让“玻璃人”灿烂起来

刘砚青

炎炎夏日，当其他小朋友都在享受悠长假期时，14岁的宁宁却因为身体原因只能“禁足”家中，每天除了看书就是静养。

他的脚踝每隔一段时间就会突然红肿，有时疼得彻夜难眠。

“别的孩子到了这个年纪，父母都会担心他们太贪玩、不学习;而我却特别希望儿子能和别人一样，尽情玩耍。”宁宁的妈妈说，因为身体原因，特别是踝关节经常自发性出血，宁宁从2016年年初开始就再没去过学校。

宁宁患上的是一种名为血友病的罕见病。

与性别染色体相关

不能像普通人一样生活，一些重症患者就算卧床静养也会因不明原因出血，因此，血友病患者又被称为“玻璃人”。

一些在平时看来最寻常不过的动作，对血友病患者来说都可能是巨大的身体伤害，有时甚至连正常行走都会造成血肿、皮下出血或关节内出血，严重时还会危及生命。

血友病，是一种因凝血功能障碍而导致的出血性疾病，因为天生体内就缺乏某些凝血因子，血友病会伴随患者终生。由于凝血困难，此类疾病患者最突出的症状就是出血。

海南省海口市人民医院，主治医生查看血友病患者（左）实施截肢手术后伤口愈合的情况

“人体有很多种凝血因子，血友病专指缺失凝血八因子或九因子的患者。”北京协和医院血液科血友病中心主任赵永强对《瞭望东方周刊》说，之所以将这两个凝血因子缺失单独称为血友病，是因为它们与人类性别染色体直接相关。

正常情况下，我们每个人体内含有23对染色体，包括22对常染色体和一对性别染色体，男性染色体为XY，女性染色体为XX。血友病是X染色体出现基因突变所导致的。

“血友病是一种与性别相关的遗传疾病，绝大多数患者都是男性。”赵永强解释，如果母亲携带一条血友病X染色体，有50%的几率会将该染色体遗传给下一代。如果遗传给了男孩，由于男性只有一条X染色体，所以该男孩必然发病;如果遗传给了女孩，由于另一条来自父亲的正常X染色体可以合成50%的凝血因子八或凝血因子九，所以她不会发病，仅为携带者。

之所以绝大多数患者都是男性，是因为血友病是隐性遗传疾病。女孩只有当来自父母的两条X染色体同时都存在缺陷时才会表现出来，而此概率甚微。

当然，并非所有的血友病患者都是因为母亲染色体存在缺陷。目前约有30%的血友病患者未发现家族遗传史。

从现有数字来看，血友病在全球的发病率基本没有人种差异，平均5000个新生男婴中便会有一个血友病患儿。

80%的患者没被及时发现

“中国的血友病患者至少应该在10万人以上，但目前全国登记在册的患者只有1.6万～1.7万人，换句话说，有超过80%的血友病患者都没能被及时发现。”赵永强说。

来自全国性血友病患者组织中国血友之家的数字显示，2010年登记在册的甲型血友病患病人数仅为7000人，2015年这一数字达到了1.2万人。尽管在短短5年间登记患者数增长了70%，但中国血友病的诊断率仍然处于较低水平。

为什么会漏掉这么多患者？

在赵永强看来，家庭、社会，甚至是医务工作者对于血友病缺乏正确的认识是最大原因。“由于血友病发病率低、可研究病例相对少，很多临床医生对该疾病缺乏相应的认识，因此造成较多的误诊和漏诊。”

血友病严重程度与血液中凝血因子浓度水平直接相关。如果把正常人凝血因子浓度比做100%，那么低于1%的属于重型血友病，高于5%则属于轻型，介于两者之间则为中型。严重程度不同，会直接影响患儿家属发现此病的时间。

赵永强说，最严重的患儿刚一出生就能看出异样，更多的是在一岁左右学习站立或走路时出现关节出血，还有一些轻型患者可能因为暴露得晚，一直都没能得到正确诊断。

南方医科大学南方医院血液科主任医师孙竞向《瞭望东方周刊》介绍说，目前在该院登记的血友病患者为1200人，这些人症状轻重不同，有些人即使出现小伤口也不会持续出血，而有的人身体则会莫名自发出血，甚至还有些患者在其他医院的手术台上无法止血，才被发现是血友病的。

“我们认为中国有很多血友病患者直到死都没能被发现。”中国血友之家的一位志愿者告诉本刊记者，很多母亲在孩子被确诊后，与医生沟通时才发现家族中一些男性的早亡并非意外。“比如一个患儿妈妈告诉我，她的两个哥哥都没能活到成年，而她自己的第一个儿子也在7岁时因为从矮树上跌落而夭折。一直以来，他们都把这些经历视为厄运，却从没想到是基因出了问题。”

被后人称为“欧洲老祖母”的英国维多利亚女王就是一名血友病基因携带者，她生育的9个子女与欧洲各国王室联姻，使得这些国家出现了一连串男性血友病患者和血友病基因携带者。有统计显示，1873年至1945年，维多利亚女王的子孙中至少有8位男性死于血友病。

