高龄患者PFNA治疗股骨转子间骨折的显性和隐性失血量临床研究*

伍见锋叶颂霖张际平

高龄患者PFNA治疗股骨转子间骨折的显性和隐性失血量临床研究*

伍见锋①叶颂霖①张际平①

目的：探讨应用PFNA治疗高龄患者股骨转子间骨折的显性与隐性出失血情况。方法：回顾性分析本院2011年4月-2015年4月应用PFNA治疗的80例高龄股骨转子间骨折患者的临床资料，记录患者术前、术后第1、2、3天HCT和Hb的变化，依据患者不同年龄、性别及骨折分型进行对比及统计学分析。结果：所有患者PFNA治疗术中显性失血（106.23±18.76）mL，隐性失血（596.36±138.63）mL，总失血量（702.59±155.39）mL，不同年龄、性别患者失血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；A3型骨折患者隐性失血明显高于A1、A2型，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：PFNA内固定虽是微创治疗，术中显性失血较少，但术后的隐性失血量可为显性失血的4～5倍，应特别重视术后的患者的失血情况观察，指导临床输血治疗，减少围手术期并发症并节约用血。

高龄； 股骨近端防旋髓内钉； 股骨转子间骨折； 显性失血； 隐性失血； 临床用血

First-author's address：Huizhou Huakang Orthopaedic Hospital，Huizhou 516007，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.009股骨转子间骨折是股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折，好发于65岁以上的老年人群，多与骨质疏松、外伤摔倒密切相关，由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合。为了减少因长期卧床治疗导致的并发症，手术治疗已成为目前治疗股骨转子间骨折的首选治疗方法［1］。PFNA属于一种新型股骨近端内固定系统，适用于各种类型的股骨转子间骨折，具有操作简单，固定牢固，创伤小，术中出血量少等特点，被认为是目前治疗股骨转子间骨折比较优良的治疗方法［2］。但在临床应用过程中，患者常出现严重血容量不足表现，通过对本院2011年4月-2015年4月应用PFNA治疗的80例高龄股骨转子间骨折患者的失血情况进行总结分析，指导临床输血治疗，减少围手术期并发症的发生，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取本院2011年4月-2015年4月应用PFNA治疗的高龄股骨转子间骨折患者80例，其中男36例，女44例。年龄65～91岁，平均（77.8±12.9）岁，其中65～80岁51例，80岁以上39例。身高150～176 cm，平均（163.2±13.5）cm，体重51～86 kg，平均体重（69.6±15.8）kg，损伤原因均为走路时跌伤，骨折类型参照AO分型，A1型骨折26例，A2型骨折32例，A3型骨折22例。术前Hb低于90 g/L的患者均少量输血达100 g/L后行手术治疗，手术时间均为伤后5～7 d。

1.2治疗方法 患者入院后先行胫骨结节骨牵引，完善各项入院辅助检查，记录年龄、身高、体重，入院时HCT及Hb，5～7 d稳定后于手术当日复查血常规，并记录HCT及Hb，手术方式均在腰硬联合麻醉下，于骨科牵引床上取仰卧位，持续牵引并内收内旋患肢，用G型臂透视见骨折对位对线良好后，于股骨大转子近端取长约5 cm纵切口，逐层分开，显露股骨大转子，于大转子顶点前后1/3处沿股骨轴线置入导针，透视见导针位于股骨髓腔内，用开口器开口后再用直径1.7 cm钻头扩孔，置入合适长度及大小的PFNA主钉，于导向器定点位置切取长约2 cm手术切口，置入导向器至股骨骨质，顺导向器置入导针，G形臂透视见导针正侧位均位于股骨颈中心及股骨头下约1 cm处，测深，用导钻扩孔后置入合适长度的螺旋刀片，同法再向远端孔内拧入合适长度的螺钉，依次分层缝合手术切口，常规不置引流管，包扎。所有患者手术前维持Hb在100 g/L以上，术后当Hb低于80 g/L时予以少量输血1～2 U。1.3 判定标准 应用Nadler方法计算术前血容量（patients blood volume，PVB）：男性PVB=0.3669×h3+0.0322×m+0.6041（其中h为身高，单位为m，m为体重，单位为kg），女性PV B=0.3561×h3+0.0331×m+0.1833［3］。应用Gross方程计算总失血量=术前PVB×（术前HCT-术后HCT）+输血量，隐性失血量=总失血量-显性失血量［4］。

