细支气管肺泡癌的CT诊断与鉴别

李巨春，李　琦，易勋平，李德胜（.开县中医院放射科，重庆0500；.重庆医科大学附属第一医院，重庆0006；.奉节县中医院，重庆0600；.铜梁区中医院，重庆0560）

细支气管肺泡癌的CT诊断与鉴别

李巨春1，李琦2，易勋平3，李德胜4（1.开县中医院放射科，重庆405400；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆400016；3.奉节县中医院，重庆404600；4.铜梁区中医院，重庆402560）

目的综合分析细支气管肺泡癌（BAC）的CT表现，以提高对该病的认识。方法分析2002年6月至2014年6月在开县中医院经纤维支气管镜活检或手术穿刺证实为BAC的29例患者的CT表现。结果BAC分为孤立结节型、浸润实变型、广泛型3型。孤立结节型19例，占65.5%，其中表现为磨玻璃密度征5例，细支气管通气征10例，蜂窝征2例，血管集束征2例，19例中胸膜凹陷征10例。浸润实变型3例，占10.3%，蜂窝征和细支气管通气征各2例，磨玻璃密度征1例。广泛型7例，占24.1%，7例均表现为双肺多发大小不一的结节影、磨玻璃密度影及实变影，结节有融合倾向。结论BAC的CT征象多样，对各型的征象进行深入分析，掌握各型的典型表现，可提高对该病的诊断水平。

腺癌，细支气管肺泡；体层摄影术，螺旋计算机；诊断，鉴别

细支气管肺泡癌（BAC），又称肺泡癌，是肺腺癌的一个亚型，占原发肺肿瘤的1.5%～6.5%，发病率有逐年上升和年轻化的倾向，女性占30%，且与吸烟无直接关系。BAC的临床症状、生物学行为非常特殊，世界卫生组织将BAC定义为沿着肺泡壁扩散，血管、胸膜、基质未受累的肺癌，由于其影像学表现不具明显特征，因此极易误诊［1-4］。本研究分析了开县中医院2002年6月至2014年6月29例经纤维支气管镜活检或手术穿刺证实为BAC患者的CT表现，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组29例患者均经纤维支气管镜活检或手术穿刺证实，其中男17例，女12例；年龄28～73岁，中位年龄49岁。主要临床症状：15例有咳嗽伴咳少量白色泡沫样痰，其中3例伴有长时间低热；14例痰中带血或咯血。

1.2方法采用美国GE公司生产的Prospeed FI全身螺旋CT机扫描，扫描野从肺尖至肺底，层厚10 mm，层间距10 mm，螺距为1.0，对病变中心部位加做薄层扫描，2 mm层厚，2 mm层间距。其中有5例患者做增强检查，采用非离子型对比剂碘佛醇320 mgI/mL，100 mL，流速2.0～3.0 mL/s，注射对比剂后20 s开始扫描。

2　结　果

29例BAC患者中，孤立结节型19例，占65.5%，浸润实变型3例，占10.3%，广泛型7例，占24.1%。各型的影像学表现如下。

2.1孤立结节型右肺上叶尖段1例，前段2例，后段5例，右肺中叶内侧段2例，右肺下叶外基底段1例，后基底段2例，左肺上叶尖后段3例，前段2例，左肺下叶前内基底段1例。CT表现：磨玻璃密度征5例，细支气管通气征10例，蜂窝征2例，血管集束征2例，19例中10例有胸膜凹陷征。

2.2浸润实变型仅有3例，其中右肺上叶2例，左肺上下叶1例。CT表现：蜂窝征2例，磨玻璃密度征1例（图1a），细支气管通气征2例（图1b），血管集束征2例。

2.3广泛型共7例，其CT表现为双肺弥漫性分布的粟粒状结节影，呈不均匀分布，以中下肺野为主，上肺野较少；大小不一，多数直径在1～5 mm，1.0 cm以上比较少见；以外周部或胸膜下为主，大的结节部分发生融合，呈中心或偏心性高密度影，边缘模糊（图1c、1d）。部分结节有空泡征，表现为中心或偏心性。

图1　CT影像图

3　讨　论

BAC是肺腺癌的一个亚型，起源于细支气管黏膜上皮或肺泡上皮，故又称为细支气管肺泡细胞癌。癌细胞沿着肺泡壁及肺泡管壁呈单层或多层生长、扩展，有时也沿着细支气管壁生长，形成乳头状改变，大多数不累及肺泡间隔，故肺泡轮廓无明显变化。常分布于胸膜下区，女性多见，发病率较低，多数细胞分化程度较高，生长缓慢，可经过支气管播散，淋巴和血行转移常常发生较晚。最常见的症状为咳嗽，据文献报道，50%以上患者咳出大量白色泡沫样痰，并认为这是BAC患者具有特异性的临床症状，少数患者痰中带血、低热和胸痛［5-6］。BAC的影像学最常见分型为3型：孤立型、多发结节型和弥漫型［1］。

