辨证施护配合康复训练对双膝骨性关节炎患者血清炎症因子水平的影响

嵇玲瑛，　全小明，　陈巧玲，　何咏群，　易春智

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州　510405）

辨证施护配合康复训练对双膝骨性关节炎患者血清炎症因子水平的影响

嵇玲瑛，全小明，陈巧玲，何咏群，易春智

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

【目的】评价辨证施护配合康复训练对双膝骨性关节炎（KOA）血清炎症因子水平与关节功能的影响。【方法】将60例双膝KOA患者随机分为观察组和对照组各30例。治疗期间2例脱落，1例退出，最终纳入病例对照组29例、观察组28例。对照组在中医治疗基础上给予常规护理，观察组在对照组常规护理基础上给予辨证施护（分风寒湿痹、风湿热痹、瘀血闭阻、肝肾亏虚4型）配合康复训练，评价2组患者的临床疗效及护理干预前后膝关节功能、血清炎症因子的变化情况。【结果】（1）观察组的总有效率为89.3%，优于对照组的72.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）护理干预后，2组Lysholm评分均较护理干预前显著提高（P＜0.05），且观察组的提高作用优于对照组（P＜0.05）。（3）护理干预后，2组白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均较护理干预前显著下降（P＜0.05），且观察组的下降作用优于对照组（P＜0.05）。【结论】辨证施护配合康复训练干预治疗双膝KOA患者，临床疗效确切，可显著改善患者的膝关节功能，调控患者的血清炎症因子水平。

辨证施护；康复训练；膝骨性关节炎；血清炎症因子；膝关节功能

双膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种中老年群体易患的慢性关节疾病，患者主要表现为膝关节不同程度功能障碍和疼痛，以骨质增生和关节软骨损坏为特点，同时伴随有各种疼痛，是一种较为多见的关节疾患。KOA主要发病群体为中老年人，且呈现为非常明显的世界性分布。根据国内统计数据［1］显示：目前我国OA患者中绝大部分为KOA，且年龄在50岁以上的OA患者中，60%患者经X线观测均可有KOA表现。随着我国人口老龄化进程的到来，KOA的发病率持续增长，给社会和家庭造成了较大负担。近年来，随着对KOA病变与进展中炎性细胞因子的作用研究的增加，学界越来越重视对患者炎症因子水平的控制［2］。目前，关于KOA炎症因子水平的控制更多倾向于临床治疗，作为治疗的重要环节之一，护理在其中占据着非常重要的作用。中医辨证施护是一种以中医辨证论治为理论基础，同时结合中西医护理手段的护理模式，针对患者不同证型给予不同的护理方法，从而达到提高护理质量和护理效果的目的。现结合本院部分科室在KOA护理中，实施辨证施护配合康复训练的方法，对其护理效果与炎症因子水平控制效果进行评价。

1　对象与方法

1.1研究对象本研究病例均为广州中医药大学第一附属医院2014年6月～2015年12月接诊的KOA患者，共60例。按照国际数字排列法将其分为观察组和对照组，每组各30例。

1.2病例选择标准

1.2.1诊断标准（1）西医诊断标准：根据美国风湿病协会1995年修订的KOA诊断标准确诊［3］。①临床表现：年龄45岁以上；被动活动时，可闻及骨摩擦音；触诊观察发现有骨性膨大；就诊前1个月伴随有膝痛症状；晨僵持续时间在30 min内。②经X线片检查，可发现关节面不规则，骨质疏松，软骨下骨硬化，关节间隙狭窄，以及骨赘等。③行关节液检查，结果均符合KOA标准。（2）中医诊断标准：根据《骨关节诊治指南》、《中医病证诊断疗效标准》中关于KOA的标准与证候标准确诊［4］。

1.2.2纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②年龄在45～75岁之间；③病程超过6个月，性别、民族不限；④站立，骸骨轴心位线表现满足上述X线诊断标准；⑤自愿参加并签署知情同意书的患者。

