成人 Crowe III-IV 型发育性髋关节发育不良的全髋关节置换 29 例中远期随访报告

杨帆 杨磊 覃开蓉 赵德伟

. 髋关节发育不良 Dysplasia of hip joint .

成人 Crowe III-IV 型发育性髋关节发育不良的全髋关节置换 29 例中远期随访报告

杨帆 杨磊 覃开蓉 赵德伟

目的 通过对 29 例成人重度发育性髋关节发育不良 （developmental dysplasia of the hip，DDH）患者全髋关节置换术 （total hip arthroplasty，THA） 中远期疗效的分析，探讨评价 THA 治疗成人重度 DDH 的中远期疗效。方法 2007 年 3 月至 2011 年 12 月，于本院骨科收治的 29 例 （32 髋） 重度 DDH 患者；年龄为22～57 岁，平均 43 岁。其中左侧 18 髋，右侧 14 髋。患髋 Harris 评分为 （41.5 ± 5.3） 分。双下肢不等长，患侧短缩 2～6 cm，平均 4.2 cm，根据 Crowe 分型标准：III 型 10 例 （11 髋），IV 型 19 例 （21 髋）。患者主要临床症状为患侧髋关节疼痛、活动受限及跛行，部分患者存在腰部疼痛。X 线、CT 三维重建等辅助检查均显示患髋高度脱位或全脱位。所有患者均由同一主刀医生行人工 THA 治疗。29 例获 5～9 年随访，平均 6.5 年。结果 患者围手术期无手术短期并发症 （血栓、感染、肺炎等），所有切口均为 I 期愈合，无髋关节脱位、坐骨神经损伤发生。2 例股神经损伤均发生在术后 2 天，经对症治疗后均治愈。术后患者自述髋关节疼痛症状明显改善或消失，跛行步态比之术前明显好转，生活状态改善。末次随访双下肢长度相差 -0.3～1.0 cm，平均 0.4 cm。髋关节 Harris 评分：术后 3 个月 （68.72±5.83） 分；术后 6 个月 （77.90±4.63） 分；术后 1 年（86.53±2.65） 分；术后 2 年 （87.75±1.82） 分；术后 3 年 （87.88±1.59） 分；术后 4 年 （88.14±1.26） 分；术后5 年 （88.4±1.1） 分。因该组随访资料最短为 5 年，故采用术后第 5 年 Harris 评分与术前 （41.5±5.3） 分比较，差异有统计学意义 （t=6.845，P＜0.001）。复查双髋关节正位 X 线片可见，髋关节假体位置良好，无感染、骨溶解、松动、脱位现象。随访期间无翻修病例。结论 人工 THA 治疗成人 Crowe III-IV 型 DDH 中远期疗效可靠，明显改善患者生存状态。

关节成形术，置换，髋；髋关节；髋脱位，先天性；人工关节；髋发育不良

发育性髋关节发育不良 （developmental dysplasia of the hip，DDH） 是指由多种原因导致的髋臼先天发育缺陷，进而由于髋臼包容度及髋关节力线异常而逐渐出现髋关节脱位、软骨退变、严重骨性关节炎的一种常见临床疾病［1］。随着病情的加重，患者下肢功能愈发受限，甚至丧失工作、自理能力。为社会及家庭造成严重负担。Crowe III-IV 型是重度 DDH，保守治疗无效，其特点是股骨头半脱位甚至完全脱位于髋臼，与假臼形成关节，并且由于长期骨性刺激不良，髋臼较正常人发育小而浅，臼壁骨骼质量差，股骨前倾角大于常人，股骨近端髓腔畸形改变［2］。此类患者由于骨骼、肌肉等组织畸形，手术难度远大于常规全髋关节置换术 （total hip arthroplasty，THA）［3］。现将 2007 年 3 月至 2011 年12 月，我院骨科收治行 THA 治疗的 29 例 （32 髋）重度 DDH 患者，随访 5～9 年，报告如下。

