-21

作者简介：张涛(1991-)，男，2014级硕士研究生，(电话)18315362032，(电子信箱)770118684@qq.com；

【文献标识码】【中图号】R 687.3A

王弘，男，主任医师，硕士生导师，(电子信箱)hwh111@126.com，通讯作者 .