1.2.3排除标准①晚期残废、畸形、无自理能力的患者；②合并有强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等的患者；③因褐黄病、牛皮癣等并发症致使关节受到影响的患者；④合并有较为严重的原发性疾病的患者；⑤精神异常的患者；⑥处于特殊阶段，如哺乳期、妊娠期等的患者。

1.3护理干预措施

1.3.1对照组在中医治疗基础上，给予常规护理，主要包括基础护理、健康指导等。

1.3.2观察组在对照组常规护理基础上，给予辨证施护配合康复训练，具体操作方法如下：

1.3.2.1辨证施护 （1）风寒湿痹证。证见：肢体、关节酸痛，关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒增剧，活动时疼痛加重，舌苔薄白或白滑，脉弦紧或涩。风寒湿痹是风、寒、湿三气外邪侵袭经络，气血闭阻不畅所致，故祛邪活络、缓急止痛为本病的治疗原则。施护：为患者提供安静的居室，避免强烈光线，保持通风，但同时需加强保暖处理，以免寒邪入侵，可为患者提供保暖型护膝；针对疼痛较甚的患者，叮嘱其保持绝对的卧床休息，注意避免关节负重。遵医嘱穴位贴敷，取阿是穴、阳陵泉、内膝眼、外膝眼、阴陵泉、足三里、解溪等穴；遵医嘱采用祛风通络散或双柏散行中药熏洗治疗、双柏水蜜膏外敷治疗。风邪盛者或久病入络者，应佐以乌贼鱼肉、大枣、生姜、红糖等养血之品，正所谓“治风先治血，血行风自灭”也；寒邪胜者，应佐葱、姜、韭、枣、花生等助阳之品，使其阳气旺盛，则寒散络通；湿邪胜者，佐以山药、薏苡仁、大枣、扁豆等健脾益气之品，使其脾旺能胜湿。忌生冷、性凉及肥腻食品，如柿子、螃蟹、蚌肉、海带等。

（2）风湿热痹证。证见：关节肿胀、积液，以下肢膝、踝关节为重，伴疼痛、灼热，周身困乏无力，下肢沉重酸胀（胶着感），舌体胖，边有齿印，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治则清热利湿，宣通经络。施护：遵医嘱对风湿热痹证患者急性期予双柏水蜜膏冷敷，待症状缓解后再热敷；做好膝关节肿胀分度评估，每次测量腿围，肿胀较甚予冰敷治疗，谨防皮肤冻伤；宜食清热利湿的食品，如薏苡仁、冬瓜仁等，忌生冷、辛辣、滋腻、温燥、伤阴的食品，如荔枝、狗肉、羊肉等。

（3）瘀血闭阻证。证见：痹痛日久，患处刺痛、掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛且麻木，不可屈伸，反复发作，骨关节僵硬变形，关节及周围呈黯瘀色，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，脉细涩。因瘀血闭阻型为本虚标实，虚实夹杂，故应以活血化瘀为主，兼顾补虚泻实。施护：给予耳穴贴压，取神门、交感、皮质下、膝等穴；遵医嘱予双柏水蜜膏温敷治疗；告诫患者严禁患肢直接吹风，保持卧床休息，并对患肢进行制动和抬高；保持病房空气流通，温度及湿度合宜；饮食建议以当归、乌鸡等活血通络、温经补肾之品为主。

（4）肝肾亏虚证。证见：骨关节疼痛日久不愈，时轻时重，或筋脉拘急牵引，屈伸运动而加剧，或关节变形，筋肉萎缩，腰膝酸软，形寒肢冷，尿多便溏，心悸气短，食少乏力，面色萎黄，或头晕耳鸣，烦热盗汗，舌淡白，或舌红少津，脉沉细，或沉细而数。该证型患者在KOA中最为多见，精血亏损、肝肾不足是致病关键，当以补益气血、益肾填髓为主。施护：给予患者情志疏导，加强疾病知识宣教，帮助患者解除心中顾虑，树立起战胜疾病的信念。给予耳穴贴压，取神门、肝、肾、皮质下、腰、膝等穴；饮食建议以当归、杜仲、骨头、核桃等补气活血食物为主，严禁食用辛辣肥甘之品；调补肝肾的中药汤剂宜在餐前1h温热服，进餐之前应稍作休息。保持大小便通畅，若有便秘现象，可适当服用轻泻剂。

