早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗青壮年股骨颈骨折的临床研究及应用*

徐剑锋邹祝艺丁东胜谢学义李金生陈钊鹏利东升符远征温淑芬

早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗青壮年股骨颈骨折的临床研究及应用*

徐剑锋①邹祝艺①丁东胜①谢学义①李金生①陈钊鹏①利东升①符远征①温淑芬①

目的：探究早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗青壮年股骨颈骨折的临床效果，为治疗青壮年股骨颈骨折提供临床参考和借鉴。方法：选择2012年6月-2014年9月在本院行股骨颈骨折早期闭合或切开复位、空心加压螺钉固定、同时行髋关节内减压加自体红骨髓移植治疗的30例青壮年患者为观察组，2009年6月-2012年5月在本院择期行股骨颈骨折闭合或切开复位、空心加压螺钉固定治疗的30例青壮年患者为对照组。两组患者术前均进行患肢中立位或轻度屈曲内旋位骨牵引，比较两组患者采用不同方法进行手术的治疗效果，分析早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗青壮年股骨颈骨折的临床疗效。结果：两组患者经手术治疗后均随访1年，并行动态X线及MRI影像学检查，末次随访结果显示，观察组患者治疗总有效率为93.3%，对照组患者总有效率为80.0%，观察组治疗效果明显优于对照组，比较差异具有统计学意义（U=2.4601，P=0.0139），两组患者经过治疗后，各种不良反应发生率比较均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者对治疗结果总满意率为86.7%，对照组患者为70.0%，观察组患者满意程度高于对照组，比较差异有统计学意义（U=2.2932，P=0.0218）。结论：早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗青壮年股骨颈骨折效果良好，患者术后满意程度高，值得临床推广及应用。

青壮年； 股骨颈骨折； 红骨髓； 关节内减压

First-author's address：Dongguan Huangjiang Hospital，Dongguan 523750，China

随着我国工业化与城镇化的积极推进，建筑业与交通运输业的蓬勃发展，青壮年股骨颈骨折发病率正逐年递增。珠三角系年轻人高聚居务工区域，青壮年股骨颈骨折发病率远高于全国平均水平。青壮年患者造成股骨颈骨折的原因多是由于车祸或高处跌落等暴力因素。近年来的调查研究显示，青壮年股骨颈骨折患者在术后出现骨折不愈合以及股骨头缺血性坏死的不良反应明显高于老年人。股骨颈骨折患者大多数存在明显的移位，并且由于这个部位杠杆作用较大，骨折不稳定，因此患者需要手术进行治疗［1-2］。本院自2012年6月-2014年9月对接受内固定治疗的青壮年股骨颈骨折患者行早期关节内减压，联合自体红骨髓一期移植至股骨颈骨折部位，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2012年6月-2014年9月在本院行股骨颈骨折早期闭合或切开复位、空心加压螺钉固定、同时行髋关节内减压加自体红骨髓移植治疗的青壮年患者，从中随机选取30例作为本次研究的观察组，选择2009年6月-2012年5月在本院择期行股骨颈骨折闭合或切开复位、空心加压螺钉固定治疗青壮年患者，从中随机选取30例作为本次研究的对照组。两组患者术前均进行患肢中立位或轻度屈曲内旋位骨牵引，比较两组患者采用不同方法进行手术的治疗效果，分析早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗青壮年股骨颈骨折的临床疗效。本研究所有筛选病例均系暴力所致青壮年股骨颈新鲜骨折，排除陈旧或病理性骨折，且不合并其他严重损伤。观察组患者中男26例，女4例，年龄21～45岁，平均（36.4±4.6）岁，对照组患者中男27例，女3例，年龄23～46岁，平均（37.9±4.4）岁，两组患者各项临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者一般临床资料比较

