胎儿系统超声检查对胎儿心脏畸形检查技巧及价值探讨

肖娴静， 吕雪芬， 李洪梅

(芜湖市第一人民医院　超声科，安徽　芜湖　241001)



·影像医学·

胎儿系统超声检查对胎儿心脏畸形检查技巧及价值探讨

肖娴静， 吕雪芬， 李洪梅

(芜湖市第一人民医院超声科，安徽芜湖241001)

【摘要】目的：探讨孕中期胎儿系统超声对胎儿先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)的检查方法及应用价值，旨在提高超声诊断胎儿先天性心脏病的水平。方法：回顾性分析2012年1月～2014年10月来我院进行胎儿系统超声检查的孕20～25周孕妇3284例资料，采用5组切面扫查对胎儿心脏进行筛查。结果：产前诊断出胎儿CHD 22例，经上级医院复诊、分娩后超声心动图检查及引产后尸检等随访均得以证实。结论：孕中期胎儿系统超声检查对胎儿复杂先天性心脏病的诊断准确率较高，5组切面扫查操作相对简单、值得推广。

【关键词】先天性心脏病；系统超声检查；胎儿心脏

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.021

先天性心脏畸形是胎儿先天性畸形中常见的一种，其发病率在活产新生儿中占 5‰～10‰，在死胎中可高达30‰[1]。据不完全统计,我国每年新出生的缺陷儿数量在100 万以上,其中患有先天性心脏病的占到全部婴儿的7‰～8‰[2-3]。作为一项先进无创的技术，胎儿超声心动图具有较高的敏感性和特异性，是筛查和确诊胎儿先天性心脏病最主要的诊断手段。本文回顾性分析总结了我院2012年1月～2014年10月3284例孕20～25周的孕妇行胎儿系统超声检查的胎儿心脏检查结果，探讨中孕期胎儿系统超声检查对胎儿先天性心脏病的筛查技巧及临床应用价值。

1资料与方法

1.1临床资料2012年1月～2014年10月我院进行中孕期胎儿系统超声检查的孕妇共3284例，年龄18～45岁，平均年龄(26.65±2.31)岁，孕周20～25周，平均孕(22±2.31)周。

1.2仪器与方法使用GE VolusonE8彩色多普勒诊断仪，选用频率5～8 MHz探头。孕妇平卧，首先通过胎儿的头部及脊柱的位置利用右手法则判断胎儿方位，确定胎儿的左右侧，测量胎儿各生长发育指标、胎盘位置及厚度、羊水量、脐动脉血流指数等，再依次检查胎儿头颅、颜面部、脊柱、腹部脏器、四肢等，排除胎儿心外结构异常，启动胎儿心脏检查模式扫查胎儿心脏，对腹部横切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管(气管)切面等5组切面连续扫查，获取清晰的二维声像图。所有切面都需叠加彩色多普勒血流显像，同时运用局部及放大功能适度放大图像，采集并保存图像。

2结果

3284例孕妇中检出胎儿CDH 22例，胎儿心脏畸形检出率6.70‰，其中8例胎儿伴有心脏以外畸形。22例胎儿CDH中大动脉转位3例，法洛四联症5例，右室双出口2例，永存动脉干2例、左心发育不良伴主动脉狭窄1例、心内膜垫缺损1例、肺动脉瓣狭窄1例、双弓畸形1例、室间隔缺损6例。

3讨论

胎儿心脏畸形是指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常。虽然胎儿心脏畸形在高危人群中发病几率有所增加，但多数胎儿先心病还是发生在没有高危因素的胎儿中，大量研究表明，多数先天性心脏病好发于无高危因素的孕妇中[4]。在本组胎儿心脏及大血管异常的22例孕妇中具备高危因素的有7例，仅占31.82%，年龄>35岁的1例、早孕期感冒发烧的3例、唐氏筛查18-三体高危1例、21-三体高危1例、家里近期装修接触过有毒有害物质的1例，其中孕早期感冒发烧的孕妇胎儿CHD发生率相对较高。有研究表明仅有20%的胎儿先天性心脏病发生在高危妊娠，所以在中孕期行胎儿系统超声检查对所有的胎儿心脏进行常规筛查是非常有必要的。

胎儿心脏切面的选择对于诊断胎儿先天性心脏病十分重要，腹部横切面是确定胎儿方位及胎儿内脏与心脏关系的重要切面，内脏正位时可见胃泡位于左上腹腔与心脏同侧，下腔静脉位于腹主动脉的右前方。腹主动脉位于脊柱的左前方，下腔静脉位于脊柱的右前方。

