人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端四部分骨折

杨卫斌+雷方亮

【摘要】 目的 探讨人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端四部分骨折的疗效。方法 13例肱骨近端四部分骨折老年患者， 应用人工肱骨头置换治疗， 观察其疗效。结果 13例患者均定随访10～62个月， 术后关节半脱位1例， 肩袖撞击症1例。按Neer评分：优7例、良4例、可2例， 优良率为84.6%。结论 人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端四部分骨折疗效满意， 手术时机、手术技巧、术后功能康复训练等影响患者术后疗效。

【关键词】 人工肱骨头置换；肱骨近端四部分骨折；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.076

对于老年肱骨近端四部分骨折患者的治疗， 重建肱骨较困难， 且常伴有肩关节周围严重损伤， 治疗不当易导致肩关节僵硬、功能丧失、骨不愈合和畸形愈合等并发症发生。本院对13例肱骨近端四部分骨折老年患者采用人工肱骨头置换治疗， 取得较满意的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年2月～2015年2月本院13例肱骨近端四部分骨折老年患者， 其中男5例， 女8例；年龄63～78岁， 平均年龄（69.7±3.5）岁。2例伴肱骨头劈裂， 均为外伤所致闭合性新鲜骨折。合并伤：肩袖部分撕裂4例， 臂丛神经不全损伤1例， 无危及生命的头、胸腹脏器损伤病例。术前对合并的内科疾病予以对症治疗， 待病情稳定后手术， 手术时间为伤后2～14 d。

1. 2 手术方法 患者采取全身麻醉或高位臂丛神经阻滞麻醉， 取仰卧改良沙滩椅体位。采用三角肌与胸大肌间入路， 暴露肱骨近段骨折处， 确认大、小结节骨折碎片、肱二头肌长头、冈上肌和肩胛下肌肌腱等重要结构并加以保护。去除已粉碎的肱骨头， 将分离的大小结节复位、钻孔， 引入钢丝或可吸收线备用， 清除关节周围纤维瘢痕组织、破碎骨片和骨赘。修整肱骨残端， 扩髓后置入试模假体， 试行复位， 以肱二头肌长头的松紧度来确定假体高度， 并依据患肢肘窝肱骨内外上髁平面， 结合结节间沟目测判断假体后倾角。反复确认假体的高度和30°左右后倾角度无异常， 无肩峰下撞击及脱位倾向后做好标记， 取出试模假体， 髓腔冲洗后， 置入试模同型号假体， 骨水泥固定。用钢丝或可吸收线把大小结节连同肌瓣分别于假体翼缝合， 再与肱骨近段外侧皮质重叠缝合， 并利用肱骨头碎骨块行空隙内植骨。术中即刻行肩关节屈伸、外展、外旋等被动活动， 确认肱骨头假体在关节腔内对合良好、无卡压及软组织张力适中后， 完整缝合假体周围软组织， 加强其稳定性。4例合并肩袖撕裂者在原位用可吸收线修补， 仔细止血后放置负压引流。

1. 3 术后处理 患肢肩肘吊带固定于90°屈肘位， 并保持外旋中立位。2 d内拔除负压引流管， 常规使用抗生素3～5 d， 积极治疗合并伤、基础疾病。术后第3天开始被动活动肩关节， 鼓励肘、腕、手主动活动。第5天开始依据个体评估情况行肩关节主动、被动功能锻炼， 前6周肩关节以被动活动为主， 鼓励肘、腕、手主动活动， 第3周行钟摆式锻炼， 6周后行肩关节主动功能锻炼。逐渐加大运动幅度， 3个月后开始肌肉强化训练。

1. 4 疗效判定标准 治疗效果参照参考文献[1]， 按Neer评分分为优、良、可。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

13例患者随访10～62个月。1例术后3周出现肩关节半脱位， 延长制动时间后逐渐恢复， 1例肩关节上举疼痛导致肩袖撞击症， 其余11例日常生活能力恢复均较满意， 无感染、假体骨折、假体松动等并发症发生。按Neer评分：优7例、良4例、可2例， 优良率为84.6%。

3 讨论

3. 1 术前评估、合并伤处理 本组均为老年患者， 合并有2～4种不同的内科疾病， 入院后不但要做好肩关节的影响学检查， 常规行心肺功能、外周血管彩超及肝、肾、凝血功能等检测， 还要充分了解患肢软组织、血管、关节损伤情况及伤前生活能力， 对关节周围损伤情况及预后有充分的预估、评判， 做好与患者及其家属的沟通。同时积极对合并伤进行对症治疗， 在后期的手术和康复治疗中高度重视并积极做好重建、修复。对合并骨质疏松、糖尿病、心脑血管病变、肺功能减退等导致术后并发症形成的高危因素进行详细评估， 积极治疗， 保证手术耐受性。

