解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折疗效观察

王 玮 袁瑞新

解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折疗效观察

王 玮 袁瑞新

目的 观察跟骨骨折切开复位解剖钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的疗效。方法 采用跟骨外侧切口入路，解剖钢板内固定治疗跟骨骨折患者30例，男24例，女6例，年龄21～61岁，均为闭合性骨折。结果 28例患者获得随访，随访4～15个月，骨折全部愈合。1例出现伤口感染，渗液，植入的人工骨漏出，3例出现表皮坏死，均经对症治疗愈合。按Maryland足部评分系统评价疗效：优20足，良6足，可2足。结论 把握好手术时机，保护好跟骨外周软组织，应用解剖钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折效果满意。

跟骨骨折 解剖钢板 骨折固定术

作为足部最大的跗骨，跟骨的作用主要是承受轴向的压缩应力。跟骨骨折占全身骨折的2.6%，占跗骨骨折的60%，跟骨骨折破坏跟骨的解剖结构，损伤足的功能，使关节活动受限及疼痛。跟骨关节内移位骨折治疗要求解剖复位，保持跟骨的高度、长度和宽度，最大程度恢复足部功能。2010年3月至2013年2月作者应用解剖钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折30例，效果较满意。报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 本组患者30例，男24例，女6例；年龄21～61岁。均为闭合骨折，为高处坠落伤。患者术前常规摄跟骨侧、轴位X线片及CT检查，均为关节内骨折且移位＞2mm，Böhler角-5°～20°，Gissane角90°～120°。骨折按Sanders分型：Ⅱ型12足、Ⅲ型16足、Ⅳ型2足。受伤至骨折手术时间7～16d。

1.2 术前准备 患者入院后，常规完善术前各项检查，抬高患肢，应用甘露醇、七叶皂苷钠消肿，脱水治疗，必要时加用低分子肝素，以防止下肢静脉血栓。吸烟患者入院后一律戒烟。7d后跟骨外侧消肿皮肤出现皱褶再手术。如局部皮肤有水疱等条件较差，手术时机可延长＞3周再施行。

1.3 手术方法 患者取健侧卧位，选取腰硬联合麻醉或神经阻滞麻醉，患肢应用止血带，取外侧扩大切口，即外踝尖上5cm 处，跟腱与腓骨后缘连线的中点，垂直向下至足背皮肤与足底皮肤的交界水平，再呈90°弧形折向前方，至跟、骰关节以远处，忌用电刀，不剥离皮下组织，紧贴跟骨外侧壁作骨膜下锐性分离，向近端掀开皮瓣。使用克氏针代替拉钩的无牵拉技术显露距下关节及跟骨。以克氏针横行穿过跟骨结节牵引并外翻内移，掀开跟骨外侧骨皮质，复位跟骨距下关节面，克氏针临时固定，以克氏针从跟骨结节处纵行向前打入翘拨恢复Böhler角、Gissane角，并内外侧手法挤压跟骨，恢复跟骨宽度，C 臂X线机透视见跟骨关节面已复位，Böhler角、Gissane角及跟骨宽度恢复正常，跟骨解剖板钉固定，早期病例对骨缺损较大者予植骨治疗。常规全层缝合皮下、皮肤，放置引流管，加压包扎。见图1。

图1 跟骨骨折术前术后X线片

1.4 术后处理 术后患肢抬高，冷敷，输液，预防感染，消肿，促进骨折愈合，预防下肢静脉血栓治疗，术后第2天行高压氧治疗。48h拔除引流，术后2～3d无痛后非负重主动功能锻炼，术后无需石膏固定，逐渐加强踝关节活动，避免负重，定期 X 线检查，骨折愈合后方可逐渐负重行走。

2　 结果

本组患者28例获得随访，时间4～15个月，骨折全部愈合。1例出现伤口软组织感染，渗液，植入的人工骨漏出，经仔细换药，局部清创后伤口愈合；3足出现切口转弯处皮缘表皮坏死，1例出现瘢痕结痂，经换药后愈合。术后Böhler角15° ～40°，Gissane角110° ～140°，X线显示关节面基本平整，跟骨高度、宽度恢复。按Maryland足部评分系统评价疗效：优20足、良6足、可2足。

3　 讨论

3.1 手术时机及软组织保护 跟骨骨折多为高能量损伤，伤后＜6h软组织开始炎性肿胀，手术时机取决于软组织肿胀的消退程度［1］。跟骨外侧软组织薄弱，是典型的“皮包骨”，仅有皮肤及皮下组织，骨折后，皮肤软组织也会受损伤，表现为肿胀及水疱，而＞2周足跟外侧皮肤粘连萎缩，易出现显露、缝合困难。伤后7～16d肿胀消退，跟骨外侧皮肤水肿消退，出现皱褶，可手术治疗。这样既减少出血又不致于缝合困难，利于伤口愈合。切口选择外侧L型切口，位于足背外侧与足底皮肤交界处，因足背和足底皮肤血液供应来自不同系统，可明显减少切口皮肤坏死［2］。全层皮瓣切开骨膜下向近端剥离比较安全，使用克氏针代替拉钩的无牵拉技术，避免过度牵拉皮瓣影响血供。跟骨切口易感染，血肿形成，主要在切口转角处，术后及时换药，防止渗液侵蚀切口，导致局部皮肤水肿而影响切口愈合；换药时及时清除积血，换药后加压包扎防止皮瓣下积液［3］，早期进行高压氧治疗，促进伤口愈合。

1 陆洲，裘晓冬，任雅春.采用跟骨解剖钢板治疗粉碎性跟骨骨折（附47例报告）.浙江临床医学，2014，16（6）：891～892.

2 张琦，卜海富，周健，等.异形钢板治疗有移位的跟骨骨折.临床骨科杂志，2009，12（2）：177～178.

3 唐虎子，马胜利，郭鹏，等.解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折.临床骨科杂志，2011，14（4）：434～435.

4 袁瑞新，赵凤龙，杨凤明，等.异型钢板内固定治疗跟骨骨折.临床骨科杂志，2013，16（2）：208～209.

5 王中田，冯伯志，曹文.跟骨锁定钢板治疗移位的跟骨关节内骨折.中华全科医学，2014，12（11）：1775～1777.

102100 北京市延庆县医院

3.2 解剖钢板内固定要点 跟骨骨折复位后，中心部出现骨缺损，只有跟骨载距突、后关节面下方、跟骰关节和跟骨结节处骨质较坚硬，有支撑作用。跟骨内侧的载距突是跟骨内侧皮质最厚处，有较多韧带附着，位置比较恒定，也可作为复位的标志［4］。钢板位置良好后，钢板前端T形结构处应拧入2枚螺钉，起到支撑作用。并有一枚长螺钉朝向内侧捶入载距突以增加固定强度。在跟骨骨质坚硬处分别捶入螺钉，约7～8枚。跟骨中心复位后出现骨缺损，早期作者选择植入人工骨填充，但跟骨外侧骨皮质不能完全包裹人工骨，出现软组织感染后人工骨漏出，经对症换药后愈合，不能排除异物反应。后期作者认为，跟骨中央区域为松质骨，复位完成后，通过血肿机化、成骨完成，增加骨折愈合。不用填充人工骨。后期治疗病例均未植入人工骨，随访观察均骨折愈合，且功能良好。对于钢板的材质，年龄较大者选择钛质板钉组织相容性好，一般术后无需取出，锁定螺钉增加骨折稳定性［5］，如患者年轻或有取出内固定物需求，最好应用钢质板钉。