非糖尿病急性心肌梗死患者入院应激性高血糖水平对预后的影响

张静 付超 佘亚辉 孙峰 张永娟 董松武★

非糖尿病急性心肌梗死患者入院应激性高血糖水平对预后的影响

张静 付超 佘亚辉 孙峰 张永娟 董松武★

目的 探讨非糖尿病ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者＜24h空腹血糖、CRP、白细胞计数等指标对梗死后急性期不良心血管事件发生和预后的影响。 方法 非糖尿病STEMI患者80例，根据入院＜24h空腹血糖（FBG）水平分为应激性高血糖组42例（GLU≥7.0mmol/L）和无应激性高血糖组38 例（GLU＜7.0mmol/L），结合CRP浓度、白细胞计数、LDL-C浓度、吸烟史、高血压史、心肌坏死标志物等指标比较两组患者基线水平特征，分析相关指标与主要不良心血管事件（MACE）的关系。结果 两组患者在吸烟史、年龄、性别、高血压史、LDL-C浓度比较差异无统计学意义；在白细胞计数、CRP浓度比较差异有统计学意义（P＜0.05）；应激性高血糖组＜7d主要不良心血管事件发生率较无应激性高血糖组明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论 非糖尿病STEMI应激性高血糖组住院患者急性期发生MACE概率大，预后较无应激性高血糖组差，早期FBG水平是急性心肌梗死预后的一个独立预测指标。

急性心肌梗死 空腹血糖 预后

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）为临床急危重症，有较高的致残率、病死率，在急性心肌梗死（AMI）中约30%～40%非糖尿病患者发生应激性血糖增高，血糖增高与心肌梗死患者预后有明显相关性［1］，入院时血糖高的患者发生心力衰竭、猝死和再梗死的风险明显较血糖低者高［2］。由于入院时血糖波动性较大，且血糖测定受诸多因素影响，因此入院时即刻血糖并不能较全面的反映患者在住院期间的整体血糖状态［3］。本文旨在探讨非糖尿病STEMI患者＜24h空腹血糖，白细胞计数、CPR等因素对其预后的影响，现报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 2015年1至 6月本院STEMI患者80例。所有患者诊断均符合WHO关于STEMI的诊断标准［4］：血清心肌标志物升高（＞99%参考值上限）伴以下≥1项临床指标：（1）缺血症状。（2）新发或疑似新发缺血性ECG（ST-T）改变或左束支传导阻滞（LBBB）。（3）ECG提示病理性Q波形成。（4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。（5）造影证实冠状动脉内血栓。根据入院＜24h空腹血糖水平分为两组：应激性高血糖组42例（GLU≥7.0mmol/ L），无应激性高血糖组38例（GLU＜7.0mmol/L）。排除标准：（1）有糖尿病病史。（2）合并血液系统疾病、严重肝肾功能不全、严重感染肿瘤疾病、甲状腺功能亢进、库欣综合征等影响糖代谢的疾病。（3）合并其他心脏疾病如扩张型心肌病、风湿性心脏病等。（4）急性心肌梗死距入院＞24h。

1.2 方法 （1）临床用药及血运重建：两组患者均接受基本用药及血运治疗。基本用药包括：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、阿托伐他汀钙、血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂等。根据患者及家属意愿分别行药物治疗、溶栓或PCI（包括急诊和择期PCI）。（2）检测指标：①所有患者入院后常规行空腹血糖、肌钙蛋白、CRP、LDL-C，血常规检测；测定入院血压；记录患者的年龄、性别、吸烟史及高血压、高血脂等危险因素。②观察两组患者MACE，包括心绞痛复发、恶性心律失常、再梗死、急性心力衰竭和猝死。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用（±s）表示，符合正态分布采用t检验，反之采用非参数秩和检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　 结果

2.1 两组基线资料比较 两组白细胞计数和CRP浓度呈正相关，相关系数r=0.39（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床基线资料比较（±s）

表1 两组临床基线资料比较（±s）

项目　　应激性高血糖组　　无应激性高血糖组　P值年龄（岁）　67.95±10.98　68.18±11.93　　＞0.05吸烟 ［n（%）］　17（33.33）　7（18.42）　0.13高血压［n（%）］　19（45.23）　18（47.36）　0.85 LDL-C（mmol/L）　2.73±0.69　2.68±0.55　0.69 CRP（mg/L）　29.30±21.91　11.76±25.31　　＜0.05白细胞计数（×109/L）　13.92±5.02　9.38±3.71　　＜0.05空腹血糖（mmol/L）　10.40±4.32　5.80±0.81　　＜0.05

2.2 两组患者住院期间MACE事件统计分析 应激性高血糖组患者发生心绞痛、心律失常高于无应激性高血糖组，但差异无统计学意义（P＞0.05），在＜7d发生再梗死、心力衰竭和猝死的几率明显高于无应激性高血糖组，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者入院期间＜7dMACE事件统计结果比较［n（%）］

