Wanger cone 股骨柄联合转子下截骨治疗 Crowe IV 型髋关节发育不良

倘艳锋 李红军 朱英杰 蔡鸿敏 贾宇东 李启义 刘又文

. 髋关节发育不良 Dysplasia of hip joint .

Wanger cone 股骨柄联合转子下截骨治疗 Crowe IV 型髋关节发育不良

倘艳锋 李红军 朱英杰 蔡鸿敏 贾宇东 李启义 刘又文

目的 探讨应用 Wanger cone 股骨柄联合转子下截骨人工全髋关节置换术 （total hip arthroplasty，THA） 治疗 Crowe IV 型髋关节发育不良 （developmental dysplasia of hip，DDH） 的临床疗效。方法 回顾分析 2009 年 1 月至 2015 年 1 月，我科收治的 15 例 （17 髋） 成人 Crowe IV 型 DDH 患者，年龄 18～49 岁，平均 39.4 岁。左侧 8 例，右侧 5 例，双侧 2 例。双下肢不等长，除双侧患者外余 13 例患侧肢体较健侧短3.4～4.6 cm，平均 3.8 cm，其中 4 例伴有脊柱畸形，10 例 Trendelenburg 征阳性。X 线片示患髋高位脱位。结果 15 例 （17 髋） 均采用股骨转子下横形截骨，截骨长度 2.0～4.5 cm，平均 3.5 cm；术后伤口均 I 期愈合，无脱位病例，2 例出现一过性坐骨神经损伤，2 个月后逐渐恢复。所有患者均获随访，随访时间 13～62 个月，平均 42.5 个月。4 例股骨截骨端延迟愈合，但均在 10 个月内骨性愈合。下肢短缩＜1 cm 者 8 例，下肢短缩 1～2 cm 者 5 例，下肢短缩＞2 cm 者 2 例。本组患者术前 Harris 评分 （33.1±4.2） 分，术后 12 个月 Harris评分 （92.8±2.7） 分。结论 成人 Crowe IV 型 DDH 行 THA 治疗时，当患肢较健肢短缩＞4 cm 时，通过充分松解挛缩软组织，转子下横行截骨，并结合 Wanger cone 生物型股骨假体，能有效避免肢体长度纠正时对神经血管的损伤以及降低复位难度，近期疗效满意。

髋关节；骨疾病，发育性；截骨术；关节成形术，置换，髋；髋假体

成人髋关节发育不良 （developmental dysplasia of hip，DDH） Crowe IV 型髋关节失去正常的解剖关系，股骨头高位脱位，股骨、髋臼畸形，长期肢体短缩造成周围肌肉、血管、神经等软组织挛缩［1］。股骨近端畸形如股骨髓腔细小且不规则、股骨颈前倾角变异等［2-3］导致在进行人工关节置换时难度加大，风险增加，且并发症多，应用常规假体柄多不能正常操作。Wanger cone 假体是生物型非组配式锥形假体，主要针对 DDH 设计。2009 年 1 月至 2015 年 1 月，我科采用该假体联合股骨转子下横行截骨行人工全髋关节置换术 （total hip arthroplasty，THA）治疗 Crowe IV 型 DDH 患者 15 例 （17 髋），取得一定疗效，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 15 例 （17 髋），男 3 例 （3 髋），女 12 例（14 髋）；左侧 8 例，右侧 5 例，双侧 2 例。年龄18～49 岁，平均 39.4 岁。患者均为 Crowe IV 型高脱位患者，入院主诉均为髋关节疼痛、跛行，下肢不等长。入院体格检查：双下肢不等长，除 2 例双侧患者外余患侧肢体较健侧短 3.4～4.6 cm，平均3.8 cm，其中 4 例伴有脊柱畸形，均伴 Trendelenburg征阳性。术前拍摄骨盆正位及蛙式位 X 线片，双下肢站立位全长 X 线片，同时进行骨盆 CT （延长到股骨中上段） 及三维重建检查，准确测量双下肢长度、髋臼外展角及旋转中心须下移的高度、股骨颈前倾角及股骨髓腔的大小，根据患者个体化情况制订手术方案。

