聚乙二醇干扰素联合核苷药对慢性乙肝伴肝硬化患者免疫功能的影响

倪霜玲，刘炉香，王树民，陈丽芬，罗涟

(1.丽水市人民医院 感染科，浙江 丽水 323000；2.杭州西溪医院 神经内科，浙江 杭州 310023)

聚乙二醇干扰素联合核苷药对慢性乙肝伴肝硬化患者免疫功能的影响

倪霜玲1Δ，刘炉香1，王树民1，陈丽芬1，罗涟2

(1.丽水市人民医院 感染科，浙江 丽水 323000；2.杭州西溪医院 神经内科，浙江 杭州 310023)

目的探讨聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)α-2a联合核苷药对慢性乙肝伴肝硬化患者免疫功能的影响。方法选取2013年8月～2016年3月丽水市人民医院收治的慢性乙肝伴肝硬化患者84例，按随机数字表法分对照组和研究组，各42例。对照组给予阿德福韦酯(10 mg/d)治疗，研究组在对照组基础上给予(PEG-IFN)α-2a(180 μg/w)，2组均治疗48 w，采血测定2组肝功能、肝纤维化、炎症因子指标及免疫功能指标，同时对比临床疗效及不良反应情况。结果与治疗前比较，2组治疗后总胆红素(total bilirubin，Tbil)、直接胆红素(bilirubin direct，Dbil)、间接胆红素(Indirect bilirubin，Ibil)和天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate amino transferase，AST)、谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)含量降低，清蛋白及球蛋白比例(Albumin and globulin ratio，A/G)含量升高，透明质酸(Hyaluronic acid，HA)、层黏蛋白(laminin，LN)、Ⅲ型前胶原(ⅢType of collagen ，PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(Type IV collagen，Ⅳ-C)含量降低，白介素6(Interleukin6，IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)、转化生长因子β(transforming growth factorβ，TGF-β)含量降低，CD3+、CD4+和IgG、IgM含量升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，研究组治疗后Tbil、Dbil、Ibil和AST、ALT含量较低，A/G含量较高，HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C含量较低，IL-6、TNF-α、TGF-β含量较低，CD3+、CD4+和IgG、IgM含量较高，差异均具有统计学意义(P<0.05)；对照组有效率71.43%与研究组有效率90.48%数据对比差异具有统计学意义(P<0.05)。结论(PEG-IFN)α-2a联合核苷药对慢性乙肝伴肝硬化患者疗效确切，提高免疫功能，改善肝功能和纤维化指标。

(PEG-IFN)α-2a；核苷药；慢性乙肝伴肝硬化；免疫功能

乙型肝炎是最常见的病毒性肝炎，尤其是乙肝伴随肝硬化患者，由于免疫功能低下，失代偿期伴随多种并发症，导致死亡率增高[1]。临床对于慢性乙肝合并肝硬化患者的治疗在于抑制乙肝病毒复制进程。核苷类抗病毒药物能够显著的抑制炎症反应，改善肝功能，阻断纤维化进程，从而改善肝失代偿期的临床症状，已成为乙型肝炎合肝硬化首要治疗药物[2]。近年来临床对于核苷(酸)类抗病毒药物治疗乙肝肝硬化的效果充分肯定，然而阿德福韦酯等抗病毒药物治疗后，10%～15%会产生耐药性，治疗效果方面具有局限性，且联合治疗后仍不可避免出现多基因位点耐药[3]。随着研究技术的不断进步，(PEG-IFN)α-2a类药物能够免疫调节，从而直接阻断乙肝病毒的复制，具有HBV-DNA抑制率持久和使用方便的特点，在联合核苷药治疗慢性乙肝伴肝硬化方面具有重要意义。近年来丽水市人民医院采用(PEG-IFN)α-2a联合核苷药治疗慢性乙肝伴肝硬化患者，取得了一定的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年8月～2016年3月丽水市人民医院收治的慢性乙肝伴肝硬化患者84例，按随机数字表法分为对照组和研究组，各42例。对照组男性22例，女性20例；年龄38～66岁，平均(47.91±8.75)岁；病程5月～9年，平均(3.49±1.31)年；Child-Pugh评分标准：A级患者9例，B级16例，C级17例。研究组男性23例，女性19例，年龄39～67岁，平均(48.75±8.42)岁；病程5月～8年，平均(3.35±1.26)年；Child-Pugh评分标准：A级患者10例，B级15例，C级17例。2组间性别、年龄、病程及Child-Pugh评分等一般资料数据对比差异无统计学意义。本试验经患者知情且签署药物知情同意书，并经本院医学伦理委员会审核通过。

