不同局麻药硬膜外麻醉下产妇寒战反应发生率的比较

朱海娟，汪胜友，方向东，王　丽

(合肥市妇幼保健院　麻醉科，安徽　合肥　230001)



·麻醉医学·

不同局麻药硬膜外麻醉下产妇寒战反应发生率的比较

朱海娟，汪胜友，方向东，王丽

(合肥市妇幼保健院麻醉科，安徽合肥230001)

【摘要】目的：比较氯普鲁卡因、碳酸利多卡因、罗哌卡因三种局麻药硬膜外麻醉下剖宫产术的寒战反应发生率。方法：选择60例ASAⅠ～Ⅱ级的剖宫产产妇，随机分为3组。硬膜外穿刺成功并排除置管误入血管或蛛网膜下腔后，A组给予3%氯普鲁卡因20～25 mL，B组给予1.73%碳酸利多卡因18～22 mL，C组给予0.75%罗哌卡因14～18 mL，以调整平面至T 6～8水平。术中连续监测EKG、NIBP、SpO2，评估麻醉效果，观察寒战等不良反应及新生儿情况。结果：A组和B组平面达T 8时间、运动阻滞恢复时间均明显短于C组(P<0.01)；A组和B组20 min改良Bramag运动评分及麻醉效果评分均高于C组(P<0.01)。A组寒战反应发生率及程度均低于B组和C组(P<0.01)。3组新生儿Apgar评分无统计学差异。结论：氯普鲁卡因硬膜外麻醉起效快、效能强、寒战反应发生率低，更加适合于剖宫产手术麻醉。

【关键词】硬膜外麻醉；局麻药；寒战反应；剖宫产术

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.023

椎管内麻醉是目前剖宫产手术的首选麻醉方式[1]，硬膜外麻醉因其安全、可控、对胎儿影响小在国内广泛应用。寒战反应是硬膜外阻滞麻醉后的常见并发症，其在剖宫产手术麻醉后的平均发生率高达60%[2]。研究显示右美托咪定[3]、曲马多[4]、哌替啶等[4]可有效抑制麻醉后寒战，但均只能在胎儿娩出后使用，胎儿娩出前产妇因寒战对母婴的不利影响未能得到有效解决。本研究旨在比较氯普鲁卡因、碳酸利多卡因及罗哌卡因三种局部麻醉药用于硬膜外麻醉下剖宫产手术时寒战反应等不良反应发生率，以探讨硬膜外麻醉下行剖宫产手术的较适宜局麻药物。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2015年4～12月行剖宫产的产妇60例，单胎，孕周>37周，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄21～37岁；体质量59～95 kg。本研究经医院伦理委员会批准，所有产妇及家属均签署知情同意书。所有产妇均例行常规产前检查，心电图、血常规及出凝血功能检查均未见异常。排除标准包括：①合并严重肝肾功能不全者；②有神经系统疾病或认知、意识障碍的产妇；③有血液系统疾病和出血倾向者；④合并妊娠高血压综合征、心肺疾病者。纳入标准的病例按随机数字表法将产妇分为3组，A组(氯普鲁卡因组)、B组(碳酸利多卡因组)、C组(罗哌卡因组)，每组20例。

1.2麻醉方法术前禁食水>6 h，入室后常规监测EKG、NIBP、HR、SpO2，开放上肢静脉通道，输注5%羟乙基淀粉500 mL，随后乳酸钠林格液维持。嘱患者左侧卧位，于L2～3间隙行硬膜外穿刺并向头侧置管4 cm，随后保持平卧子宫左倾体位。根据预实验结果，A组注射3%氯普鲁卡因5 mL，观察5 min无注入蛛网膜或血管迹象后给予10～15 mL，8 min后测平面，若低于T 8则再次追加5 mL；B组注射1.73%碳酸利多卡因5 mL，观察5 min无注入蛛网膜或血管迹象后给予10～12 mL，8 min后测平面，若低于T 8则再次追加5 mL；C组注射0.75%罗哌卡因4 mL，观察5 min无注入蛛网膜或血管迹象后给予8～12 mL，3组产妇切皮前平面控制在T 6～T 8。术中SBP低于90 mmHg或基础值的20%时，静注去氧肾上腺素10 μg，如HR低于50次/min，静注阿托品0.25 mg，寒战分级超过3级或牵拉痛患者于胎儿取出后给予地佐辛5 mg。手术室内温度维持在23 ℃。