1.3.2.2康复训练（1）等张训练。帮助患者坐于股四头肌训练椅上，叮嘱其双脚自然垂放在训练椅上，患肢将脚锤抬起，坚持15～20 s后放下，稍作休息后再次抬起，每组20次，上下午各1组。

（2）股四头肌等长训练。若患肢有剧烈痛感时，则不行负重股四头肌功能锻炼。具体视患者情况决定是否行负重训练。训练方法：在保持膝关节伸直情况下，行等长收缩训练，当肌肉处于最大收缩后保持5～10 s，每组20～30次，每日2～3组。根据患者病情恢复情况，逐渐转为主动、阻抗以及肌力训练，训练以患者感觉到轻度疲劳为主。运动过程中，若主诉痛感持续15 s以上，则需适当减少训练强度和次数，在适应之后再适当增加。随着患者的恢复，逐渐增加训练强度和难度，可行足踝部负重训练，或扶墙站立、提踝训练、脚尖站立和抬起等动作。

（3）关节活动训练。进行屈伸膝盖训练，每组20～30次，每日进行2～3组，可视情况负重。根据患者情况运动范围逐渐增大，每次应尽量扩大动作范围，但需控制在病情允许范围内，同时配合倒退、下蹲等训练，逐日增加，稳定膝关节。针对病情严重，膝关节活动不利的患者，可在合理止痛的前提下给予膝关节活动器，帮助膝关节活动，每日2次，每次45 min。对膝关节挛缩进行矫治训练，取仰卧位，足后跟垫放软枕，促使其进行伸膝训练，或者取俯卧位足跟部压放沙袋，每日2～3次，每次持续30 min。

（4）耐力运动训练。待患者逐渐恢复后，可安排其进行游泳、骑自行车、步行以及太极拳等耐力训练，训练期间需有护理人员或者家属陪同。若训练后有持续痛感，需适当放低训练强度，缩短训练时间。训练当因人而异，且严格按照循序渐进的原则实施。

1.4观察指标

1.4.1膝关节功能评价根据Lysholm膝关节功能评分标准评价2组护理前与护理后1个月膝关节功能改变情况，该量表主要从跛行、交锁、支撑、疼痛、爬楼梯、关节不稳定、下蹲和肿胀等评价膝关节功能，总分为100分，得分越高表明膝关节功能越佳，反之越差。

1.4.2血清炎症因子测定于护理前与护理后1个月清晨，抽取空腹静脉血4 mL，注入试管内，对其进行低温离心（1 800 r/min）处理，取上清液置入到Ependoff试管内，并将其放置到-70℃的液氮冰箱内保存，以便能够进行统一检测。运用酶标仪（上海永创医疗器械有限公司，型号：SM600）和洗板机（北京拓普分析仪器有限责任公司，型号：DEM-3）对血清进行测定，主要检测白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）与肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。

1.5疗效判断标准根据国际通用Lysholm膝量表计分法判断疗效，积分指标=［（治疗后计分-治疗前计分）/治疗后计分］×100%。治愈：患者临床症状完全消失，关节能够正常活动，积分指标达到95%以上；显效：患者临床症状基本消失，关节基本能够正常活动，积分指标在70%～95%之间；有效：患者临床症状有所改善，关节活动轻度受限，积分指标在30%～70%之间；无效：患者临床症状无显著变化，关节无法正常活动，积分指标低于30%。

1.6统计方法本研究数据均以统计软件SPSS 15.0进行统计分析处理。膝关节功能评价与血清炎症因子测定（计量资料）均以均数 ±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；疗效（计数资料）以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；检验水准为α=0.05。