1.2方法 操作步骤：两组患者均取仰卧体位，并对其进行腰硬联合麻醉或全身麻醉。对照组患者：择期行骨折闭合或切开复位，C型臂X光透视复位满意后，依层次切开皮肤、皮下组织、肌层至股骨，从股骨大转子下沿股骨头颈穿入导针，用空心钻沿导针方向将针孔扩大至合适后，依次拧入3枚空心加压螺钉，关闭切口。观察组患者：（1）术中骨髓穿刺抽取红骨髓。利用16号骨穿针在髂前上棘骨皮质下分多点多孔穿刺，每个穿刺点不超过5 mL，根据预计植入骨髓量的多少，每位患者抽取约20～30 mL红骨髓；（2）对青壮年股骨颈骨折Garden Ⅱ、Ⅲ型患者，均行早期（伤后12 h内）闭合复位，多枚空心加压螺钉固定，同时行关节囊内多点穿刺减压，加术中骨穿所采集的髂前上棘红骨髓，经空心加压螺钉置入前的钉道或在“C”型臂X光下经皮一期植入股骨颈骨折部位；（3）对青壮年股骨颈骨折Garden Ⅳ型患者，均行早期（伤后12 h内）切开复位，多枚空心加压螺钉固定，同时行前方关节囊切开减压，加术中骨穿所采集的髂前上棘红骨髓，经空心加压螺钉置入前的钉道或在直视下经切口一期植入股骨颈骨折部位。

1.3观察指标及判定标准 两组患者经手术治疗后均随访1年，并进行动态X线及MRI影像学检查，观察患者的治疗效果以及并发症的发生情况。治疗效果评价标准为：显著，患者术后恢复良好，关节功能基本恢复，可进行正常的工作生活；有效，患者术后恢复较好，关节功能部分恢复，可进行部分工作生活；无效，患者术后恢复较差，关节功能无改善，不可进行正常的工作生活。总有效=显著例数+有效例数，总满意=满意例数+较满意例数

1.4统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行统计学分析，等级资料的比较采用秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）进行，计数资料的比较采用 χ2检验，当P＜0.05时差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗效果比较 末次随访结果显示，观察组患者治疗的总有效率为93.3%，而对照组患者治疗效的总有效率为80.0%，观察组治疗效果高于对照组，比较差异具有统计学意义（U=2.4601，P=0.0139），见表2。

表2　两组患者治疗效果比较 例（%）

2.2两组患者不良反应发生情况比较 末次随访结果显示，观察组患者各种不良反应的发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　两组患者不良反应发生情况比较 例（%）

2.3两组患者治疗满意程度比较 末次随访结果显示，观察组患者对于治疗结果的总满意率为86.7%，而对照组患者总满意率为70.0%，观察组患者满意程度高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（U=2.2932，P=0.0218），见表4。

表4　两组患者治疗满意程度比较 例（%）

3　讨论

股骨颈骨折一般系老年患者因骨质疏松或者髋周肌群出现退行性病变所导致的股骨颈断裂，而青壮年患者出现股骨颈骨折则多是由于暴力所致，通常是由于患者从高处跌落或由于车祸导致股骨颈断裂［3］。随着我国工业化进程的加快，建筑业及交通业得到了迅速发展，因此，青壮年股骨颈骨折的患者发病率正逐年升高，并且通常存在以下特点：（1）患者多为高能量创伤，股骨头血管破损严重；（2）患者进行人工关节置换的治疗效果不佳；（3）患者术后出现股骨头缺血性坏死和骨折不愈合的情况明显高于老年人。为此，寻求一种安全有效的手术方式对于恢复患者术后关节功能、缓解医患纠纷有着重要作用［4］。

青壮年股骨颈骨折发生后，关节囊内的压力会明显增加，股骨头内血流也因此而减慢。于是有学者主张在内固定手术的同时，行关节内穿刺或关节囊部分切除，以减小关节囊内的压力，对降低股骨头坏死发生率有一定的作用［5］。