1.4观察指标 分别记录不同年龄组（65～80岁及80岁以上组），不同性别组，不同骨折类型组患者手术当日、术后第1、2、3天HCT、Hb的变化，计算术后第1、2、3天的失血量。

1.5统计学处理 应用SPSS 12.0统计学软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用（）表示，比较采用t检验或方差分析（ANOVA）即F检验进行统计，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

平 均 手 术 时 间（66.4±14.7）min， 总 失血 量（702.59±155.39）mL， 术 中 显 性 失 血（106.23±18.76）mL，隐性失血（596.36±138.63）mL。术后第1天隐性失血（312.3±106.2）mL，术后第2天隐性失血（186.6±86.2）mL，术后第3天隐性失血（114.8±63.5）mL。不同年龄、性别患者间显性及隐性失血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同骨折分型显性及隐性失血组间比较，A3型骨折隐性失血明显高于A1、A2型，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明对复杂骨折术后应特别注意术后患者失血情况，及时补充血容量，纠正贫血，见表1～3。

表1　不同年龄组患者术中显性失血和术后隐性失血情况比较（） mL

表1　不同年龄组患者术中显性失血和术后隐性失血情况比较（） mL

组别　术中显性失血　术后1 d隐性失血　术后2 d隐性失血　术后3 d隐性失血65～80岁组（n=51）　105.36±17.38　311.8±105.9　182.3±90.3　113.8±63.2 80岁以上组（n=39）　106.54±18.20　312.5±106.4　183.6±89.6　114.2±63.6

表2　不同性别组患者术中显性失血和术后隐性失血情况比较（） mL

表2　不同性别组患者术中显性失血和术后隐性失血情况比较（） mL

组别　术中显性失血　术后1 d隐性失血　术后2 d隐性失血　术后3 d隐性失血男性组（n=36）　105.47±17.54　312.2±106.5　184.2±91.1　113.3±63.5女性组（n=44）　105.94±18.12　311.6±106.1　183.9±90.6　113.7±62.9

表3　不同骨折类型（AO分型）患者失血情况比较（） mL

表3　不同骨折类型（AO分型）患者失血情况比较（） mL

组别　术中显性失血　术后1 d隐性失血　术后2 d隐性失血　术后3 d隐性失血A1组（n=26）　101.3±17.8　305.8±102.6　180.3±86.3　110.8±61.2 A2组（n=32）　103.4±18.3　309.4±103.7　181.5±87.2　111.7±62.1 A3组（n=22）　108.5±19.2　315.5±109.4　183.6±89.6　114.2±63.6

3　讨论

PFNA是一种新型的内固定材料，治疗股骨转子间骨折的生物力学稳定好，有效的减轻了患者的疼痛并可早期下地负重行走，术中损伤小，出血较少，是目前公认的治疗股骨转子间骨折比较好的微创治疗方法，尤其适用于骨质疏松、全身条件差的老年患者［5］。但患者术后的Hb常出现持续性降低，特别是术后第1天尤其明显，Sehat等［6］于2000年率先提出了隐性失血这一概念，隐性失血是骨科手术常见的并发症之一，是影响患者预后的一项重要因素，因此医生应重视术后隐性失血的存在，其与年龄、骨折分型、内科相关疾病、伤后手术时间、术前抗凝等因素密切相关［7-8］。本研究统计发现PFNA治疗股骨转子间骨折的隐性失血是术中显性失血的4～5倍，术后24 h内的隐性失血尤其明显，由于隐性失血在术后不易发现，患者术后容易出现低血容量现象，带来比较严重的危害性，应特别重视观察患者术后失血情况并及时纠正低血容量，与冯刚［9］等认为在转子间骨折围手术期间，隐性失血远大于手术期的显性失血情况相似，术后3 d内应密切监测患者的血常规，及时发现，适当输血治疗，纠正贫血。孙海波等［10］认为PFNA治疗老年股骨转子间骨折，隐性失血是主要的失血方式，应予以重视并及时补充血容量，减少并发症的发生。本研究通过对不同年龄、不同性别及不同骨折类型隐性失血情况的分析，发现不同年龄及性别隐性失血情况差异不大，但骨折类型不同隐性失血差异明显，与李大鹏等［11］认为老年患者股骨转子间骨折PFNA内固定围手术期失血主要来自隐性失血，骨折稳定性是影响隐性失血的危险因素相似。

