腹腔镜下子宫肌瘤粉碎器行子宫肌瘤剔除术304例

丁圆，钱建华，马胜林，朱晓旭（浙江中医药大学，浙江杭州005；.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州000；.杭州市第一人民医院，浙江 杭州000）

腹腔镜下子宫肌瘤粉碎器行子宫肌瘤剔除术304例

丁圆1，钱建华2，马胜林3，朱晓旭2
（1浙江中医药大学，浙江杭州310051；2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310002；3.杭州市第一人民医院，浙江 杭州310002）

目的探讨应用子宫肌瘤粉碎器行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的利弊。方法应用子宫肌瘤粉碎器行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者共304例，收集其临床病理资料，进行门诊及电话随访。结果304例中，1例术后病理诊断为子宫内膜间质肉瘤，5例诊断为恶性潜能未定型肿瘤，53例诊断为子宫富于细胞性平滑肌瘤，245例诊断为子宫平滑肌瘤。其中1例子宫内膜间质肉瘤于手术后13个月发现盆腔内复发病灶，行肿瘤减灭术；4例富于细胞性平滑肌瘤术后复查发现肌瘤再生；其余患者均未发现复发转移病灶，预后良好。结论应用子宫肌瘤粉碎器可减少术中出血量、手术后并发症、术后住院时间，保留育龄妇女的生育功能，潜在恶性组织播散的风险低，在完善的术前检查、完备的手术方案及后续规范化治疗下安全有效。

腹腔镜；子宫肌瘤；子宫肌瘤粉碎器；微创手术

根据美国国立卫生研究院统计，美国每年约有超过5万例手术使用子宫肌瘤粉碎器［1］。2014年FDA表示，在腹腔镜下行肌瘤剔除术时，肌瘤粉碎器可能使隐匿的恶变组织种植播散，造成严重后果，因此不建议继续使用肌瘤粉碎器［2］。但国内尚未发布统一的指南，国际上处理方法也各不相同。为了探讨应用子宫肌瘤粉碎器行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的利弊，本文对304例行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术同时使用子宫肌瘤粉碎器患者的临床病理资料进行回顾性分析及随访，评估腹腔镜下子宫肌瘤粉碎器使用的风险。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年1月～2015年6月浙江大学医学院附属第一医院收治的使用子宫肌瘤粉碎器行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者304例的临床病理资料。304例中，年龄20～29岁30例，30～39 岁108例，40～49岁142例，50～55岁24例。

1.2研究对象纳入标准：（1）有子宫肌瘤手术指征：①月经量过多继发贫血；②由于子宫肌瘤引起严重腹痛、性交痛、慢性腹痛，蒂扭转引起的急性剧烈腹痛；③膀胱直肠等邻近器官出现压迫症状；④确定肌瘤造成不孕不育、反复流产等；⑤肌瘤生长较快、绝经妇女肌瘤不缩小；⑥影像学提示肌瘤内回声不均、肌瘤周围血供较丰富。（2）患者有保留子宫的要求。（3）患者能耐受全麻下腹腔镜手术。排除标准：（1）近期子宫肌瘤体积迅速增大；（2）绝经期妇女异常阴道流血，子宫肌瘤体积不减小反增大；（3）有子宫内膜病变；（4）妇科常规检查发现包块外形不规则，质地较软，活动性差，与周围组织分界不清。304例常规术中做快速冰冻检查。

1.3手术方法所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉。核对患者身份信息无误后，全麻成功后取截石位，常规消毒铺巾，小切口一次进腹成功，充气3L，气腹成功，三穿刺孔手术，置镜探查腹腔，观察子宫大小及肌瘤位置，用单极电钩切开肌瘤表面浆肌层达瘤腔，将子宫肌瘤完整分离剥除后，再用粉碎器粉碎取出体外，用Dexon线“8”字全层或分层间断缝合创口。术中冰冻病理提示平滑肌纤维瘤时，继续当前手术方式。术中冰冻病理提示富于细胞性平滑肌瘤时，根据患者年龄、生育要求等个体化情况行子宫全切术或者继续行当前手术方案。术中冰冻病理结果提示恶性潜能未定型时行子宫全切术治疗。当术中冰冻病理结果提示子宫内膜间质肉瘤及其他恶性肿瘤时，根据疾病分期行姑息性手术或者行标准手术方式切除病变，术后根据最终病理结果进行后续治疗。

1.4术后随访术后对304例患者行门诊及电话随访，随访时间6～32个月，中位时间27个月。术后随访内容包括：定期复查情况，后续治疗情况，是否有转移及复发，一般状况等。