二、手术方法

采用腰硬联合麻醉，患者健侧卧位。麻醉起效后，经髋关节外侧切口进入，钝性分离臀大肌，显露臀中肌，经臀中肌前中 1 / 3 交界处用血管钳钝性分离，将一小纱布块置于臀中肌和臀小肌之间，然后沿臀中肌前缘向远端分离并劈开延续的股外侧肌，显露出深部臀小肌，大号血管钳经臀小肌和关节囊之间分离于止点处切断臀小肌，显露出关节囊，倒 T 形切口关节囊适度松解软组织。脱位患髋显露股骨头颈部，行股骨颈截骨，取出股骨头。在股骨上端截骨面用矩形开口器打开髓腔后，用髓腔锉依次扩髓，锉至适合大小，最后用较小的髓腔锉继续向股骨远端继续扩髓 4 cm 左右。在小转子处钻孔并将钢丝穿过环扎，在其下缘 1 cm 首先用电刀向远端延伸约 4 cm 进行直线标记，然后于小转子下1 cm 处用摆锯横行截骨。进一步松解股骨近端，顺着关节囊往下找到真臼的位置，充分显露髋臼前、后壁，估计具体厚度，彻底清除关节囊及真臼周围软组织。首先垂直应用最小号髋臼锉磨挫，找到马蹄窝以确定髋臼中心，然后从小到大逐级使用髋臼锉加深髋臼，对于髋臼前上覆盖不足者可将股骨头劈开修正后用 2 枚加压螺钉固定于髋臼缺损处，此后所有操作均须助手用手按压植骨块避免移位，应用最后型号髋臼锉磨挫成形，然后反转髋臼锉压实髋臼。试模后植入合适大小的臼杯，在安全区拧入 2 枚螺钉固定，安装内衬，注意用力要适中。将Wanger cone 股骨假体试件插入截断后的股骨近端，复位髋关节。牵引患肢远端，测量股骨重叠的距离，参考术前计划，使用摆锯在股骨截骨远端横形截取相应长度的股骨。在截骨远端截骨面下 1 cm 处用钢丝环扎保护，并将截骨后的股骨两端沿标记线靠紧后再次扩髓，观察远近端稳定性，如果远端旋转不稳则进一步扩近端，如果近端不稳则扩远端，直到远近端旋转稳定。于保持股骨颈前倾角 10°～15° 安装股骨假体柄及股骨头试模，复位关节，确认关节活动良好、稳定、无脱位，股骨假体柄插入截骨远端 4 cm 以上，标记各相关位置，取出假体试件，安装相应规格的股骨假体，检查截骨端旋转稳定性，截骨处的缝隙用术中髋臼磨挫的骨泥填充或把截骨块劈开后用钢丝固定于截骨处外侧，冲洗切口，放置引流，逐层间断缝合。

三、术后处理

术后穿“丁”字鞋保持旋转中立位，将患侧下肢固定于屈髋屈膝位，待麻醉苏醒后自主渐进行伸直髋膝关节，以防张力过大损伤股神经和坐骨神经。常规使用抗生素预防感染，应用低分子肝素钙抗凝预防深静脉血栓。用药后 48 h 拔出引流管，开始指导患者在床上行双下肢功能锻炼，拔出引流管后 2 周开始扶双拐离床活动，随后根据骨折愈合情况逐渐负重，待骨折愈合后弃拐行走。

结　　果

15 例 （17 髋） 均选用 Wanger cone 股骨柄假体（捷迈公司，美国） 和小号髋臼杯；均采用股骨转子下横行截骨，截骨长度 2.0～4.5 cm，平均 3.5 cm；17 髋均行自体股骨头结构性植骨。所有患者均获13～62 个月随访，平均 42.5 个月。本组未出现感染、脱位病例；2 例遗留轻度跛行，但较术前明显改善，无股神经麻痹及坐骨神经牵拉伤表现；4 例股骨截骨端延迟愈合，但均在 10 个月内骨性愈合。下肢短缩＜1 cm 者 12 例，下肢短缩 1～2 cm 者6 例，下肢短缩＞2 cm 者 2 例。本组患者术前 Harris评分 （33.1±4.2） 分，术后 12 个月 （92.8±2.7） 分。典型病例 X 线片见图 1。