临床资料

一、一般资料

本组男 8 例 （8 髋），女 21 例 （24 髋）；年龄为 22～57 岁，平均 43 岁。其中左侧 18 髋，右侧14 髋。双髋 3 例。根据 Crowe 分型标准［4］：III 型10 例 （11 髋），IV 型 19 例 （21 髋）。患者临床表现为患髋疼痛伴进行性活动受限，部分患者严重跛行，查体患者双下肢长度相差 2～6 cm。患髋活动范围：屈曲角度 60°～100°，平均 83.5°；后伸0°～10°，平均 2.2°；患髋外展功能受限明显：10°～20°，平均 13.1°。Harris 评分为 （41.5±5.3） 分。

二、围术期操作

1. 术前准备：术前行双髋关节正位 DR 片、双下肢全长定位像、髋关节 CT 及三维重建检查，确定真臼位置及骨性条件；股骨头扁而小、股骨前倾角大于常人，股骨近端髓腔畸形并伴有狭窄，皮质薄（6.8～12.2 mm，平均 9.3 mm）。根据以上条件制定手术方案及选择假体大小和类型，所有手术均由同一医生主刀完成。

2. 术中操作：联合阻滞或全身麻醉后，患者取健侧卧位，如双髋皆有病变者，取病情较重侧先手术，一般状态允许再行对侧手术。常规术区消毒铺巾，采用髋关节前外侧入路，显露髋关节结构，充分松解软组织，完整切除关节囊及假臼周围挛缩组织，如股骨头仍难以达到理想位置者，切断髂腰肌，其时须着重保护坐骨神经等重要组织结构，进而显露真、假臼位置，对真臼骨质状态进行评估。充分显露股骨头、颈部结构，行股骨颈部截骨。打磨真臼时应先使用小号髋臼锉，同时注意观察髋臼前、后壁厚度；当打磨至髋臼底内板时，换大号髋臼锉扩大髋臼。最后髋臼锉反转，压实骨质、稳定髋臼。如果髋臼缺损范围过大，超过假体面积的30%，则将取下的股骨头修整后在髋臼上缘植骨，两枚髋臼螺钉固定，合适角度安放髋臼假体、夯实，放入内衬［5-7］。股骨近端常规用矩形骨刀开槽，取适当髓腔锉扩髓，高脱位难以复位者需行小转子下截骨，截骨后安放合适假体，并在股骨截骨平面四周将截下的股骨骨块绑牢，以便稳定假体并促进截骨愈合［8］。轻柔复位髋关节，切记暴力牵拉造成神经及软组织的医源性损伤，检查关节活动度及紧张度，当确定关节活动度、初始稳定性及股骨截骨端固定可靠后，逐层缝合关闭切口，术毕。本组病例皆采用生物型假体。

3. 术后处理：术后患肢保持外展中立位，持续皮牵引。切口负压引流于 24～48 h 拔除，麻醉复苏后即嘱患者行股四头肌及小腿肌群收缩练习，术后应用抗生素 24 h 预防感染，利伐沙班口服 5 周预防下肢深静脉血栓。定期复查 X 线片，视复查情况逐渐负重。

三、随访和观测指标

本组 29 例全部获随访。术后 3、6 个月，此后每年 1 次记录患髋活动度、疼痛程度、双下肢长度、步态，采用 Harris 髋关节评分进行髋关节功能评估。摄双髋关节正位 DR 片评估假体状态及有无感染、脱位、骨溶解、假体周围骨折等并发症。

四、统计学处理

应用 SPSS 15.0 软件进行统计学分析，采用 t 检验对术前、术后的 Harris 评分进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结　　果

