呼吸科与ICU院内获得性肺炎预后影响因素分析

金敬顺，赵玉芳，王凤梅，马红微

(中国人民解放军第二五四医院　呼吸科，天津　300142)



·临床医学·

呼吸科与ICU院内获得性肺炎预后影响因素分析

金敬顺，赵玉芳，王凤梅，马红微

(中国人民解放军第二五四医院呼吸科，天津300142)

【摘要】目的：分析呼吸科和ICU影响HAP预后的危险因素，以便采取有效的预防策略。方法：采取回顾性病例对照研究，收集2012年1月～2015年6月入院48 h后发生肺炎的患者资料，比较两科室患者的临床资料、基础疾病，采用卡方检验、Logistic回归方法对影响HAP预后的因素进行分析。结果：逐步logistic回归分析提示，影响呼吸科HAP预后的危险因素为年龄(OR=5.000)和恶性肿瘤(OR=11.571)，而ICU的危险因素为气管切开(OR=8.021)和近期重大手术史(OR=14.316)。结论：两科室院内获得性肺炎预后存在不同的危险因素，有效控制医院获得性肺炎的危险因素是降低HAP行之有效的措施。

【关键词】呼吸科；ICU；院内获得性肺炎；危险因素；预后

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.014

医院获得性肺炎亦称医院内肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)是指患者入院时不存在，亦不处于感染潜伏期，于入院48 h后下呼吸道遭到细菌、真菌、病毒等病原菌的入侵，在医院内发生的肺炎，包括呼吸机相关肺炎、护理院及其他健康机构内发生的肺炎[1]。HAP是世界范围内最常见的院内感染类型，占院内感染的13%～18%，影响0.5%～2.0%的住院病人[2]。不同国家和地区院内获得性肺炎的发生率各有差异。根据Hughes对马来西亚院内感染的研究，发现院内感染的发生率为13.9%，其中HAP占21.4%。国内HAP总体发生率为1%～3%，约1/3～1/2的患者因感染HAP而死亡[3]。近年来由于抗生素的广泛使用以及肺炎诊断技术的成熟，使得HAP的死亡率虽有所下降，但是其病死率仍较高。HAP在ICU发病率最高，尤其是机械通气患者。然而，其在普通病房特别是呼吸科患者中发生的频率也逐渐增加。对HAP流行病学和病原学研究大多关注危重和接受机械通气患者。而由于病例分散以及侵入性诊断技术困难等原因，ICU以外的HAP(非ICU HAP)多被忽视。本文收集2012年1月～2015年6月我院呼吸科以及重症监护室HAP患者的临床资料、用药情况、基础疾病情况等资料，分析与HAP发生发展相关的危险因素，探讨影响HAP预后的影响因子，为临床预防和改善HAP患者预后、减少病死率提供科学决策。

1资料与方法

1.1研究对象选取2012年1月～2015年6月在我院呼吸科和ICU住院治疗，出院诊断为肺炎的患者，其中呼吸科肺炎患者1423例，ICU肺炎患者958例。根据HAP的诊断标准，呼吸科筛选出106名HAP患者，ICU筛选出98例。

1.2诊断和排除标准采取中华医学呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]的诊断标准：胸部X线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质改变；伴以下任意一项：①发热；②肺实变体征和(或)湿口罗音；③新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；④白细胞数>10×109/L或<4×109/L；以上诊断需排除肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤等。

1.3研究方法采用回顾性病例对照研究的方法，以死亡和存活为结局终点将HAP患者分组，收集HAP患者的年龄、性别、抗菌药使用情况、住院天数、基础疾病等临床信息，从而分析影响HAP预后的因素。

1.4统计学方法所有结果统一录入计算机，使用excel 2010进行数据整理，应用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以构成比表示，组间比较采用卡方检验，危险因素分析采用多因素logistic回归分析，P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1呼吸科和ICU患者一般情况呼吸科HAP 106例，其中男性48例，女性58例。平均年龄(62.14±15.27)岁，死亡38例，病死率35.85%；ICU HAP 98例，其中男性51例，女性47例，平均年龄(65.13±10.47)岁，死亡59例，病死率60.20%。

2.2呼吸科和ICU病原菌分布对204例HAP患者的痰液样本进行痰培养，培养菌株共173株，呼吸科与ICU均以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌次之，真菌最少。革兰阴性菌116株，主要为铜绿假单胞菌(31.75%)、肺炎克雷伯菌(23.63%)和大肠埃希菌(13.26%)。革兰阳性菌46株，主要为葡萄球菌(15.84%)。