纳入标准：①参照《慢性乙型肝炎防治指南2010》关于慢性乙肝伴肝硬化的诊断标准[4]；②符合肝硬化和分期标准，首次行抗病毒治疗；③意识清楚，无智力和表达障碍，遵医嘱按时服药者。

排除标准：①年龄>67岁或<38岁；②合并心、脑、肾等器质性疾病或肝硬化合肝癌者；③对(PEG-IFN)α-2a、阿德福韦酯等研究药物禁忌或过敏者；④合并免疫系统及内分泌系统疾病者；⑤合并神经系统临床表现，智力缺损难以配合治疗者；⑥既往6个月内曾采用免疫调节剂或其他药物治疗者；⑦依从性差、临床资料不全及拒绝参与本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：治疗期间停用其他治疗方案，参照乙型肝炎耐药讨论会专家制定的《核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎伴肝硬化患者的耐药及其管理》[5]及慢性乙型肝炎核苷(酸)类药物经治患者抗病毒治疗专家委员会制定的《慢性乙型肝炎核苷(酸)类药物经治患者抗病毒治疗专家共识》[7]的标准，予以护肝、降酶、利胆等对症内科治疗，低蛋白血症予以外源性白蛋白治疗；血红蛋白(Hb)<60 g/L时予以输血治疗。对照组给予口服阿德福韦酯(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20080034)10 mg治疗，1次/天；研究组在对照组基础上给予皮下注射180 μg(PEG-IFN)α-2a(F.Hoffmann-La Roche Ltd.，进口药品注册证号S20120047)治疗，1次/周，2组均治疗48 w。治疗期间补充蛋白质及维生素，定期常规检测，评估精神状态，若出现抑郁或自杀倾向者予以停药。

1.2.2 血液学指标测定：主要包括肝功能、肝纤维化、炎症因子指标及免疫功能指标4方面，由我院培训的专业人员于治疗前和治疗48 w后采非抗凝肘部静脉血约5 mL，离心机下3 000 r/min离心15 min，收集上层血清或血浆，于-20 ℃冰箱冻存备用。

① 肝功能指标测定：包括总胆红素(Tbil)、直接胆红素(Dbil)和间接胆红素(Ibil)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)和清蛋白及球蛋白比例(A/G)等指标，以上指标均采用美国雅培公司生产的全自动C8000生化仪进行测定。

② 肝纤维化指标测定：包括透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)等指标，以上指标均采用放射免疫法进行测定，试剂盒由上海海军医学研究所提供，完全参照试剂盒要求进行。

③ 炎症因子指标测定：包括白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、转化生长因子β1(TGF-β1)等指标，以上指标均采用酶联免疫吸附试验(Elisa)法进行检测，酶标仪由上海永创医疗器械有限公司生产的SM600酶标仪，IL-6试剂盒由上海森雄科技生物有限公司提供，TNF-α和TGF-β1试剂盒由湛江博康海洋生物有限公司提供，完全参照试剂盒要求进行。

④ 免疫功能指标测定：包括细胞免疫，外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+等)，体液免疫，血清免疫球蛋白(IgG、IgM)等指标，均采用散射比浊法进行检测，完全参照试剂盒要求进行。

1.2.3 临床疗效分析：记录实验室指标状况，参照裘强等[6]评价标准，标准如下：显效为治疗后HBVDNA小于103copy/ml，ALT小于40 IU/L，阳性HBeAg血清学转换；有效为治疗后HBVDNA小于105copy/ml，ALT小于40IU/L；无效为治疗后ALT和HBVDNA未达上述标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.2.4 安全性分析：观察并记录不良反应状况，包括疲乏无力、恶心呕吐、慢性腹泻等。