1.3观察指标术中连续监测EKG、BP、HR、SpO2。针刺法测试感觉阻滞平面，改良Bromage评分法[5]评定麻醉后运动阻滞情况，Wrench寒战评分[3]评定寒战反应程度。记录新生儿1 min和5 min Apgar评分；记录麻醉达T 8的时间、麻醉后20 min运动阻滞评分和运动阻滞恢复时间；术毕行麻醉效果评价[5]。改良Bromage运动评分：0分，无运动神经阻滞；1分，不能抬腿；2分，不能弯曲膝部；3分，不能弯曲踝关节。Wrench寒战评分：0级，无寒战；1级，竖毛和(或)外周血管收缩和(或)外周发绀，但无肌颤；2级，仅1组肌群肌颤；3级，1组以上肌群肌颤；4级，全身肌颤。麻醉效果评价：0级，麻醉失败需改全麻；1级，镇痛效果一般，腹肌紧，牵拉反应严重，需辅助用药；2级，镇痛效果良好，腹肌较松弛，轻微牵拉痛；3级，无痛感，腹肌松弛,病人无不适反应。

2结果

2.1产妇基本信息情况比较3组产妇的年龄、体质量、身高、手术时间、差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2麻醉效果比较与C组比较，A组和B组阻滞平面达T 8的时间、运动阻滞恢复时间均缩短(P<0.01)，20 min 改良Bramag运动评分、麻醉效果评分均升高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3寒战等不良反应比较3组均未见恶心、呕吐，A组2例出现鼻塞，B组4例出现一过性头晕、耳鸣，C组1例出现胸闷，均自行缓解。A组寒战反应发生率及程度均低于B、C组(P<0.01)，B组和C组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别年龄/岁体质量/kg身高/cm手术时间/minA组(n=20)28.65±3.4173.25±9.45160.60±4.3637.65±7.76B组(n=20)27.60±2.6672.41±10.87160.70±3.2537.55±6.76C组(n=20)29.25±4.8575.50±8.24162.20±3.6836.60±5.99F值0.99010.55781.04900.1422P值>0.05>0.05>0.05>0.05

组别阻滞平面达T8时间/min运动阻滞恢复时间/min20minBramage运动评分麻醉效果评分A组(n=20)15.60±4.26*63.93±13.18*2.34±0.48*2.40±0.59*B组(n=20)13.85±3.39*60.71±9.58*2.30±0.47*2.50±0.69*C组(n=20)21.00±3.1590.05±22.631.75±0.641.75±0.71F值21.080015.43007.61307.3990P值<0.01<0.01<0.01<0.01

注：与C组比较，*P<0.01。

表33组产妇不良反应比较[n(%)]

组别寒战Wrench分级01234头晕耳鸣鼻塞胸闷A组(n=20)17(85)1(5)0(0)2(10)0(0)0(0)2(10)0(0)B组(n=20)11(55)*3(15)1(5)2(10)3(15)4(20)0(0)0(0)C组(n=20)12(60)*3(15)1(5)3(15)1(5)0(0)0(0)1(5)χ2值76.3820P值<0.01

注：与A组比较，*P<0.01。

3讨论

寒战指骨骼肌不自主的反复收缩，是机体对体温改变的一种调节反应[6]，过度寒战会增加患者紧张情绪、增加机体氧耗、增加二氧化碳蓄积及心肌缺血等风险。寒战反应是硬膜外麻醉后的常见并发症，其和术后疼痛、恶心呕吐一样带给病人痛苦的经历[7]。生理性寒战多由机体低体温触发，是机体对体温变化的一种保护性调节机制，但其也常发生在体温正常的病人，提示寒战还存在其他的机制，如交感神经活性降低、术后疼痛、呼吸性碱中毒等。目前普遍认为硬膜外麻醉后交感神经被阻滞，阻滞区域皮肤血管扩张，散热增加，机体温度由核心向外周再分布，引发寒战[8]。此外硬膜外麻醉通过抑制血管收缩、增加排汗阈值改变了中枢神经系统对体温调节的反应[8]。Hubbard等[9]研究显示抑制钾离子通道可降低机体体温调节功能，右美托咪定通过增加钾离子传导使神经元超极化，达到抑制寒战的目的[7]；而氯普鲁卡因和利多卡因、布比卡因等均被证实可阻滞钾通道[10]，因此推测局麻药的致寒战作用或许与钾通道的抑制有关。此外，室温、年龄、液体输注、失血量、手术时间长短、情绪紧张等也与寒战反应的发生率有相关性[11]。本研究中，我们维持室温在23 ℃，3组患者年龄、失血量、手术时间等比较无统计学差异。

本研究结果显示，A组和B组的麻醉效果评分高于C组，A、B组麻醉起效时间和麻醉效果评分差异无统计学意义，而A组寒战反应发生率和程度显著低于B、C组，B、C组寒战反应发生率差异无统计学意义。不良反应方面，A组出现2例鼻塞，B组出现4例头晕、眼花或耳鸣症状，C组出现1例胸闷、呼吸抑制。本研究结果提示氯普鲁卡因和碳酸利多卡因的麻醉效果优于罗哌卡因，麻醉维持时间约50 min[12-13]，罗哌卡因的麻醉维持时间约90 min[14]，而剖宫产手术时间约40 min，故氯普鲁卡因和碳酸利多卡因用于剖宫产手术更加安全有效。