2.3呼吸科和ICU HAP影响预后相关因素分析结果见表1。

2.4呼吸科和ICU HAP影响预后相关因素Logistic回归分析将卡方检验中P<0.05的因素纳入Logistic回归模型中，筛选出的危险因素结果见表2、3。

3讨论

HAP是世界范围内常见的院内感染类型，国际上报道HAP的发生率0.5%～1.0%，居西方国家院内感染的第2～4位，居我国院内感染第一位[4]。同时HAP也是住院患者常见的并发症，预后不良，总体病死率居高不下。根据Micek ST[5]的报道，社区获得性肺炎病死率为24.5%，而HAP病死率高达40.1%。并发HAP的非ICU住院患者，平均住院日期长达32.8日，平均增加的治疗费用为478美元[6]，给患者及家属带来较大的精神压力和经济负担，同时也严重占用大量医疗资源，治疗困难仍是临床工作中不争的事实，如何有效预防和控制HAP的发生就显得尤为关键。

表1呼吸科和ICU预后单因素分析结果

影响因素呼吸科ICU死亡(38)存活(68)χ2P死亡(59)存活(39)χ2P年龄(>60岁)312322.2460.000*31190.1370.711性别(男/女)18/2032/360.0010.97631/2822/170.1410.707吸烟302417.5180.000*421313.6620.000*输血1083.6610.0562383.7040.054气管切开15135.1970.023*35618.6270.000*气管插管13210.1240.72523101.8710.171泌尿道插管17300.0040.95131115.6790.017*留置胃管20350.0130.90915120.5880.443动静脉插管10150.2450.62123150.0030.959住院时间(>21d)21188.6900.003*42231.5680.211机械通气8200.8760.3492769.7010.002*吸痰30540.0030.95541212.4730.116高血压19320.0840.77131251.2810.258糖尿病24304.7940.029*29180.0850.771肾衰竭10111.5780.2091360.7320.392恶性肿瘤241517.7060.000*2173.5820.058COPD252310.0530.002*31142.6200.106冠心病21179.7080.002*1981.4310.232意识障碍9150.0370.848371111.1880.001*近期重大手术史15126.1180.013*40528.5760.000*合并肺外感染21262.8640.09135145.1530.023*心功能不全16211.3510.24524160.0010.973感染性休克1280.9380.3332887.3350.007*预防性使用甲泼尼龙32540.3670.54551283.2220.073

*P<0.05。

表2呼吸科HAP预后Logistic回归分析

预后因素βSEWaldχ2POROR95%CI年龄1.6090.6476.1810.0135.0001.406～17.782气管切开-2.0451.1203.3630.0670.1280.014～1.152恶性肿瘤2.4491.1684.3920.03611.5711.172～114.262

表3ICU HAP预后Logistic回归分析

预后因素βSEWaldχ2POROR95%CI气管切开2.0820.51716.2230.0008.0212.912～22.091意识障碍1.3400.7253.4150.0653.8180.922～15.811近期重大手术史2.6610.55423.0680.00014.3164.832～42.411感染性休克0.2230.6570.1150.7341.2500.345～4.534

医院不同科室HAP发生率不同。刘蕴婷等[7]发现神经内科患者发生HAP的人数最多，普通外科次之，泌尿外科第三。本次调查我院呼吸科HAP的发生率为0.52%(106/20 384)，病死率为35.85%；ICU发生率为0.48%(98/20 384)，病死率为60.20%。ICU发生率略低于呼吸科，而病死率明显高于呼吸科。科室间HAP的发生率不同主要与不同科室患者的基础疾病状态、侵入性治疗、患者所处环境，医务人员对病情及时诊断水平、护理人力资源配置水平、医务工作者手卫生状况以及科室建筑的合理布局有关。ICU HAP的病死率明显高于呼吸科，可能也与患者机械通气、病情重、基础疾病多、住院时间长、机体免疫力差，伴有昏迷、意识丧失等有关。