青壮年股骨颈骨折多系关节囊内骨折，不具备骨外膜成骨能力，无外骨痂生成，骨折的愈合只有依赖骨内膜及骨髓的成骨作用。充分足量的骨髓可满足股骨颈骨折的成骨需要，自体骨髓移植为骨折端提供红骨髓，促进骨折愈合。而骨折的解剖复位及坚强的内固定可充分保证骨小梁的对合与稳定，为髓内成骨创造条件。红骨髓具有丰富的骨诱导和骨发生能力，而且青壮年的红骨髓成骨作用更为强大，红骨髓中的干细胞具有促进局部血管再生、改善局部血运的作用。红骨髓含有大量的骨祖细胞和各种具有成骨潜力的骨生长因子，有较强的成骨能力［6］。有研究证实，自体红骨髓移植至骨损伤部位后，有明显的成骨作用，且临床治疗骨折不愈合已获得较好疗效［7-8］。骨髓基质中骨源性干细胞可在诱导下成骨，是骨愈合过程中骨化的重要细胞，这一理论已得到广泛证实［9］。

我国目前针对青壮年股骨颈骨折的治疗均考虑手术治疗。一般以术前患肢中立位或轻度屈曲内旋位骨牵引，择期行闭合或切开复位加空心加压螺钉固定治疗；对较复杂的Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折，常同时行带旋髂深血管蒂髂骨瓣或带阔筋膜张肌、缝匠肌肌蒂髂骨瓣的转位移植，以改善股骨头、颈部血运，但仍存在转位移植后发生血管蒂和肌蒂紧张、扭转、血管栓塞等风险，且手术时间长，创伤大，出血多，对高能量损伤患者来说，无疑增加了手术风险。

该方法操作时的注意事项：（1）骨髓穿刺时，利用16号骨穿针在髂前上棘骨皮质下分多点多孔穿刺，每个穿刺点不超过5 mL，根据预计植入骨髓量的多少，每位患者抽取约20～30 mL红骨髓。（2）使用骨穿针注入红骨髓完毕后，骨穿针需在植入部位停留数分钟，以促使红骨髓充分弥散或凝固于骨折端及骨髓腔内。（3）红骨髓移植时切不可流入关节腔内，以防止关节內骨化，从而影响髋关节功能。（4）骨折复位时，应尽可能解剖复位，且空心加压螺钉螺纹须完全越过骨折线，以保证充分加压固定后的骨小梁对合与稳定，从而为髓内成骨创造有利条件。（5）手术结束时，切口尽量不放置负压引流管，以充分预防植入的红骨髓外溢，影响手术效果。

该方法与传统空心加压螺钉固定方法比较具有以下优点：（1）本方法主张早期髋关节内充分减压，而通常是择期手术，且不论骨折闭合或切开复位，均不强调关节内减压；（2）该方法采取红骨髓于术中一期进行移植，在对患者进行骨髓穿刺取材时无需额外进行麻醉，操作方便、可行性高［10-11］；（3）红骨髓作为治疗骨折不愈合的首选移植材料，其中干细胞又能促进局部血管的再生，并且穿刺时分点定量取材可降低对患者身体伤害；（4）相对带旋髂深血管蒂髂骨瓣或带阔筋膜张肌、缝匠肌肌蒂髂骨瓣的转位移植以及人工关节置换等方法，操作更简单、安全，易被患者接受，充分减轻患者心理及经济负担；（5）自体红骨髓来源丰富，无排斥反应，易于促进成骨作用［12-13］；（6）患者创伤小，痛苦少，尤其对那些伤情重、局部软组织条件差的患者；（7）本方法不会因操作而造成严重后果，可减少医患纠纷发生，易被患者接受，且治疗效果满意。