患者围手术期无手术短期并发症 （血栓、感染、肺炎等），所有切口均为 I 期愈合，无髋关节脱位、坐骨神经损伤发生。2 例股神经损伤均发生在术后 2 天，经营养神经、外展支具固定等对症治疗后 2 周内均治愈。本组 29 例获 5～9 年的随访，平均 6.5 年。患者自述髋关节疼痛症状明显改善或消失，其中 4 例遗留轻微跛行，余病例步态皆得到纠正，生活状态改善 （图 1～3）。末次随访双下肢长度相差 -0.3～1.0 cm，平均 0.4 cm。髋关节 Harris评分：术后 3 个月 （68.72±5.83） 分；术后 6 个月（77.90±4.63） 分；术后 1 年 （86.53±2.65） 分；术后 2 年 （87.75±1.82） 分；术后 3 年 （87.88±1.59）分；术后 4 年 （88.14±1.26） 分；术后 5 年 （88.4± 1.1） 分。因该组随访资料最短为 5 年，故采用术后第 5 年 Harris 评分与术前 （41.5±5.3） 分比较，差异有统计学意义 （t=6.845，P＜0.001）。患者髋关节活动范围：屈曲 100°～135°，平均 124.4°；后伸 5°～20°，平均 15.3°；外展 30°～40°，平均 36.1°。X 线片复查示，髋关节假体-骨界面稳固，无松动、感染、脱位，32 髋中有 11 例出现异位骨化，发生率为 34.4%，依据 Brooker 分级，I 级 7 髋，II 级4 髋，无手术指征。随访期间无假体翻修。其中术后 9 年患者 1 例，由于患者已移居外省，仅可进行电话随访，患者自述日常生活状态良好，双下肢等长 （术前患肢短缩 3 cm），Harris 评分 86 分，患者自测髋关节活动范围屈曲 110°，后伸 10°，外展 30°，髋关节无异响、疼痛等症状。

图 1 患者，男，62 岁，左侧 Crowe IV 型 DDH X 线片 a：术前；b：术后 2 周；c：术后 7 年图 2 患者，女，52 岁，右侧 Crowe IV 型 DDH 伴脱位 X 线片a：术前；b：术后 2 周；c：术后 5 年Fig.1 X-ray films of a 62-year-old male patient with Crowe type IV of DDH a: Before the operation； b: 2 weeks after the operation；c: 7 years after the operationFig.2 X-ray flms of a 52-year-old female patient with Crowe type IV of DDH a: Before the operation； b: 2 weeks after the operation；c: 5 years after the operation

图 3 术前和不同随访时间点，患者 Harris 评分Fig.3 The Harris score of the preoperative and at different follow-up times

讨　　论

Crowe III-IV 型成人 DDH 患者髋关节结构复杂、常年处于半脱位甚至脱位状态、真臼发育不良、假臼影响真臼包容度、股骨近端髓腔畸形，术中又要兼顾髋臼和股骨假体的选择与安放，以及下肢长度的恢复，所以其手术难度远远大于常规THA［9-10］。髋臼侧假体松动及假体脱位是重度 DDH患者 THA 后导致翻修的重要原因，目前业内普遍认可的做法是在真臼位置重建髋臼，尽量将髋关节旋转中心恢复至生理位置［11-12］。加深髋臼使臼杯达到更为稳定、安全的位置，采用小髋臼假体并放置于真臼上，必要时植骨增加髋臼、假体的接触面积。本组病例术中术者观察如果髋臼缺损范围过大，超过假体面积的 30%，便将取下的股骨头修整后在髋臼上缘植骨以稳定髋臼侧假体。前倾角 20°、俯倾角40° 植入髋臼假体，减少术后脱位风险。成人 DDH由于其髋臼、股骨头发育异常，下肢力线改变，导致股骨近段形态异于常人，主要体现在股骨前倾角、颈干角增大，髓腔狭窄等。这就要求在安放股骨假体时，兼顾股骨前倾角的恢复及股骨头复位高度这两个主要方面。现今 Johnson、Link 等公司均有组配式可调性股骨侧假体，协助恢复前倾角。对于高脱位难以复位患者，以及复位后患肢长于对侧者，须行小转子下截骨，截骨后安放假体，并将截下的股骨块捆绑在股骨截骨平面四周，用以加固并促进截骨处愈合。本组病例中远期未发现假体松动及脱位患者，可能与上述做法有关。