四腔心切面是胎儿心脏检查中最为基础的切面。据报道，四腔心切面可以诊断出60%的先心病[5]。例如：心脏位置的异常、单心室、心室发育不良、房室通道、较大的室缺、二尖瓣和(或)三尖瓣的闭锁、瓣膜关闭不全、三尖瓣下移畸形、心腔肿瘤、心包积液、心律失常等。但是在检查中我们也发现单纯的四腔心切面在一些常见的、复杂的CHD有时并无明显异常表现，其对心室流出道及大血管发育异常的诊断率低，其敏感性仅为15%～30%[6]，故存在着一定的局限性，诸如部分法洛四联症、右室双出口、永存动脉干、大动脉转位等复杂型心脏病在四腔心切面往往表现正常，本组病例在常规四腔心切面结合彩色多普勒发现心内膜垫缺损1例、左心发育不良伴主动脉狭窄1例、法洛四联症2例，单纯室间隔缺损3例。

左、右室流出道切面重点观察的是大动脉与心室的连接，观察左、右室与主动脉、肺动脉的连接及主、肺动脉在心底部有无交叉关系可以明显提高胎儿心脏圆锥部畸形如法洛四联症、心室双出口、大动脉转位等的超声诊断准确率。三血管切面(3VT)是另一个比较重要且容易获得的切面，在四腔心切面的基础上探头朝胎儿头侧平行移动并稍微向上倾斜即可清晰显示，正常的胎儿三血管切面显示的是肺动脉的斜切面、主动脉和上腔静脉的横断面，从左前至右后依次排列，血管内径依次减小，气管位于主动脉弓与上腔静脉之间的后方，且更靠近主动脉弓，肺动脉、主动脉的血流方向一致。在此切面上我们需要着重观察的是血管的数目、内径、排列关系、血流的方向等，例如本组中2例永存动脉干表现为血管数目改变：在此切面上仅有2条血管(上腔静脉和共同动脉干)而不是3条；正常肺动脉内径/主动脉内径约1.1～1.2/1，本组5例法洛四联症均表现为肺动脉内径不同程度地缩小、主动脉内径增大、肺动脉内径/主动脉内径比值缩小，1例左心发育不良伴主动脉狭窄表现为主动脉内径明显缩小与上腔静脉内径相近等均表现在血管内径的变化(图1、2)；在血管排列方面法洛氏四联症及右室双出口时可出现主动脉的前移，完全性大动脉转位时观察到主动脉左移等；血流方向异常：正常情况下，肺动脉与主动脉弓的血流同向，流向降主动脉方向。本组1例左心发育不良伴主动脉狭窄的胎儿出现肺动脉与主动脉弓的血流方向相反。本研究结果显示一半以上的CHD胎儿三血管切面有异常表现，由此看出此切面能在胎儿CHD特别是圆锥动脉干畸形的诊断提供大量有用的信息，具有重要意义。3VT切面弥补了四腔心切面的不足，四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面和三血管气管切面联合运用使先心病的诊断率提高到90%以上[7]。

胎儿先心病的筛查如果仅依赖二维图像是远远不够的，彩色多普勒及频谱多普勒可显示二维超声不能显示的血流信息，与二维超声联合应用能增加先天性心脏畸形检出的准确率。本组1例肺动脉瓣狭窄的胎儿在22周心脏检查时仅仅在三血管切面表现为肺动脉瓣口较细，肺动脉主干内径稍增宽，肺动脉主干与主动脉内径比值为1.64，肺动脉瓣回声略增强(图3)，结合彩色多普勒发现肺动脉瓣口彩色血流信号较为紊乱、频谱多普勒检出较高流速，我们怀疑其是肺动脉瓣轻度狭窄，在孕25周、30周、37周复查时肺动脉瓣狭窄后的管径逐渐扩张，扩张后的肺动脉与主动脉内径的大小出现较明显差异，此胎儿出生后1天超声心动图见肺动脉瓣冗长且回声增强，肺动脉主干狭窄后扩张，肺动脉瓣狭窄诊断得以证实(图4)。在心尖四腔心切面上可以利用低速敏感技术快速显示至少一支肺静脉进入左心房以排除完全性肺静脉异位引流，此方法简便、准确、实用。

右心较左心明显增大。

图1左心发育不良伴主动脉狭窄(四腔心切面)

主动脉内径明显缩小与上腔静脉相近。

图2左心发育不良伴主动脉狭窄(三血管切面)