在本次研究中，两组患者经不同方法治疗后均随访1年，并行动态X线及MRI影像学检查，末次随访结果显示：采用早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗的观察组患者治疗效果显著17例，有效11例，无效2例，总有效率为93.3%，而采用择期空心加压螺钉固定的方法进行治疗的对照组患者治疗效果显著8例，有效16例，无效6例，总有效率为80.0%，观察组治疗效果显著优于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；并且采用早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗的患者出现股骨头缺血性坏死的为1例，出现骨折不愈合1例，出现创伤性关节炎为2例，出现髋关节僵硬1例，而仅采用空心加压螺钉内固定的方法进行治疗的患者出现股骨头缺血性坏死3例，出现骨折不愈合5例，出现创伤性关节炎5例，出现髋关节僵硬4例，观察组显著少于对照组。由于采用早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗的患者治疗效果良好，创伤较小，术后恢复较快，因此患者术后的满意程度较高［14-15］，本研究中，两组患者经过治疗后，采用早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗的患者对于治疗结果满意14例，较满意12例，不满意4例，满意率为86.7%，而仅采用空心加压螺钉内固定的方法进行治疗的患者对于治疗结果满意6例，较满意15例，不满意9例，满意率为70.0%，观察组满意度优于对照组，与文献报道相一致。

综上所述，早期关节内减压加自体红骨髓移植治疗青壮年股骨颈骨折效果良好，可降低骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率，降低骨外科医生手术风险，明显减少此方面医患纠纷的发生，节约患者在治疗方面的经济支出。此方法相对带旋髂深血管蒂髂骨瓣或带阔筋膜张肌、缝匠肌肌蒂髂骨瓣的转位移植、人工关节置换等治疗方法优势明显，简便易行，手术时间短，创伤小，效果好，患者痛苦少，安全性高，经济负担轻。该方法对提高我国年轻人健康素质具有积极推广价值，对节约医疗资源，促进医疗技术人性化的科学发展方面意义深远，具有较显著的社会效益，值得临床推广及应用。

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Clinical Research and Application of Early Intraarticular Decompression and Autologous Red Bone Marrow Transplantation in the Treatment of Young Adults with Femoral Neck Fracture

XU Jian-feng，ZOU Zhu-yi，DING Dong-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：055-058

Objective：To investigate the clinical results of early intra-articular decompression and autologous red bone marrow transplantation in the treatment of young adults' femoral neck fracture，providing clinical reference for the treatment. Method：From June 2012 to September 2014，30 cases of young patients undergoing early closure or open reduction of femoral neck fracture，cannulated compression screws，simultaneously hip decompression and autologous red bone marrow transplantation treatment in our hospital were selected as the observed group，30 cases of young patients undergoing closed or open reduction of femoral neck fracture，cannulated compression screw fixation from June 2009 to May 2012 in our hospital were selected as the control group.All of the patients were given preoperative limb bone supination neutral or slight flexion traction，the therapeutic effect of using different methods in surgery treatment were compared to analysis the clinical efficacy of early intra-articular decompression and autologous bone marrow transplantation in the treatment of young adults'femoral neck fractures.Result：Both of the two groups after surgery were followed up for 1 year，along with the dynamic X-ray and MRI imaging examination，at the end of follow-up，the results showed that the therapeutically effective rate of the observation group was 93.3%，while which was 80.0% in the control group，the difference was statistic significant （U=2.4601，P=0.0139），after the treatment，the differences of complications rate between the two groups had no statistic significant（P＞0.05），the satisfaction rate of the observation group were 86.7%，which was higher than 70.0% of the control group，the difference was statistic significant（U=2.2932，P=0.0218）.Conclusion：The early intra-articular decompression and autologous red bone marrow transplantation shows a good effect in the treatment of young adults with femoral neck fracture，the satisfaction rate is significantly increased，it is worthy of promotion and application.

Young adults； Femoral neck fracture； Red marrow； Intra-articular decompression

广东省东莞市科研立项课题（201410515000717）

①广东省东莞市黄江医院 广东 东莞 523750

徐剑锋

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.014

2015-11-30） （本文编辑：刘蕾）