作为一项严重并发症，重度 DDH 患者接受 THA治疗时，由于复位导致的神经损伤是难以接受的。目前业内普遍认为大神经一次性可耐受的延长极限为 4 cm，Crowe III-IV 型成人 DDH 患者通常患肢短缩超过该极限，并且单侧下肢短缩在 2 cm 内人体可以自行调节［13］。因此，不能过度追求双下肢等长而造成神经血管损伤，麻醉复苏后第一时间检查神经功能。本组 2 例股神经损伤者均发生在术后 2 天，经外展架固定、营养神经等对症治疗后治愈。

异位骨化 （heterotopic ossification，HO） 是造成THA 术后中远期髋关节周围疼痛的主要原因之一，发病机制尚不明确，主要是指机体在骨骼系统以外形成骨组织，与正常骨相似，由外缘的骨密质、内部的骨松质及纤维软骨组成［14-16］。本组病例术中经脉冲枪反复冲洗，确保无残留骨屑，29 例 （32 髋）中，11 例 （11 髋） 出现异位骨化，发生率为 34.4%，依据 Brooker 分级，I 级 7 髋，II 级 4 髋。其中有症状患者 2 例 6.2%，口服非甾体类抗炎药 （NSAIDs）结合物理因子治疗后好转，无手术指征［17］。

综上所述，作为重度 DDH 的根治性治疗方法，THA 通过围手术期的缜密操作，可有效矫正关节畸形，显著改善生存状态，在中远期随访时得到较为满意的疗效。

［1］ Mahan ST， Katz JN， Kim YJ. To screen or not to screen？ A decision analysis of the utility of screening for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am， 2009， 91（7）: 1705-1719.

［2］ 彭昊， 陈森， 郑慧锋， 等. 生物型假体全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良继发骨关节炎的疗效评价. 中国矫形外科杂志， 2013， 21（15）:1502-1507.

［3］ Kobayashi S， Saito N， Nawata M， et al. Total hip arthroplasty with bulk femoral head autograft for acetabular reconstruction in DDH. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am， 2004，86-A（Suppl 1）:S11-17.

［4］ Crowe JF， Mani VJ， Ranawat CS. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am， 1979， 61（1）:15-23.

［5］ Anderson MJ， Harris WH. Total hip arthroplasty with insertion of the acetabular component without cement in hips with total congenital dislocation or marked congenital dysplasia. J Bone Joint Surg Am， 1999， 81（3）:347-354.

［6］ Rejholec M. Combined pelvic osteotomy for the bipartite acetabulum in late developmental dysplasia of the hip: a tenyear prospective study. J Bone Joint Surg Br， 2011， 93（2）: 257-261.

［7］ Tokunaga K， Aslam N， Zdero R， et al. Effect of prior Salter or Chiari osteotomy on THA with developmental hip dysplasia. Clin Orthop Relat Res， 2011， 469（1）:237-243.

［8］ 何荣新， 王祥华， 严世贵， 等. 转子下截骨短缩全髋关节置换治疗髋关节发育不良. 中华骨科杂志， 2007， 27（3）:183-187.

［9］ 高伟强， 陈经勇， 成俊， 等. 自体股骨头植骨生物型人工全髋关节置换治疗髋关节发育不良的疗效. 中国组织工程研究与临床康复， 2011， 15（26）:4785-4787.

［10］ 赵德伟， 刘宇鹏， 崔旭. 大龄中、高位先天性髋脱位全髋置换术方法探讨. 中国骨与关节损伤杂志， 2006， 21（5）350-352.

［11］ 张峡， 周跃， 任先军， 等. 全髋关节置换术治疗髋臼发育不良.中国修复重建外科杂志， 2006， 20（6）:647-650.