3　 讨论

我国急性冠脉综合征住院病死率约6%，远期病死率约12%，AMI已成为成人致死的重要原因［5］。炎症反应是机体在受刺激时出现的一种应激反应，FBG高对炎症有加强诱导作用。AMI发生时炎性细胞在梗死区聚集，产生局部炎症反应，造成心肌细胞坏死、凋亡，梗死区扩大。本资料中，应激性高血糖组和无应激性高血糖组白细胞计数和CRP浓度呈正相关。与Takahashi等［6］报道AMI后炎症细胞浸润，诱导肝细胞合成过多的CRP，造成左心室功能的损伤相一致。

发生AMI 时由于应激反应导致交感肾上腺系统功能亢进，血中儿茶酚胺、生长激素等升糖激素分泌增多，引起血糖增高。高血糖可加重心血管系统损伤，导致恶性心律失常、心力衰竭、减少PCI 成功率、心源性病死率明显升高。非糖尿病患者AMI早期应激性血糖增高的水平可以反映应激性反应的强烈程度，既往研究［7，8］认为，糖尿病是冠心病的高危因素，葡萄糖代谢紊乱与冠状动脉硬化进展密切相关。Marfella等［9］在高血糖AMI的研究中发现，FBG升高时，机体CRP、CD-CD8等浓度升高，心功能恶化。Dandoan等［10］在研究胰岛素在AMI治疗中的作用中发现，FBG升高会引起TNF-α的高表达，与AMI患者病死率有较大相关性。Beckman［11］等在糖尿病与动脉粥样硬化的病理学研究中指出，高血糖、高胰岛素血症通过氧化应激产物、肾素-血管紧张素系统、糖基化终末产物等引起心肌重构。Ranjith等［12］在代谢障碍与心肌梗死的研究中指出，血糖升高会引起钙超载，导致ATP生成障碍，加重心肌细胞水肿，导致细胞内、外离子失衡，心肌细胞极化改变，进而引起心律失常。

本资料显示，STEMI患者的急性期预后与血糖水平相关，应激性高血糖组患者在＜7d发生再梗死、心力衰竭和猝死的几率明显高于无应激性高血糖组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明FBG在冠心病的发生发展中发挥重要作用，FBG是STEMI的预后重要预测因子，对入院血糖检测并分级，以便于尽早制定出个性化的治疗方案。

综上所述，STEMI 患者入院后24 h FBG水平与近期不良心血管事件的发生密切相关，血糖水平越高，患者预后越不乐观，因此在临床治疗中，要注重对血糖进行控制，减少疾病发展的不良因素，争取良好的治疗效果和预后。

1 周忠向，杨文东. 反应性高血糖对急性心肌梗死患者心功能及并发症的影响.实用心脑肺血管病杂志，2013，21，（9）： 29.

2 苏秀蓉.血糖对急性心肌梗死患者预后的影响.吉林医学，2015，36（12）： 2463～2464.

3 王淑琴. 急性高血糖在ST 段抬高急性心肌梗死患者的相关预后中的作用.现代预防医学，2011，20（10）：4316～4317.

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5 胡大一.心血管疾病防治指南和共识2009.北京：人民卫生出版社，2009： 175～197.

6 Takahashi T，Anzai T，Kaneko H，et al.Increased C-reactive protein expression exacerbates left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction.Am J Physiol Heart CircPhysiol，2010，299（6）：1795～1804.

7 Sarwar N， Gao P， Seshasai SR， et al. Diabetes mellitus， fasting blood glucose concentration， and risk of vascular disease： a collaborative metaanalysis of 102 prospective studies. Lancet，2010， 375（9733）： 2215～2222.

8 Norgaard ML， Andersson C， Hansen PR， et al. Temporal trends in the initiation of glucose-lowering medications after a first-time myocardial infarction-a nationwide study between 1997 and 2006. Cardiovasc Diabetol， 2011.

9 Mafella R，Siniscal chi M，Esposito K，et al.Effects of stress hyperglycemia on acute myocardial infarction：role of inflammatory immune process in functional cardiac outcome.Diabetes Care，2003，26（11）：3129～3135.

10 Dandona P， Aljada A， Bandyopadhyay A. The potential therapeutic role of insulin in acute myocardial infarction in patients admitted to intensive care and in those with unspecified hyperglycemia. Diab Care，2003，26（2）：516～519.

11 Beckman JA， Creager MA， Libby P. Diabetes and atherosclerosis：epidemiology， pathophysiology andmanagement. JAMA ，2002，287：2570～2581 .

12 Ranjith N， Pegoraro RJ， Shanmugam R： Obesity-associated genetic variants in young Asian Indians with the metabolic syndrome and myocardial infarction.Cardiovasc J Afr， 2011， 22：25～30.

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