短期石膏制动对跟骨骨折术后踝关节功能影响的临床观察

朱佳福，徐卫星，刘宏（浙江省立同德医院，浙江 杭州310012）

短期石膏制动对跟骨骨折术后踝关节功能影响的临床观察

朱佳福，徐卫星，刘宏
（浙江省立同德医院，浙江 杭州310012）

目的探讨短期石膏制动对跟骨骨折术后踝关节功能的影响。方法22例26足跟骨骨折患者随机分为非石膏固定组12例15足和石膏固定组10例11足，非石膏固定组按照常规处理，石膏固定组术后除按照常规处理外应用短腿石膏托将患肢踝关节中立足轻度外翻位固定，一般固定3周左右，观察两组术后踝关节功能情况。踝关节功能末次随访参照 AOFAS踝-后足评分系统 （美国足与踝关节协会评分系统）进行评分。结果两组伤口愈合良好，术后3周拆线，22例均获随访，骨折全部愈合，石膏固定组关节疼痛、日常活动以及AOFAS评分总分都优于非石膏固定组（P＜0.05或P＜0.01）。结论石膏固定较不固定有利于术后跟腓韧带、跟距间韧带的修复，增强跟骨骨折术后踝关节稳定性，但尚需增加样本和随访时间。

石膏制动；跟骨骨折；踝关节功能

跟骨骨折术后常出现切口皮缘坏死、感染，晚期出现踝关节不稳等并发症，也是困扰骨科医生的一系列问题。2012年8月～2014年12月作者对22 例26足跟骨骨折手术治疗后分别应用非石膏固定与石膏固定，探讨短期石膏制动对跟骨骨折术后踝关节功能的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料22例26足均来自本院骨伤科诊断为跟骨骨折患者，诊断标准为：（1）有外伤史；（2）患者跟部肿胀、压痛，患肢纵向叩击痛；（3）X线及CT明确诊断为跟骨骨折。纳入标准：（1）按照CT Sanders分型属于Ⅱ、Ⅲ型骨折；（2）属于新鲜、闭合型骨折；（3）无精神疾病，医从性较好。排除标准：（1）合并其他部位骨折；（2）病理性骨折；（3）术前髋、膝、踝关节无疾患。按住院号单双号分组，单号为术后非石膏固定组共12 例15足，双号为拟术后石膏固定组10例11足，两组骨折类型、性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。两组手术方法及术后处理均经医院伦理委员会审查并且经患者知情同意。

1.2治疗方法

1.2.1手术方式22例均等到肿胀消退皮肤皱褶征出现后手术，手术均由同一组医师完成。硬膜外麻醉或全麻，单足患者侧卧位，双足患者俯卧位。采用足跟外侧“L”形切口，自外踝水平跟腱前缘斜向下至足底皮肤红白交界处，弧形向前至跟骰关节，锐刀在跟骨外侧切开皮肤直达骨膜，但近端切口外踝后方及远端切口靠近跟骰关节则需要逐层切开，近端防止损伤腓肠神经，远端防止损伤腓骨长短肌及腓肠神经分支，不用电刀，骨膜下锐刀剥离，显露距下关节和跟骰关节；用3枚克氏针钻入距骨下缘、外踝、骰骨，起到牵拉阻挡皮瓣作用，不用拉钩，充分显露跟骨距下关节面，解剖复位距下关节面，恢复跟骨 Bohler角和 Gissane角、跟骨长、宽、高度，C臂机透视确认骨折复位，放置合适的跟骨钛板，螺钉固定。25足均未植骨，但1例因缺损多，固定载距突螺钉不牢固，行自体髂骨植骨。切口体位引流，逐层缝合皮下和皮肤，外敷料包扎。

表1　两组一般资料比较

1.2.2术后处理石膏固定组应用短腿石膏托将患肢踝关节中立位足轻度外翻位固定，固定3周；而非石膏固定组常规外敷料包扎。两组均常规抗炎、止痛等处理，术后12小时开始抗凝，术后第2天开始应用烤灯照射患侧跟部，伤口有渗出及时换药，术后3周开始拆线。非石膏固定组术后第2天开始踝关节功能锻炼，而石膏固定组则在术后3周开始踝关节功能锻炼。术后前3个月每个月拍片，2个半月开始部分负重，拍片复查如骨折愈合则可以完全负重。