［12］ 陈冠军， 朱庆生. 成人发育性髋关节发育不良的全髋关节置换的治疗. 中华创伤骨科杂志， 2006， 8（8）:769-772.

［13］ Edwards BN， Tullos HS， Noble PC. Contributory factors and etiology of sciatic nerve palsy in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res， 1987， （218）:136-141.

［14］ 幸嵘， 孔清泉. 异位骨化发病机制的研究进展. 中国修复重建外科杂志， 2011， 25（9）1136-1139.

［15］ Neal B， Gray H， MacMahon S， et al. Incidence of heterotopic bone formation after major hip surgery. ANZ J Surg， 2002，72（11）:808-821.

［16］ 曹长琦， 李锋， 张克， 等. 全髋关节置换术后异位骨化的临床研究. 中国骨与关节损伤杂志， 2010， 25（8）673-675.

［17］ Fijn R， Koorevaar RT， Brouwers JR. Prevention of heterotopic ossification after total hip replacement with NSAIDs. Pharm World Sci， 2003， 25（4）:138-145.

（本文编辑：李贵存）

A long and mid term curative effect analysis of total hip arthroplasty of Crowe type III-IV developmental dysplasia of the hip with dislocation in adults

YANG Fan， YANG Lei， QIN Kai-rong， ZHAO De-wei. Dalian University of Technology， Department of Orthopaedics， Affliated Zhongshan Hospital of Dalian University， Liaoning，116024， PRC

ZHAO De-wei， Email: zhaodewei2016@163.com

Objective To estimate the long and mid term results of total hip arthroplasty （THA） of Crowe type III-IV developmental dysplasia of the hip with dislocation in adults. Methods A total of 29 patients （32 hips）were treated from March 2007 to December 2011. Age ranged from 22 to 57 years old （average: 43 years）. Eighteen cases were of left hips， and 14 cases of right hips. The Harris score of involved cases was （41.5 ± 5.3）. The shortened length of involved extremity was 2 - 6 cm （mean 4.2 cm）. According to Crowe scale: type III 10 cases （11 hips）；type IV 19 cases （21 hips）. Patients' main clinical manifestations were unilateral or bilateral hip pain， claudication，and limited motion of the hip joint. Some patients had waist pain. X-ray， CT flms indicated dislocation or complete dislocation. All operations were performed by the same doctor. All cases were followed up for 5 - 9 years （mean: 6.5 years）. Results All incisions were healed during the frst intention. No thrombosis， infection， pneumonia， hip dislocation or sciatic nerve injury occurred. Femoral nerve injury occurred in 2 case and was cured after certain treatment. Pain relief of the hip was achieved， and claudication status was improved. Research at the latest postsurgery follow-up showed the mean length difference was 0.4 cm （range: 0.3 - 1.0 cm） between the affected and contralateral extremities. The Harris scale was （68.72 ± 5.83） 3 months after the surgery， （77.90 ± 4.63） 6 monthsafter the surgery， （86.53 ± 2.65） 1 year after the surgery， （87.75 ± 1.82） 2 years after the surgery， （87.88 ± 1.59）3 years after the surgery， （88.14 ± 1.26） 4 years after the surgery and was signifcantly improved to （88.4 ± 1.1）5 years after the surgery with statistical signifcance （t = 6.845， P ＜ 0.001）. The X-ray showed stable interface between the acetabular prosthesis and the bone. No infections or dislocations occurred. No revisions were involved in the follow-up. Conclusions THA is an effective and reliable method in the treatment of Crowe type III-IV developmental dysplasia of the hip with dislocation in adults， improving patients' status.

Arthroplasty， replacement， hip； Hip join； Hip dislocation， congenital； Joint prosthesis； Hip dysplasia

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.005中图分类号：R681， R687.4

116024 大连理工大学 （杨帆、覃开蓉、赵德伟）；116001 大连大学附属中山医院骨科 （杨帆、杨磊、赵德伟）

赵德伟，Email: zhaodewei2016@163.com

2016-05-15）