2　结果

2.1基线资料比较对照组30例患者中，男性20例，女性10例，平均年龄为（64.28±2.54）岁，平均病程为（3.24±0.47）年；观察组30例患者中，男性18例，女性12例，平均年龄为（65.17±2.33）岁，平均病程为（3.12±1.64）年。2组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组的基线特征基本一致，具有可比性。

2.22组患者依从性比较治疗期间2例患者脱落，1例患者因自身原因退出。最终纳入病例为对照组29例、观察组28例。

2.32组患者护理干预前后膝关节功能变化比较表1结果显示：护理干预前，2组Lysholm评分结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，2组Lysholm评分均较护理干预前显著提高（P＜0.05），且观察组的提高作用优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　2组患者护理干预前后Lysholm评分结果比较Table 1　Comparison of Lysholm scores of both groups before and after nursing intervention　（±s，s/分）

表1　2组患者护理干预前后Lysholm评分结果比较Table 1　Comparison of Lysholm scores of both groups before and after nursing intervention　（±s，s/分）

①P＜0.05，与护理前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别对照组观察组N 29 28护理前45.21±4.53 44.51±3.14护理后62.51±4.56①86.21±4.83①②

2.42组患者护理干预前后血清炎症因子水平比较表2结果显示：护理干预前，2组IL-1、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，2组IL-1、IL-6、TNF-α水平均较护理干预前显著降低（P＜0.05），且观察组的降低作用优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2　2组患者护理干预前后IL-1、IL-6与TNF-α水平比较Table 2　Comparison of IL-1，IL-6 and TNF-α of both groups before and after nursing intervention　（±s）

表2　2组患者护理干预前后IL-1、IL-6与TNF-α水平比较Table 2　Comparison of IL-1，IL-6 and TNF-α of both groups before and after nursing intervention　（±s）

①P＜0.05，与护理前比较；②P＜0.05，与对照组比较

ρIL-1/（mg·mL-1）　ρIL-6/（mg·mL-1）　ρTNF-α/（μg·mL-1）组别　N对照组观察组29 28护理前109.64±20.72 110.59±18.41护理后76.74±13.91①53.52±11.15①②护理前230.35±69.24 226.37±73.56护理后150.51±67.66①110.44±56.34①②护理前23.51±1.55 23.61±1.76护理后14.71±0.87①7.01±0.95①②

2.52组患者临床疗效比较表3结果显示：观察组的总有效率为89.3%，优于对照组的72.4%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3　2组患者临床疗效比较Table 3　Comparison of therapeutic effect of both groups　n（p/%）

3　讨论

中医中并无“双膝骨性关节炎”这一病名，但从临床症状及表现上仍可见相关记载，可将其归属于“膝痹”、“骨痹”、“鹤膝风”等范畴，如《素问·长刺节论篇》等均有相关描述，并指出骨痹主要是因外感寒邪，闭阻经络所致［6］。加之，KOA患者多为中老年人群，该群体因气血衰败，易受七情所伤，同时合并有不同程度的慢性疾病，故患者多表现为不同证型。中医治疗讲究辨证论治，对症下药，故针对不同证型的KOA护理自然应采取不同的护理措施。

辨证施护是一种以辨证论治为理论基础，强调人与自然界的统一性和人体的整体性，通过将护理方法与中医对疾病的特殊研究相互结合形成的护理方法。辨证施护讲究“同病异护、异病同护”的原则，采用中医辨证对患者个体进行分析诊断，再结合个体差异给予相应护理帮助，这更利于提高护理实施的针对性，帮助患者快速康复［7］。在KOA护理中，本课题组根据患者不同临床表现及特征，将其分为4种证型，分别为风寒湿痹型、风湿热痹型、瘀血闭阻型与肝肾亏虚型，结合个体情况开展辨证施护，取得较好的疗效。