2　结果

2.1病理结果304例经术后病理诊断子宫平滑肌瘤245例，子宫富于细胞性平滑肌瘤53例，恶性潜能未定型肿瘤5例，子宫内膜间质肉瘤1例，具体资料详见表1。

表1　不同病理类型的一般资料比较

2.2随访结果总共随访289例，15例失访。其中1例子宫内膜间质肉瘤及5例恶性潜能未定型肿瘤患者均成功随访；53例富于细胞性平滑肌瘤成功随访49例，失访4例；245例平滑肌瘤患者成功随访234例，失访11例。1例子宫内膜间质肉瘤患者，术中改行广泛全子宫双附件切除+大网膜切除术+盆腔淋巴结清切术，术后化疗6个疗程后因患者一般情况差，不能耐受而停止。患者出院后回当地医院不定期复查B超、肿瘤标志物、腹部CT、盆腔MRI等，于手术后13个月发现盆腔内可疑复发病灶，再次就诊于浙江大学医学院附属第一医院，行肿瘤减灭术。该患者随后在外院行第二次化疗，共5个疗程，手术后随访至29个月，患者一般情况尚可，无腹痛腹胀，影像学未见明显异常。49例富于细胞性平滑肌瘤患者术后随访10～28个月，其中9例年龄＞40岁，5例改为开腹全子宫切除术，4例改为腹腔镜下全子宫切除术；年龄30～39岁患者中，3例术中改为腹腔镜下全子宫切除术。共12例行全子宫切除术患者（包括开腹5例及腹腔镜下7例）术后随访时未发现复发转移病灶，其余37例行子宫肌瘤剔除术患者术后复查发现肌瘤再生4例，再次行腹腔镜下子宫全切术1例，术后病理提示子宫平滑肌纤维瘤，患者一般情况良好，术后定期检查未提示复发转移病灶。5例恶性潜能未定型肿瘤，年龄均在40岁以上，术中改为开腹全子宫切除术，术后随访12～20个月均未出现转移恶变等情况。234例平滑肌瘤患者，术后随访6～32个月均未发生转移及恶变病例。

3　讨论

本文通过对304例行腹腔镜下子宫肌瘤粉碎患者的临床及术后随访结果发现，绝大多数患者为良性平滑肌瘤，占80.6%（245/304）。对于这部分患者而言，当子宫肌瘤体积相对较大或肌壁间肌瘤位置较深时，子宫肌瘤对于手术视野造成阻挡，单纯依靠腹腔镜下人工子宫肌瘤剔除会造成出血量增加，手术时间延长，而且对于手术医生的镜下缝合技术与止血技术提出了更高的要求。术中采取子宫肌瘤粉碎器对于较大的子宫肌瘤可以边剥离肌瘤边对肌瘤组织进行高速切割粉碎，避免子宫肌瘤组织对于镜头和手术视野的阻挡，较人工手动粉碎子宫肌瘤组织，手术时间短、医生劳动强度少、出血量少，这些都有利于患者的术后恢复。子宫肌瘤粉碎器对于良性子宫平滑肌瘤最常见的弊端在于组织碎片随着旋转切割的电动刀头播散到盆腔各处。根据文献报道，医源性腹膜子宫平滑肌瘤病是子宫肌瘤粉碎器最为常见的并发症［3］。当这种情况发生时，大多数患者无明显症状，或在应用肌瘤粉碎器后数年出现腹痛腹胀等症状时就诊发现［4］。对于有症状的患者治疗上多采取再次手术切除。成功随访的234例良性子宫平滑肌瘤患者并未发现医源性腹膜子宫平滑肌瘤病，其原因在于目前手术中多采用腹腔镜标本粉碎袋，将子宫肌瘤组织放入粉碎袋中进行高速粉碎，很大程度地避免了碎片组织随着旋转切割的电动刀头播散，从而降低了医源性腹膜子宫平滑肌瘤病的发生，其他原因是医源性腹膜子宫平滑肌瘤病常常发生在手术后10余年，本文随访最长时间为32个月，不足以发现医源性腹膜子宫平滑肌瘤病。对于良性子宫平滑肌瘤患者，比较其优势与其并发症，作者认为子宫肌瘤粉碎器应用优势明显。