失血一般均有创伤所致，Smith等［12］对50例延迟手术的股骨转子间骨折的患者进行了回顾性分析，发现伤后患者的Hb下降了20.2 g/L，伤后局部软组织肿胀即表示失血的存在，侯国进等［13］认为股骨粗隆间处血运丰富，骨折创伤造成骨质破坏及周围血管损伤而失血。本研究伤后至手术日复测的血常规提示Hb的下降，提示伤后一定时期内仍存在一定的失血。显性失血一般由于手术创伤所导致，隐性失血产生的机制目前尚为完全清楚，田仁元等［14］认为手术创伤也是隐性失血的重要影响因素，减少手术创伤可减少围手术期的隐性失血，术后隐性失血还可能与麻醉及手术创伤造成的红细胞损伤导致的溶血有关，一般术后第1天尤其明显，Faris等［15］认为溶血是隐性失血的主要原因之一。PFNA为髓内固定，术中扩髓对骨内膜不同程度的损伤，导致术后的隐性失血增加，卜晗等［16］等研究发现PFNA型号大小可能是股骨粗隆间骨折髓内钉内固定术术后隐性失血的一个重要因素。姚龚等［17］研究发现髓内固定较髓外固定术后隐性失血量更多。不同骨折类型由于复位的难易程度不同，以及不同手术人员对手术操作的熟练程度不同可能导致术后出现的失血情况不尽相同，不同的手术体位可能对手术时间长短，术中出血产生一定的影响，李健飞等［18］认为侧卧位更适合身材肥胖、下肢短缩的患者植入PFNA内固定，缩短手术时间。老年患者本身的情况不同可能导致术后隐性失血情况不同，Foss等［19］认为患有消化道疾病及长期口服抗凝药物的患者失血量较多，高天君等［20］认为髋部骨折患者术后常规使用抗凝药物，延长了凝血酶原时间，从而增加了术后隐性失血。本研究针对所有患者术前均常规予以奥美拉唑护胃治疗及术前停用抗凝药物。

失血可能导致手术切口愈合困难，影响患者的术后康复，增加患者的心脏的负担，特别是老年人的心电图大部分都存在一定的缺血表现，临床医师应不要盲目的认为“微创”手术失血少，足够重视术后的隐性失血，当Hb低于80 g/L或出现明显的贫血症状时予以及时输血治疗，纠正贫血，积极的预防并发症的发生。

本研究为回顾性分析，由于只统计了术后3 d血常规进行统计分析，对术后7 d的情况尚未进行统计分析，存在统计隐性失血的不足，为更好地指导临床用血，降低患者的术后并发症的出现，在以后的课题研究中将进一步进行随机实验及不同手术方式对高龄患者股骨转子间骨折术后失血情况的影响。

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Clinical Study of Dominant and Hidden Blood Loss in the PFNA Treatment for Elderly Patients with Femoral Intertrochanteric Fractures

WU Jian-feng，YE Song-lin，ZHANG Ji-ping.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：037-040

Objective：To investigate the dominant and hidden blood loss of the femoral intertrochanteric fractures in elder patients treated with PFNA.Method：Eighty cases of elder femoral intertrochanteric fractures patients treated with PFNA in our hospital from April 2011 to April 2015 were retrospective analyzed.The changes of their Hb and HCT were recorded before and first，second and third days after the operation，then which werecompared between the different ages，genders and fracture types.Result：The dominant blood loss during the PFNA treatment was about （106.23±18.76）mL，the hidden blood loss was about （596.36±138.63）mL，the total blood loss was about （702.59±155.39）mL，the difference had no significant between different ages or genders （P＞0.05）.The hidden blood loss of A3 type fractures were significantly higher than that of the A1 and A2 type，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：PFNA internal fixation is a minimally invasive treatment with less dominant blood loss，but the hidden blood loss after operation can be 4-5 times of the dominant blood loss，we should pay special attention to the blood loss in postoperative patients，guiding clinical transfusion treatment，reduce the perioperative complications and save the usage of blood.

Elder； Proximal femoral nail anti-rotation； Femoral intertrochanteric fracture；Dominant blood loss； Hidden blood loss； Clinical usage of blood

惠州市科技计划项目（0034772150328015）

①广东省惠州市华康骨伤医院 广东 惠州 516007

伍见锋

2015-12-07） （本文编辑：刘蕾）