图 1 患者，女，49 岁，左侧 DDH Crowe IV 型骨性关节炎 a：术前 X 线片：左侧 Crowe IV 型 DDH 伴骨性关节炎，股骨头高位脱位，假臼形成；b：术后 1 周 X 线片：股骨转子下横行短缩截骨，髋臼骨缺损处行自体股骨头结构性植骨；c：术后 2 年 X 线片：股骨转子下截骨端愈合，髋臼及股骨侧假体稳定Fig.1 X-ray films of a 49-year-old female patient with left Crowe type IV developmental dysplasia of the hip a: X-ray before the operation: left Crowe type IV developmental dysplasia of the hip with osteoarthritis， femoral head high complete dislocation and phony acetabulum formation； b: X-ray 1 week after the operation: subtrochantetic femoral shorting osteostomy and autologous femoral head grafting； c: X-ray 2 years after the operation: the osrteostomy site got a bony union and the interface between prosthesis and bone was stable

讨　　论

Crowe IV 型 DDH 作为一种严重的髋关节畸形，患者的股骨头变小，失去原有的球形结构，股骨颈前倾角加大，大转子后移，坐骨神经、股神经及血管等软组织均挛缩变短。髋臼发育差，呈畸形不规则状，多呈三角形改变，骨量少，前壁缺损尤其明显，人工关节置换时须将髋臼安放在真臼位置［4-5］，此处骨量相对比较充足，容易获得假体稳定性，并且真臼位置偏心距恢复正常，可以降低髋关节应力，有利于长期固定，并且能够很好地恢复下肢长度。由于患肢长期短缩，关节囊及周围软组织挛缩严重，血管、神经挛缩，将髋臼安放在真臼位置势必导致肢体延长，如果肢体延长＞4 cm，血管神经束张力增大，造成神经损伤，本组患者虽然都进行了截骨但仍有 2 例出现了一过性坐骨神经损伤。为了能够将髋臼放置于真臼位置，股骨截骨可以调节软组织张力及下肢长度，在恢复肢体长度同时又尽可能避免血管神经损伤［6］。

在 Crowe IV 型成人 DDH 患者的治疗中，对于股骨是否截骨与截骨方式一直存在争议。目前一般认为，肢体延长＞4 cm 就可能会引发坐骨神经损伤［7］，部分学者不主张截骨，而是依靠术前大重量骨牵引及术中广泛肌腱松解来达到复位的目的［8-9］。认为术前牵引可以初步改善软组织紧张情况，有文献报道对下肢不等长＞4 cm 的患者术前进行髂-股外架牵引，平均 8～17 天内获得延长 4.5 cm，经大转子入路进行 THA，最终双下肢不等长平均为0.3 cm，没有血管神经损伤［10］。该办法虽然可以获得双下肢等长，但是须预防外固定针眼感染，并且治疗周期延长。对于缓解软组织紧张情况，大量文献研究提示采取股骨短缩截骨可以有效处理［11］。常见的截骨方式包括股骨转子间截骨和转子下截骨，其中股骨转子下截骨又可分为横行截骨、Z 形截骨、V 形截骨等。Z 形截骨和 V 形截骨可提供良好的初始旋转稳定性，但一旦截骨完成，就不能再次调节，再者，Z 形截骨会降低股骨柄与髓腔之间的接触，影响股骨柄与髓腔之间的初始压配稳定性。股骨转子下横行截骨，手术操作则相对简单，可以根据术中软组织松解及假体复位后情况调节截骨量，同时可以调节股骨颈前倾角，从而使关节安装位置理想［12］。转子下截骨线须位于小转子下 1 cm左右，保留股骨距完整性，有利于维持假体位置。在小转子处捆扎钢丝预防打压假体时骨折，为了防止钢丝滑脱，可于小转子处钻孔将钢丝经过孔处捆扎，截骨远端也需捆扎钢丝预防骨折。截骨前应用电刀平行骨皮质进行标记，利于截骨后对合时控制股骨旋转。髋臼假体的安放位置决定了股骨头下移的程度，术中将髋臼杯安放于真臼位置，然后试行复位关节，牵拉下肢，评估软组织张力及下肢长度，在充分松解的前提下确定截骨量。为了减轻血管、神经束张力，下肢延长应控制在 4 cm 或股骨长度的 10% 以内，本组患者截骨长度 2.0～4.5 cm，平均 3.5 cm，其中仍有 2 例出现了暂时性的坐骨神经损伤，术后 2 个月逐渐恢复。