53例富于细胞性平滑肌瘤，其发生率为17.4% （53/304），且其症状体征及辅助检查结果都与良性平滑肌纤维瘤相似，故在术前难以区别，只能依据术中快速冰冻病理提示。目前国内没有明确富于细胞性平滑肌瘤手术方式，本院考虑到富于细胞性平滑肌瘤较子宫平滑肌纤维瘤易于复发，遂建议年龄＞40岁、核分裂像增多等具有高危因素的患者放宽手术指征，加大手术范围。随访结果表明，富于细胞性平滑肌瘤术中改行子宫全切手术的12例预后良好，未发现复发转移等情况，而未行子宫全切手术37例患者，复发率为10.8%（4/37），再次手术1例，继续观察3例。贾玉芳等［5］报道，富于细胞性平滑肌瘤患者运用子宫肌瘤粉碎器，与开腹手术及单纯腹腔镜手术相比，子宫肌瘤的复发率无统计学差异；而且外界环境、自身内环境等致肌瘤生长因素是造成肌瘤复发的主要原因。故认为对于富于细胞性平滑肌瘤而言，子宫肌瘤粉碎器利大于弊。

恶性潜能未定型子宫肌瘤由于其缺乏特异的临床表现，诊断主要依靠病理学，有文献报道恶性潜能未定型者有复发风险，且复发后可能发展为平滑肌肉瘤［6］。故提倡子宫肌瘤粉碎器应用时在袋中进行，减少手术当中组织碎片在腹腔内播散种殖机率。对于术中冰冻病理结果提示为恶性潜能未定型者，扩大手术范围，仔细检查盆腹腔内是否有组织碎片残留，并尽量去除，能有效减少复发恶变的机率。本文5例均术中改为子宫全切术，目前尚未出现复发和恶变病例，考虑到本文术后随访时间有限，故应继续观察比较子宫肌瘤粉碎器与其他手术方式预后情况。

子宫内膜间质肉瘤恶性程度高，5年生存率仅为55%，即使是早期病变复发率也相当高，预后较差［7］。国外研究显示，子宫肌瘤粉碎器的应用确实增加了恶变组织的播散种殖概率［8］，但与传统开腹相比5年生存率并无差别［9］。本文发现1例子宫内膜间质肉瘤病例，于手术后出现局部复发病灶，子宫肌瘤粉碎器增加肿瘤细胞播散种殖的风险，降低预后期望值，应该在术前进行规范详尽的检查，术中观察病变性质，尽量避免子宫肌瘤粉碎器应用于此类患者。

回顾应用子宫肌瘤粉碎器行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术304例发现，子宫肌瘤粉碎器能使良性子宫肌瘤和富于细胞性平滑肌瘤患者受益；对于恶性潜能未定型肿瘤，采用子宫肌瘤粉碎器术后尚需进一步观察；子宫恶性肿瘤如子宫内膜间质肉瘤，子宫肌瘤粉碎器的应用弊大于利，应完善术前检查，尽量避免使用。

［1］ SteinErra，Wighte，Tadir Y，et al.Electrical cutting device for laparoscopic removal of tissue from the abdominal cavity. ObstetricsandGynecology，1993，81（3）：471

［2］Food and Drug Administration.FDA discourages use of laparoscopic power morcellation for removal of uterus or uterine fibroids.U.S.Food and Drug Admnistration，2014-4-17

［3］Leren V，Langebrekke A，Qvigstai E.Parasitic leiomyomas afterlaparoscopicsurgerywithmorcellation.Acta Obstetriciaet Gynecologica Scandinavica，2012，91（10）：1233

［4］Shakirp，Hilln.Morcelloma formation following laparoscopic myomectomy and sub-total hysterectomy.J Minim Invasive Gynecol，2012，19（6 Supplement）：S130

［5］贾玉芳，马忠平，杨荣贵，等.不同临床特点的子宫肌瘤行肌瘤剔除术后残留、复发发生的相关临床危险因素.中国妇幼保健，2015，30（33）：5769

［6］Gezginc K，Yazici F，Tavli L.Uterine smooth muscle tumors ofuncertainmalignantpotential：acasepresentation. International Journal of Clinical Oncology，2011，16（5）：1

［7］朱兰，范融.子宫肌瘤粉碎器应用的热点问题.中国计划生育和妇产科，2015，7（11）：1

［8］Tonr，Kilic GS，Phelps JY.A medical-legal review of power morcellation in the face of the recent FDA warning and litigation.J Minim Invasive Gynecol，2015，22（4）：564

［9］ Milal MP，Milad EA.Laparoscopic morcellator-related complications.Journal of Minimally Invasive Gynecology，2014，21（3）：486