2 结果

2.1 2组间肝功能指标比较 与治疗前比较，2组治疗后Tbil、Dbil、Ibil和AST、ALT含量降低，A/G含量升高(P<0.05)；与对照组比较，研究组治疗后Tbil、Dbil、Ibil和AST、ALT含量较低，A/G含量较高(P<0.05)。见表1。

表1 2组间肝功能指标测定状况比较

*P<0.05，与治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.2 2组间肝纤维化水平比较 与治疗前比较，2组治疗后HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C含量降低(P<0.05)；与对照组比较，研究组治疗后HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C含量较低(P<0.05)。见表2。

表2 2组肝纤维化水平比较Tab.2 Comparison of liver fibrosis level between two groups (±s)

*P<0.05，与治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.3 2组间炎症因子指标比较 与治疗前比较，2组治疗后IL-6、TNF-α、TGF-β含量降低(P<0.05)；与对照组比较，研究组治疗后IL-6、TNF-α、TGF-β含量较低(P<0.05)。见表3。

表3 2组炎症因子指标比较Tab.3 Comparison of inflammatory factors between two groups (±s)

*P<0.05，与治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.4 2组间免疫功能指标比较 与治疗前比较，2组治疗后CD3+、CD4+和IgG、IgM含量升高(P<0.05)；与对照组比较，研究组治疗后CD3+、CD4+和IgG、IgM含量较高(P<0.05)。见表4。

表4 2组免疫功能指标测定状况比较Tab.4 Comparison of immune function indicators in two groups (±s)

*P<0.05，与治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.5 2组间临床疗效状况比较 研究组总有效率90.48%与对照组总有效率71.43%比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表5 2组临床疗效状况比较[n(%)]Tab.5 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]

#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.6 不良反应情况分析 所有患者均获得随访，无病例脱落现象，服药期间未出现皮疹、肾功能损害等不良反应，对照组疲乏无力3例，恶心呕吐2例，慢性腹泻1例；研究组疲乏无力2例，恶心呕吐5例，2组不良反应率比较差异无统计学意义。

3 讨论

随着医药技术的不断进步，对乙型肝炎行抗病毒治疗成为临床治疗的标准方案，抗病毒治疗中核苷类药物为主要用药，尤其是对于乙肝合并肝硬化患者。目前临床常用的核苷类抗病毒药物有阿德福韦酯等4种，大样本资料均证实阿德福韦酯对失代偿期乙肝肝硬化的治疗效果显著，然而联合多种核苷类药物往往会导致临床多种NAs耐药性变异株的出现[7]。因此采取有效的治疗措施针对核苷(酸)类药物耐药对患者的长期治疗及预后意义重大。研究发现，干扰素具有调节免疫功能及抗病毒的双重功能，临床耐药率低[8]。据大样本循证医学证实(PEG-IFN)α-2a联合核苷药治疗乙肝并肝硬化后，不良反应发生率和耐药性较低[9]。乙型肝炎合并肝硬化病变机制十分复杂，机体免疫功能紊乱能够发挥重要的作用[10]，因此探讨乙型肝炎合并肝硬化治疗后的免疫功能具有重要意义。然而临床关于(PEG-IFN)α-2a联合核苷药对慢性乙肝伴肝硬化患者免疫功能影响的报道较少。

乙肝合并肝硬化一旦进入失代偿期，病情变化变得十分复杂，如果短时间内不能控制病毒复制进程,肝功能和肝组织会产生严重损害。早期改善肝功能和肝纤维化指标对于慢性乙肝伴肝硬化患者的病情具有显著的改善作用[11-12]。核苷类抗病毒药物能够抑制HBV聚合酶反转录酶的活性，在治疗乙肝合并肝硬化方面已具有充足的理论基础[13]。安红杰等[14]研究发现对HBeAg阳性的高病毒载量慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇干扰素α-2a合阿德福韦酯治疗方案具有经济、有效的特点。对本次研究结果进行分析，经(PEG-IFN)α-2a联合阿德福韦酯治疗后肝功能和肝纤维化功能得到显著改善，说明2者合用能恢复并保护肝脏功能，阻断乙肝合肝硬化纤维化进展的过程。