3．1孤立结节型该型在BAC中发病率最高。本组29例患者中表现为孤立结节的有19例，病灶好发于胸膜下区、外周部，病灶形态不规则，主要表现为空泡征或细支气管充气征、磨玻璃密度征、蜂窝征、血管集束征、胸膜凹陷征。（1）BAC空泡征与细支气管充气征的出现概率最高，这与肿瘤的生长方式密切相关。BAC常发生于上皮细胞，呈伏壁式生长，癌细胞通过肺泡壁浸润，形成正常肺组织类似的腺泡样结构。因为未破坏肿瘤的支架结构，能够保留细支气管，所以大多数患者并不伴有节段性肺不张，且肿瘤周边纤维结缔组织增生，引起周围含气气腔扩张，从而导致细支气管扩张或局限性肺气肿。（2）磨玻璃密度征是指病灶或病灶的一部分呈浅淡密度影，呈磨玻璃状，其内肺血管纹理尚能够显示，病灶边缘尚清楚，其病理基础为癌细胞浸润肺泡壁，致其增厚，但肺泡腔不受累及，其内可见少许黏液或脱落的肿瘤。（3）蜂窝征是蜂窝状的空泡聚在一起，病理基础为肺泡壁受累及后而肺泡腔未累及，肺泡腔内充满黏液而扩张。磨玻璃密度征及蜂窝征同时出现，对诊断BAC有特征性意义，与潘纪戊等［3］、李铁一［4］的研究相一致。（4）血管集束征是由于肿瘤纤维结缔组织增生，周围血管受牵拉向肿瘤方向移位，或者血管卷入肿瘤中，其征象表现为周围血管向肿瘤聚拢，其走行僵硬，肿瘤远端血管常扩张。（5）胸膜凹陷征的病理基础是肿瘤的成纤维反应，牵拉脏层胸膜向肿瘤方向移位。其CT表现为肿瘤临近的脏层胸膜向内凹陷形成一个三角形隐窝，其内有液体充填，三角形的顶指向肿瘤，当扫描层面方向与凹陷中心的角度关系不同，可以表现为喇叭形或线状影等［7-9］。

3.2浸润实变型该型可表现为斑片状或亚肺段、肺段甚至肺叶形态分布，早期可呈粟粒状，大小在2～5mm，分布不均匀，以双肺胸膜下、外带居多，病灶呈空泡状，周围密度高，中心密度低，此时影像学表现容易与肺炎相混淆，鉴别点在于肺炎常常可以见到低密度坏死区。有文献认为，病灶呈磨玻璃密度征、蜂窝征及病灶周围多发小结节影等多种影像表现同时出现对该病的正确诊断有很高的价值［9-10］。本组患者中，蜂窝征2例，磨玻璃密度征1例，与刘文军等［10］结果一致。结节大小不等或相等，分布不均或同一肺叶内分布均匀，每个结节形态与孤立型BAC相仿。另外，浸润实变型的肺组织可以分泌很多黏液，因此，病灶密度常较低，病灶中的血管影在较低密度病灶衬托下平扫就可以显示，增强后血管影明显强化，显示更为清晰，称为“CT血管造影征”［10］，本研究患者中未出现此征象。

3.3广泛型该病变侵犯一个以上肺段、一个或数个肺叶，无数小结节或斑片影弥漫分布于两肺，部分可呈多个肺段或肺叶的炎症样实变，故又称肺炎样型，结节可以是实性也可以是部分实性伴周围的磨玻璃密度影，本组患者中广泛型7例，其中4例结节有融合，其内密度不均匀，3例未见融合征象。病理基础是肿瘤细胞伏壁式生长或分泌黏液，原来多数学者认为弥漫型BAC的多发结节是经气道转移或癌性淋巴管炎所引起，现在多数学者支持多克隆假说，即不是由肺内转移所致。表现为双肺多发不对称分布、大小不等的结节影，以中下肺为主。小结节多数为边缘模糊的小叶中心结节，有时表现为小叶增厚及小叶间隔下结节影，这是肿瘤沿着淋巴道转移引起癌性淋巴管炎的原因，少数结节可融合形成实变影，其实变影表现为结节状病灶周围可见斑片状稍高密度影，部分呈磨玻璃密度影，有时可见分叶征及空泡征［11］。

3.4鉴别诊断

3.4.1孤立结节型BAC需要与以下疾病鉴别：（1）结核球，病变部分常位于上叶尖后段及下叶背段，边缘光整，其内可见弧形或块状钙化灶，周围可有卫星病灶。（2）炎性假瘤，密度较高，均匀，边缘光整，周围可见片状渗出与紊乱的纤维条索影，无空泡征与磨玻璃密度征。

3.4.2浸润实变型BAC需要与大叶性肺炎、干酪性肺炎鉴别。（1）大叶性肺炎，以叶间裂为分界的大片状病灶，其内可见支气管充气征，但管壁光滑，无管壁增厚，临床上有淋雨、劳累后寒战、高热等临床表现。（2）干酪性肺炎，多种形态病灶并存，其内可见多发细小空洞，内壁光整，在病灶附近、同侧以致对侧往往可见到播散病灶，有低热、食欲减退等临床症状，痰检抗酸杆菌阳性。

3.4.3广泛型BAC需要与转移性肺癌、粟粒型肺结核鉴别。（1）转移性肺癌，表现为多发大小不等的结节影，边缘光滑，密度比较均匀，其分布不均匀，以下肺多见，临床上常有原发恶性肿瘤病史。（2）急性粟粒型肺结核，表现为分布均匀，大小均匀，密度均匀。慢性粟粒型结核，大小不均匀，以双上肺多见，斑片状、纤维条索、钙化影并存，病灶新老不一，上肺病灶多较陈旧［12-13］。

综上所述，BAC患者的CT表现千变万化。磨玻璃密度征、空泡征或蜂窝征对诊断早期BAC具有特异性，而当表现为多发粟粒状结节或斑片状实变影时，鉴别诊断十分困难，此时密切结合临床特征对疾病的正确诊断具有重要意义，细致分析BAC的影像学表现对正确诊断该病有十分重要的价值。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.038

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2016-02-06）