1.2.3观察指标对患者末次随访采用 AOFAS 踝-后足评分系统［1］进行评分，总分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。主要包括踝关节疼痛（40分）；日常活动（50分）：功能和自主活动、支撑情况（10分），最大步行距离（5分），地面步行（5分），反常步态（8分），前后活动（8分），后足活动（6分），踝-后足稳定性（8分）；X线片（10分）：足部对线等指标。

1.3统计学处理采用 SPSS 18.0软件包对数据进行统计学处理。计量资料数据采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2　结果

伤后至手术时间7～11天，平均（8.3±0.5）天，术后3周拆线，22例26足均无伤口感染、皮肤裂开等，随访时间12～15个月，平均（13.7±1.2）个月，22例均获随访，骨折全部愈合，石膏固定组关节疼痛、日常活动以及总分都优于非石膏固定组（P＜0.05或P＜0.01）。

表2　治疗后两组AOFAS评分比较

3　讨论

跟骨解剖形态特殊，失去正常解剖关系常导致各种并发症的发生，因此切开复位内固定的关键就是恢复跟骨的正常解剖形态［2］。SandersⅡ型、Ⅲ型骨折在解剖复位坚强内固定后需要功能锻炼，但术中紧贴跟骨外侧壁剥离，必然损伤跟腓韧带、跟距间韧带等，术后是否需要石膏固定众说纷纭［3-4］，于涛等［5］认为跟腓韧带断裂时，距骨在踝穴内发生倾斜，可使关节脱位。从本组结果来看，同样的手术方式在不同的固定方式上，随访中石膏固定组关节疼痛、日常活动以及总分都优于非石膏固定组 （P＜0.05或P＜0.01）。作者认为跟骨骨折术后石膏托在踝关节中立足轻度外翻位固定，有利于跟腓韧带止点在无张力下瘢痕愈合，诚然术后早期踝关节的屈伸功能较非石膏固定组弱，但3周后加强踝关节背伸锻炼，后期仍然可获得良好的屈伸功能，且踝关节更加稳定，而非石膏固定组早期功能锻炼，患者可能无意识地出现踝关节内外翻，不利于跟腓韧带及跟距间韧带的修复，可能出现反复瘢痕撕裂甚至不愈合等，存在踝关节不稳定因素。患者骨折愈合后负重行走，在行走过程中非石膏固定组的部分患者可出现距骨在踝穴内倾斜，受力不均匀易导致距腓前韧带损伤，Bahr等［6］认为距腓前韧带可导致踝关节松弛，而距腓前韧带合并跟腓韧带损伤踝关节松弛明显增加，形成恶性循环，出现踝关节不稳定，晚期易导致关节炎。

综上所述，石膏固定有利于跟腓韧带、跟距间韧带的修复，增强跟骨骨折术后踝关节稳定性。由于本研究样本数量有限，随访时间较短，后续还需大样本长期的随访研究来进一步支持该结论。

［1］Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes.Foot Ankle Int，1994，15（7）：349

［2］王怀斌，袁志，裴国献，等.解剖型跟骨钛板并植骨治疗跟骨关节内骨折的临床疗效.创伤外科杂志，2014，16（3）：229 ［3］祝海炳，李哲明，施忠民，等.小切口微型锁定钢板内固定结合中药治疗跟骨关节内骨折的临床研究.中华中医药学刊，2014，32（5）：1148

［4］ 杜晓健，曲家富，曹立海，等.影响跟骨关节内骨折内固定手术切口愈合的因素分析.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（4）：367

［5］ 于涛，俞光荣.踝关节外侧不稳定的生物力学研究进展.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（1）：94

［6］ Bahr R，Pena F，Shine J，et al.Mechanics of the anterior drawer andtalar tilt tests.A cadaveric study of lateral ligament injuries of theankle.Aeta Orthop Scand，1997，68（5）：435