对于 Crowe IV 型 DDH 患者，行转子下横行短缩截骨可以使关节顺利复位，降低血管、神经牵拉损伤风险，但可能引发并发症，如跛行、截骨面不愈合、股骨旋转移位畸形等，有文献报道截骨面不愈合发生率为 8%～29%［1］。所以，截骨端稳定性对假体柄初始稳定性和促进截骨面愈合至关重要。捷迈公司针对 DDH 股骨近端畸形设计 Wanger cone 股骨假体柄为生物型非组配式锥形柄，固定后假体柄可越过截骨线 4 cm 以上，通过其 8 条环翅棱可牢靠的将截骨远端的股骨固定在假体柄上并控制旋转。在术中试模时需根据压配情况旋转假体试模了解截骨端旋转稳定情况，如果远端旋转微动则需进一步磨锉近端，从而使远端进一步下移压配，相反则磨锉远端而使近端适当下移从而达到旋转稳定性。该假体试模为组配式，可以有效调节前倾角，并且假体一体式，从而有效避免组配式假体接口处发生金属磨损导致假体松动，也避免了目前常用的 S-ROM假体颈部断裂的缺陷［12-13］。该假体 5° 锥形设计，可以根据术中股骨髓腔情况调整方向牢靠固定于髓腔（中段固定），远期生存率高，安全可靠。

据笔者临床观察，对于成人 Crowe IV 型 DDH 行THA 时，采用转子下横行截骨结合 Wanger cone 假体能有效纠正肢体短缩，在髋臼安置于真臼的同时有效避免了血管神经的损伤，术中复位难度降低，术后患者满意度明显提高。但本研究观察例数少，随访时间较短，远期疗效有待进一步随访验证。

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（本文编辑：王萌）

Wanger cone with subtrochanteric osteotomy in the treatment of Crowe type IV developmental dysplasia of the hip

TANG Yan-feng， LI Hong-jun， ZHU Ying-jie， CAI Hong-min， JIA Yu-dong， LI Qi-yi， LIU You-wen. Department of Hip Injury， Luoyang Orthopedic Hospital of Henan Province， Orthopdedic Hospital of Henan Province， Luoyang，Henan， 471002， PRC

LIU You-wen， Email: liuyouwen534@sina.com

Objective To investigate the effectiveness of the subtrochanteric osteotomy with the Wanger cone in total hip arthroplasty （THA） for Crowe type IV developmental dysplasia of the hip （DDH） in adults. Methods From January 2009 to January 2015， 15 patients （17 hips） with Crowe type IV DDH were treated by THA procedures of subtrochanteric osteotomy with Wanger cone， aged 18 - 49 years （mean 39.4 years）. The left hip was involved in 8 cases， the right hip in 5 cases， and bilateral hips in 2 cases. The both limps were not of the same length. The length of the involved limp was shorter than the normal （3.4 - 4.6 cm， mean 3.8 cm） in 13 cases， including 4 cases with spinal deformity. The results of Trendelenburg sign were positive in 10 cases. X-ray flms showed high complete dislocation of the involved hips. Results All patients underwent THA procedures of subtrochanteric osteotomy with Wanger cone. The length of subtrochanteric osteotomy was 2.0 - 4.5 cm （mean， 3.5 cm）. The incisions healed by the frst intention. There were no complications such as infection， dislocation， prosthesis loosening， or sciatic neurovascular injury. 2 cases had transient sciatic nerve symptoms in 2 months. The average follow-up was 42.5 months （range: 13 - 62 months）. Four cases were of delayed union and osseous healing was achieved in 10 months. Lower limb shortening ＜ 1 cm occurred in 8 cases， 1 - 2 cm in 5 cases， and ＞ 2 cm in 2 cases. Harris score was improved from （33.1 ± 4.2） points preoperatively to （92.8 ± 2.7） points postoperatively. Conclusions Subtrochanteric osteotomy with the Wanger cone in THA for Crowe type IV DDH in adults is a good option when limp length shortening ＞ 4 cm，which is effective in decreasing the risk of neurovascular injury with satisfactory short-term results.

Hip joint； Bone diseases， developmental； Osteotomy； Arthroplasty， replacement， hip； Hip prosthesis

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.006中图分类号：R681， R687.4

471002 河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院髋部损伤科

刘又文，Email: liuyouwen534@sina.com

2016-05-12）