引起HAP感染的病原菌，最常见的是革兰阴性菌，以铜绿假单胞菌为主，其次为革兰阳性菌，真菌最少，这与他人文献报道的结果一致。1994～2001年,在全国32家医院重症感染患者中分离的10 575株革兰阴性菌中铜绿假单胞菌占19.7%，位居第一[8]，是HAP的主要致病菌。铜绿假单胞菌由于其特殊的外层细胞壁的外膜蛋白结构，致使其广谱耐药。耐多药铜绿假单胞菌感染引起的HAP使得患者院内病死率增加[9]。病原菌的多重耐药，是导致治疗不适当，预后不良的重要原因。

在影响HAP预后的相关因素分析中，我们发现呼吸科以年龄和恶性肿瘤为最终的高危因素，而ICU以气管切开和近期重大手术史为最终的高危因素。①基础疾病：患者合并糖尿病、冠心病、高血压、恶性肿瘤等基础疾病，均为诱发呼吸道感染的高危因素，原有疾病会损害脏器功能，降低免疫力，特别是糖尿病，血糖过高使得肺部微血管病变，血浆渗透压升高以及代谢酶的结构改变[10]；②年龄大于60岁是影响HAP预后的独立危险因素，是因为老年人本身合并多种基础疾病，机体防御功能和自身免疫力下降，住院时间长都导致老年人患HAP的预后不良，老年人是HAP的易感人群；③气管切开：随着医疗技术的发展，气管切开等临床常见的侵入性操作越来越普遍。与HAP有关的侵入性操作包括：气管插管、气管切开、静脉导管放置、留置胃管、机械通气等。各种侵入性操作破坏了机体正常的防御屏障，细菌、病毒等通过破损的组织进入机体而引起感染；④近期手术史：近期有重大手术的患者，因为手术本身就是一种侵入性操作，手术自身对机体的打击、机体免疫力低下以及严重的肺外感染，都使得手术患者易患HAP且预后较差。此外，国内外其他研究也表明，抗菌药物的过量使用、吸氧、住院时间长、低蛋白血症、吸烟等因素也与HAP的预后不良有关系。

总之，HAP是院内感染最常见的类型，是多因素的综合，治疗困难，预后不良。针对影响HAP预后的高危因素可以采取以下措施：①积极治疗基础疾病，提高患者的免疫力；②减少不必要的侵入性操作，进行侵入性操作要规范，无菌操作，医务人员要加强手卫生依从性；③合理使用抗生素，避免耐药菌的产生；④易感人群要重点防治；⑤对气管切开、留置导管及意识障碍患者采取严格的护理措施，及早对HAP的高危人群进行口腔护理，能有效减少HAP的发生率[11]。我们筛选出HAP的影响因素，可为今后的临床工作提供帮助，同时应掌握全院HAP的流行强度，流行模式，有效控制HAP发生，为HAP的防治提供依据。

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Analysis on the factors affecting prognosis for patients with hospital-acquired pneumonia in the department of respiratory medicine and intensive care unit

JIN Jingshun,ZHAO Yufang,WANG Fengmei,MA Hongwei

Department of Respiratory Diseases,PLA 254 Hospital,Tianjin 300142,China

【Abstract】Objective：To analyze the risk factors affecting prognosis for patients with hospital-acquired pneumonia (HAP) from the department of respiratory medicine and intensive care unit(ICU) of PLA 254 Hospital in order to plan effective strategies for prevention of this incidence.Methods:By retrospective case-control study,the clincal data were collected in patients complicated with HAP within 48 hours after admission to the two units aforementioned between January 2012 and June 2015.Then the risk factors affecting prognosis were analyzed based on the clinical baseline,underlying diseases with Chi-square test and Logistic regression modeling.Results:Stepwise Logistic regression analysis showed that the factors affecting the prognosis for patients of HAP from the department of respiratory medicine were associated with age(OR=5.000) and presence of malignant tumor (OR=11.571),and those from ICU were involved in tracheotomy(OR=8.021) and recent experience of major surgery (OR=14.316).Conclusion:Risk factors associated with poor prognosis exist in patients of HAP from either department of respiratory medicine or ICU,and management of these risks should be effective measures to reduce the incidence of HAP.

【Key words】respiratory department; ICU；hospital-acquired pneumonia; risk factors; prognosis

文章编号：1002-0217(2016)03-0251-04

收稿日期：2015-08-26

作者简介：金敬顺(1963-)，女，副主任医师，硕士，(电话)13752584863，(电子信箱)jjs26266920@sina.com.

【文献标识码】【中图号】R 563.1A