陈梁等[15]研究显示罗哌卡因致寒战发生率低于碳酸利多卡因，其机制可能由于罗哌卡因具有血管收缩作用，但本研究结果显示罗哌卡因组寒战的发生率和碳酸利多卡因组无显著差异，均高于氯普鲁卡因组，我们发现，该组发生寒战的产妇其麻醉效果评分多在1～2分且情绪紧张，认为寒战可能与产妇对麻醉效果信心不足引发的紧张情绪有关。碳酸利多卡因因其非离子碱基形式增加，使其对细胞膜的穿透性增强和脂溶性增加，从而促进了碳酸利多卡因的扩散和进入血循环的量，其致寒战反应可能与阻滞区血管扩张和药物进入血液循环后产生的毒性作用有关[15]。氯普鲁卡因属于新一代苯甲酸酯类的局部麻醉药，将普鲁卡因的分子中对氨基苯甲酸2位上用氯原子取代后，其解离常数降低，使起效速度加快、麻醉强度增加，已有研究报道氯普鲁卡因麻醉后寒战发生率低于碳酸利多卡因，但机制尚不清楚[16]。研究显示，寒战阈值的降低与阻滞区域温度升高、血管扩张程度有关[6]，在本研究中发现，当胎儿取出后，麻醉平面会上移，个别产妇平面超过T 3时会出现鼻塞现象，且产妇阻滞区域皮肤发红发热，提示氯普鲁卡因对血管的作用是扩张的，因此认为其寒战发生率低的机制与罗哌卡因不同，非血管收缩所致。Lesile等认为运动阻滞平面越高，寒战的发生率越低[17]，而碳酸利多卡因组和氯普鲁卡因组麻醉效果评分、运动阻滞评分却无显著差异。故推测氯普鲁卡因低寒战率可能与以下因素有关：①氯普鲁卡因有亲水特性，吸收入血量极微，毒性低，因此寒战发生率低；②不同局麻药阻滞钾离子通道的程度可能不同，因而抑制体温调节、降低寒战阈值程度不同。

综上所述，三种局麻药硬膜外阻滞均可用于剖宫产手术麻醉，但氯普鲁卡因麻醉起效快、效能强、寒战反应发生率低，且因其亲水特性通过胎盘屏障的量极微，对胎儿不利影响的可能性极小，因此更加适合于剖宫产手术麻醉。

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Comparison of the incidence of shivering induced by different local anesthetics under epidural anesthesia in parturients undergoing cesarean delivery

ZHU Haijuan,WANG Shengyou,FANG Xiangdong,WANG Li

Department of Anesthesiology,Maternal and Child Health Hospital of Anhui Province，Hefei 230001，China

【Abstract】Objective： To compare the incidence of shivering during epidural anesthesia by chloroprocaine,lidocaine carbonate and ropivacaine in parturients undergoing cesarean delivery.Methods:Sixty parturients (ASAⅠorⅡ) undergoing cesarean delivery under continuous epidural anesthesia were randomized into three groups by the table of random numbers (n=20 for each).After identification of the epidural space and a negative aspiration test for blood or cerebrospinal fluid,the sensory block was adjusted to T 6-8 level in the three group before surgery.Group A received 3% chloroprocaine in dose of 20-25 mL;group B,1.73% lidocaine carbonate in dose of 18-22 mL;and group C,0.75% ropivacaine in 14-18 mL.Blood pressure,EKG and heart rate were continuously monitored.The score of anesthetic effect,the wrench degrees of shivering,the onset and recovery time of sensory and motor blockade,side effects and Apgar score of the neonates were recorded.Results:The time of sensory blockade level to T 8 and the recovery time of motor blockade were shorter in group A and B than in group C (P<0.01),yet the modified Bramag score and total score of anesthetic effect were higher in group A and B compared to group C (P<0.05).Group A had lower incidence of shivering (P<0.01),and Apgar score remained no different among the three groups.Conclusion:Epidural block with 3% chloroprocaine has merits of rapid onset,powerful anesthetic and lower chill reaction,and appears superior to lidocaine carbonate and ropivacaine in parturients undergoing cesarean delivery.

【Key words】eidural anesthesia;local anesthetic;shivering;caesarean section

文章编号：1002-0217(2016)03-0279-04

收稿日期：2016-01-08

作者简介：朱海娟(1981-)，女，主治医师，(电话)13966778885，(电子信箱)35880762@qq.com.

【文献标识码】【中图号】R 614;R 719.8A