IL-6、TNF-α等促炎性因子能够增加炎症损伤，促进血液凝固，引起肝组织的微循环障碍，进一步损伤肝组织。随着血清含量的上升，肝组织损伤程度加重[15]。TGF-β1具有促进胶原与基质形成的作用，同时是组织生长、炎症修复的重要细胞转化因子，与肝硬化病情恶性进展具有一定的相关性[16]。核苷类药物抗病毒药物在治疗过程中联合(PEG-IFN)α-2a能很好的抑制炎症变化，阻断病情进展。对本次研究结果进行分析，相对于阿德福韦酯单一用药治疗，采用(PEG-IFN)α-2a联合阿德福韦酯治疗后IL-6、TNF-α、TGF-β含量显著降低，说明2者合用对乙肝肝硬化炎症反应具有很好的抑制作用，同时也促进肝功能恢复。

目前，对于乙肝合并肝硬化的免疫功能治疗越来越受到重视。文献报道乙型肝炎合肝硬化时CD3+、CD4+T淋巴细胞和血清IgG、IgA水平降低，因此改善乙型肝炎肝硬化患者细胞免疫和体液免疫具有重要意义[17]。据报道(PEG-IFN)α-2a联合阿德福韦酯对于慢性乙肝伴肝硬化免疫功能具有一定改善作用[18]。对本次研究结果进行分析，相对于阿德福韦酯单一用药治疗，采用(PEG-IFN)α-2a联合阿德福韦酯治疗后细胞免疫和体液免疫得到显著改善，说明2者可以提高慢性乙肝伴肝硬化患者免疫功能，促进病情恢复及预后。

本次研究发现(PEG-IFN)α-2a联合核苷药对慢性乙肝伴肝硬化患者疗效确切，提高免疫功能，改善肝功能和纤维化指标，安全性高。然而由于时间有限，样本数较小，对于(PEG-IFN)α-2a合核苷药对慢性乙肝伴肝硬化免疫功能的影响需要进一步探索。

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(编校：苗加会)

Effectof(PEG-IFN)α-2acombinedwithnucleosideanaloguesonimmunologicfunctioninpatientswithchronichepatitisBcirrhosis

NI Shuang-ling1Δ, LIU Lu-xiang1, WANG Shu-min1, CHEN Li-fen1, LUO Lian2
(1.Department of Infectious Diseases, Lishui People ’s Hospital, Lishui 323000, China; 2.Department of Neurology,Hangzhou Xixi Hospital, Hangzhou 310023, China)

ObjectiveTo investigate the effect of (PEG-IFN)α-2a combined with nucleoside analogues on immunologic function in patients with chronic hepatitis B cirrhosis.Methods84 patients with chronic hepatitis B with cirrhosis form August 2013 to March 2016 in lishui people’s hospital were selected and randomly divided into 2 groups, 42 cases each.Control group

adefovir dipivoxil (10 mg/d), the experiment group received (PEG-IFN) and alpha-2a (180 g/week) on the basis of control group,and patients were treated for 48 weeks, blood determination of liver function, liver fibrosis, inflammation index and immune function index, and the clinical effect and complications were compared after the treatment.ResultsCompared with before treatment,levels of Tbil, Dbil, Ibil and AST,ALT in 2 groups decreased after treatment,levels of A/G increased, levels of HA, LN and PC-Ⅲ, Ⅳ-C decreased, levels of IL-6, TNF-α,TGF-β decreased,levels of CD3+,CD4+and IgG and IgM increased(P<0.05).Compared with the control group, levels of Tbil, Dbil, Ibil and AST and ALT in the experiment group were lower,levels of A/G were higher, levels of HA, LN and PC-Ⅲ, Ⅳ-C were lower, levels of CD3+, CD4+and IgG and IgM were higher(P<0.05), the effective rate of control group(71.43%) was lower than the experiment group(90.48%), the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion(PEG-IFN)α-2a combined with nucleoside analogues in the treatment of Chronic hepatitis B with cirrhosis was effective, and it can improve the immune function,improve liver function and fibrosis index.

(PEG-IFN)α-2a; nucleoside analogues; chronic hepatitis B with cirrhosis of the liver; immune function

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.037

倪霜玲，通信作者，女，硕士在读，主治医师，研究方向：病毒性肝炎，E-mail：nishuangling110@126.com。

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