3. 2 手术时机 老年肱骨近端四部分骨折多为高能量损伤， 常伴有肩关节周围严重损伤， 加之老年人骨质疏松较重以及韧带肌肉的退变， 不但肱骨头关节面很难恢复， 并且肩关节旋转诸肌也失去了附着点， 难以重建。此类骨折采用内固定术治疗失败率高， 而人工肱骨头置换可在减轻或消除患者肩部疼痛的同时提供假体的即刻固定和较坚强的肩袖固定， 对关节面、关节功能重建和术后功能康复训练创造有利条件[2]。由于骨折至手术时间间隔越长， 越易导致瘢痕形成、解剖紊乱， 造成手术中大小结节吸收或识别困难， 增加肩袖重建难度， 如一期勉强内固定后失败， 二期再行人工肱骨头置换将影响手术效果和肩关节功能的恢复[3]。但老年患者器官功能退化、生理储备及代偿能力降低， 还常合并有心血管、呼吸、内分泌等系统疾病， 导致其手术耐受性差、并发症多、病死率高。所以手术时机要在积极做好内科疾病的调控和合并伤处理， 保证手术耐受性后尽快行一期人工肱骨头置换手术。本组中骨折至手术时间为2～14 d， 而术后发生肩袖撞击症的1例即为伤后14 d进行手术的患者， 可能与手术时机有关。

3. 3 手术要点 本组术后并发关节半脱位1例， 除与自身术前合并臂丛神经不全损伤、导致三角肌松弛有关外， 更主要的是术中假体高度、后倾角放置不当及三角肌止点损伤等引起。肩袖撞击症1例则因结节间沟破坏严重， 术中大结节复位不理想， 骨片位置过高， 也与假体位置置入、肩袖修复有密切关系。因此手术操作技术也是影响疗效的主要因素：①对合并的肩袖损伤尽可能给予复位和修复， 包括止点重建、断裂修复、粘连松解等， 尽可能保证三角肌和肱二头肌长头腱的完整性。②可依据患肢肘窝肱骨内外上髁平面， 结合结节间沟目测判断将假体以后倾角30°左右置入；以肱二头肌长头的松紧度来确定假体高度， 即试行将假体插入复位后牵引上肢， 在肱二头肌长头肌腱保持适当张力下， 关节盂与假体头留0.5～1.0 cm间隙为宜[4]， 合并腋神经损伤者， 因三角肌松弛， 为防止关节脱位可将假体增高1～2 cm。③大、小结节的精确复位和牢固固定是人工肱骨头置换术后肩关节功能恢复的关键， 大结节骨片要位于假体顶点以下， 以免术后肩袖撞击症发生[5]。④术中精细操作， 对挛缩的软组织彻底松解， 同时要避免不必要的广泛剥离和损伤， 彻底止血， 保持引流通畅， 防止伤口积血、感染。

3. 4 康复训练 术后康复训练要根据患者合并伤、基础疾病及手术治疗情况进行评估、指导， 高度重视术后肩关节周围软组织损伤的治疗。在保证肩关节稳定的前提下， 术后早期活动， 能防止关节粘连、减少肌肉萎缩、提高关节活动度、加强肌肉力量。对于术中大小结节和肩袖修复完整的患者， 重建的人工肩关节已成为一个基本稳定的关节， 可尽早进行被动和主动功能锻炼， 减少制动时间。对于肩袖损伤严重、重建不理想及合并神经损伤患者， 要防止活动过度引起肩袖再次损伤及关节脱位发生， 要适当延长制动时间， 并持续做好超过1年的全程督导训练。

参考文献

[1] 董培建， 肖鲁伟.人工关节置换术并发症防治及术后康复.北京：人民卫生出版社， 2007：10-15.

[2] 董玮， 常敏， 吴继昆， 等.人工半肩关节置换治疗老年肱骨近端严重粉碎性骨折.中国骨与关节损伤杂志， 2009， 24（5）：418-419.

[3] 季卫平， 李浩， 黄自强， 等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端三、四部分骨折.临床骨科杂志， 2012， 15（3）：290-291.

[4] 戴斌， 许建安， 吕锦瑜， 等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折.中国骨与关节损伤杂志， 2009， 24（5）：438-439.

[5] 于沈敏， 蔡兵， 张鹏翼， 等.肱骨近端四部分骨折假体置换术中结节复位程度对肩关节力学平衡的影响.临床骨科杂志， 2009， 12（1）：72-75.

[收稿日期：2016-06-09]