也正是由于这个典故，血友病一度被冠以“皇家病”的称号。

同病不同命

理论上讲，血友病患者首次出血基本会在婴幼儿或儿童期，因此儿科应该是血友病的“首诊科室”。然而由于患者和医生的意识问题，频频出现的延误诊断或漏诊，使得中国很多患者在青春期便因反复性关节出血而成为肢残人。

“患儿首次出血通常为学步前皮肤或软组织出现青斑或皮下血肿。另外他们在走路过程中也会出现关节或肌肉出血，如果此时不能给予有效的治疗或正确的理疗，反复发生关节内出血就会腐蚀软骨与滑膜，最终可能成为残疾。”赵永强说。由于中国公众对血友病的了解程度低，很多患者在患病早期无法意识到自己的病情，从而错过了血友病的最佳治疗时机;而在欧美很多国家，血友病人可从小接受预防治疗，减少出血频次和畸形概率，并能像正常人一样参与运动。

替代治疗是针对血友病患者最有效的治疗手段。所谓替代治疗就是给患者输注外源性凝血因子制剂。与发达国家不同，中国通常是在患者发生出血事件后再进行补救，也称按需治疗;而在多数发达国家，血友病患者都是进行预防治疗，即无论是否出血，定期注射凝血因子。

“与按需治疗相比，预防治疗不但可以有效减少出血次数，还能明显减缓关节损害程度与进度，防止关节损伤累积，阻止长期并发症的发生。”赵永强说，如果孩子能在首次出现症状后就接受预防治疗，便可避免或减缓肢体残疾，日后他们就可以像正常孩子一样健康成长。

可惜的是，在中国为数不多的已经接受正规治疗的血友病患者中，已经有相当一部分因为缺乏早期治疗和足量治疗患上不同程度残疾。中国医学科学院血液学研究所血栓与止血诊疗中心主任杨仁池指出，血友病虽然说起来非常严重，却可以“给点阳光就灿烂”，如果能够在患儿关节初次出血之后即开始定期、定量、预防性注射凝血因子，把出血次数控制在每年5次以下，孩子就可以正常运动和学习。

目前，许多发达国家的医保政策都能基本满足血友病患者对预防性治疗的需求。北欧一些国家更是从上世纪60年代便开展了血友病患者预防性治疗。

“我们国家相当数量的患者都属于凝血因子低于1%的重型血友病，而国外的治疗理念是只要把患者凝血因子水平提高并控制到3%以上，只要坚持用药，就可以像普通人一样生活，有些人更可以成为运动员。”杨仁池说。

昂贵的治疗

创造了场地自行车一小时骑行世界纪录的英国车手亚历克斯·多赛特就是一名重型血友病患者。得益于英国的国民医疗保险制度，他从5岁起便开始接受预防性凝血八因子注射治疗，不但从此没有出现过自发性出血，避免了过早残疾的厄运，还成了一名职业运动员。

在中国，尽管血友病是我国唯一一个在全国范围内纳入医保报销体系的罕见病，但由于报销比例、起付线和上限等问题由各省市根据地方财政决定，所以地区报销差异较大。

总体来看，国家现行医疗保障政策的原则是“广覆盖、保基本”，中国绝大多数城市的患者只能维持最基本的按需治疗，根本谈不上预防性治疗。因此，仍有相当多的患者因病致贫、因病返贫。

以广州为例，广州属于血友病治疗理念和治疗效果较好的城市，但相比广州城镇职工的基本医保与大病保险相结合一年最多可以报销近70万元，属于城乡居民保险覆盖范畴的广州儿童每年只能报销治疗费用的60%左右，且最高30万元封顶。而这个金额只能基本满足按需治疗，根本做不到有效剂量下的预防治疗。

本刊记者在采访中了解到，虽然预防性治疗注射凝血因子的次数要多于按需治疗，但由于单次用药剂量会少很多，综合计算下来，预防治疗的费用支出并不会比亡羊补牢式的按需治疗高太多。国外曾作过一份统计，如果患儿可以在18岁之前接受预防性治疗，即使成年后改成按需治疗，致残率也会大幅下降。

在中国，2008年的一项调查显示，14岁以下的血友病患者占总患者的50%，这些孩子中有半数已经出现残障。

14岁的宁宁虽然在出生8个月的时候便已确诊，理应能在发病早期做到干预和治疗，但高昂的治疗费用还是让他只能维持在按需治疗的状态。宁宁妈妈给记者算了一笔账，除去医保报销部分，2016年上半年为给孩子止血，夫妻二人已经花费了5万元。

一年10万元的医疗支出对于任何一个工薪家庭来说都不算是小数目。由于注射凝血因子的剂量与患者体重直接挂钩，考虑到家庭经济承受能力，医生最近多次建议宁宁的家长给孩子控制体重。

“他这个年纪的男孩标准身高体重是1米65、53公斤;我们现在是1米62、45公斤。”宁宁妈妈说由于脚踝软骨已经受到严重损伤，孩子在家里多走几步都会出血，因此已经半年不曾下楼，每次看病都是家长背上背下。

“孩子每顿只吃半碗饭，我们担心他不够吃，可他总说自己活动少也不觉得饿。”想到孩子的将来，宁宁妈妈沉默了很久，“我已经不去想以后的事情了，只能走一天看一天，尽量让孩子少遭罪。”