孕22周，肺动脉瓣口狭窄，主肺动脉稍增宽。

图3肺动脉瓣狭窄 (三血管切面)

出生后1天，超声心动图显示肺动脉主干增宽、瓣膜回声增强、冗长，CDFI：肺动脉瓣口呈花色高速血流。

图4肺动脉瓣狭窄 (肺动脉长轴切面)

先天性心脏畸形在胎儿畸形病变中最为常见，是导致新生儿死亡的主要原因[8-9]，胎儿心脏畸形结构细微，种类繁杂，受诸多客观因素和主观因素的影响，是胎儿系统超声检查中最为重要也是最为困难的一项工作，表现在：①超声仪器的分辨力及仪器设置对图像的质量影响至关重要；②检查者需要经过系统的培训，不仅要手法娴熟，切面标准到位，更重要的还要掌握胎儿心脏解剖及血流动力学特点，掌握各种胎儿CHD声像图的表现特征，方能尽可能避免漏诊、误诊及过度诊断；③对于孕周的选择，我们的体会是胎儿心脏检查最佳时间段是孕22～25周，在这个阶段胎儿肋骨尚未完全钙化，心影清晰，胎儿心脏结构发育基本完善，羊水量相对较多，可作为很好的透声窗，胎儿体位又不固定，易出现比较理想的观察体位；④当孕妇腹壁过厚、胎盘位于前壁、羊水过多或过少、胎儿俯卧位或胎儿心脏位于孕妇脐后方时胎儿心脏结构常常会显示模糊，应对措施包括：对胎儿心脏距探头较远位置者选用较低频率探头，同时利用仪器局部放大功能，将模糊的心脏结构放大显示；对胎位不佳者可让孕妇下床适度活动或进食等待胎儿变动到理想体位再做检查等。3284例孕妇中，有3例胎儿CHD漏诊，其中2例为室间隔缺损，1例为不完全性心内膜垫缺损。分析3例漏诊原因：2例室间隔缺损者可能与孕中期室间隔缺损范围较小，仪器的分辨率不够或仪器的调节不到位有关；另1例不完全性心内膜垫缺损者可能为检查时胎儿过小仅约20周，当时声像图表现不够典型，四腔心切面房室间隔缺损不明显，似见不太清晰的两个房室瓣回声，可能是由于我们检查的技巧和经验不足，5组切面未能充分合理使用，对二尖瓣、三尖瓣在室间隔上的附着点失去一高一低的结构异常没能予以关注而导致漏诊，该患儿出生4个月因发育不良就诊，临床诊断为唐氏儿，超声心动图提示为不完全性心内膜垫缺损。

综上所述，超声是目前产前无创性诊断胎儿先心病的最有效、最安全的检查手段，随着超声诊断仪分辨率和检查技术的提高，对所有孕妇进行胎儿产前心脏畸形的筛查具有很高的临床应用价值。通过产前胎儿心脏超声提前识别那些复杂或严重致命性的先天性心脏畸形，有利于及时干预及治疗，减少出生后对社会、家庭造成的不利影响[10]。检查时选择合适的孕周及5组切面观察可以明显提高胎儿先心病的检出率，减少漏诊率及误诊率，值得临床推广。

【参考文献】

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Values of systematic fetal echocardiography in detection of fetal cardiac anomalies

XIAO Xianjing,LÜ Xuefen,LI Hongmei

Department of Ultrasound Diagnosis,Wuhu No.1 People′s Hospital,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To assess the value of systematic fetal echocardiography in detection of the fetal congenital heart disease(CHD) in the second trimester for improving the early screening of this condition.Methods:Ultrasonographic imaging information was retrospectively examined in 3284 pregnancies at 20-25 week′s gestation undergone ultrasonography between January 2012 and October 2014 in our hospital.All subjects were subjected to screening of the prenatal CHD by five-plane ultrasound examination.Results:Twenty-two fetuses with prenatal CHD were detected,and subsequently confirmed as fetal congenital malformation of the heart by either reexamination in higher medical institution,postpartum autopsy or follow-up after birth.Conclusion:Systematic fetal echocardiography in the second trimester may lead to accurate screening of the fetal CHD,and the five-plane ultrasound screening is easy to perform,suggesting that this technique is worthy of wider application in clinic.

【Key words】congenital heart disease; systematic ultrasonography; fetal heart

文章编号：1002-0217(2016)03-0272-04

收稿日期：2015-09-15

作者简介：肖娴静(1962-)，女，主治医师，(电话)18155395250，(电子信箱)2402581959@qq.com.

【文献标识码】【中图号】R 445.1;R 714.5A