3.1对KOA患者膝关节功能的影响KOA患者均表现出不同程度膝关节功能受限，在为KOA患者施护中，通过有效的护理手段帮助膝关节功能恢复，降低致残率非常关键［8］。本课题组在辨证的基础上，综合饮食调护、生活起居护理、情志疏导、康复训练等方法，在帮助患肢进行适时主被动训练时，配合冷热治疗基础上的中药熏洗、中药外敷等方法，结合耳穴压贴、穴位贴敷等综合调理的措施，减轻关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，增进患者的舒适度，提高其安全活动能力，让其乐于配合治疗进程，以促进膝关节功能的恢复。根据研究结果来看，施护1个月后，观察组与对照组Lysholm评分结果均显著上升，且观察组的评分结果高于对照组，提示观察组膝关节功能恢复效果优于对照组。

3.2对KOA患者血清炎症因子的影响已有大量研究结果证实，细胞因子、生长因子与骨性关节炎发病有关，其中炎症因子是骨性关节炎发病和进展的重要介质，在促使软骨退变和基质分解代谢中均有参与。IL-1可使软骨细胞的正常功能和结构发生改变，致使软骨基质降解，同时对骨代谢造成影响，是引起炎症的主要因素。近两年来，已有大量临床报道证实［9］，炎症因子IL-1与IL-6异常升高，可致使基质遭到破坏而发生降解，且在这个过程中，会对软骨细胞的合成修复功能进行移植，从而加重基质损害，形成恶性循环。另有报道通过对KOA患者血清进行抽检，结果发现，其IL-1与IL-6均偏高。这充分表明了IL-1与IL-6在损害KOA患者软骨中的重要作用。TNF-α是一种多功能炎性细胞因子，该因子可致使滑膜细胞前列腺素E2大量产生，加重软骨和骨的受损程度；同时该因子还可对软骨细胞造成刺激，使其产生大量的纤维蛋白溶酶激活剂，导致关节炎损伤进一步加重，并促进糖蛋白快速降解，产生大量发亮中性蛋白酶和胶原酶等，从而造成软骨和骨受到破坏［10］。在施护中，本课题组主要通过日常护理和中医特色护理措施、口服用药、中频治疗等措施来提高改善骨损伤，并对炎症因子进行调控，从而达到改善膝关节功能的效果。本研究结果显示：2组患者的炎症因子IL-1、IL-6、TNF-α水平均有显著下降，且观察组的下降作用显著优于对照组，提示辨证施护更利于炎症因子的控制。

3.3对KOA患者临床疗效的影响本研究依据护理前后Lysholm评分结果的变化对患者临床疗效进行评价，结果显示：观察组总有效率为89.3%，优于对照组的72.4%。提示辨证施护配合康复训练可有效改善患者的膝关节功能，从而促使临床治疗效果的提升。

［1］陈水晶.中医熏洗联合中医护理在膝骨性关节炎65例中的应用［J］.中国民族民间医药，2014，22（24）：129.

［2］田润，王丹，沈旭慧.双膝晚期骨性关节炎患者手术治疗与康复护理进展［J］.湖州师范学院学报，2015，36（4）：86.

［3］吕红姣.老年膝关节骨性关节炎患者TKA术后不同护理方式效果观察［J］.河北医科大学学报，2012，52（6）：717.

［4］沈菊艳.1例双膝骨性关节炎伴糖尿病患者行双侧全膝关节置换术的护理［J］.护理实践与研究，2013，23（9）：118.

［5］鞠传兰.综合疗法治疗膝骨性关节炎的疗效观察及护理［J］.中华全科医学，2011，8（7）：1156.

［6］黄姝变，乔欣军，安海库.护理干预配合中药外洗治疗膝关节骨关节炎疗效观察［J］.河北北方学院学报（自然科学版），2012，27（4）：66.

［7］荀淑英，王玲玲，徐玫玫，等.中西医结合微创技术治疗膝关节骨性关节炎88例的规范化护理［J］.河南中医，2012，36 （10）：1413.

［8］张旺琼，钟志年，周首邦.中药熏洗和中医护理配合治疗膝骨性关节炎的临床研究［J］.中医临床研究，2012，3（24）：106.

［9］郭红军，张宇静.循证护理在中老年膝骨关节炎患者护理中的应用［J］.河南科技大学学报（医学版），2007，24（2）：158.

［10］刘蕾，李海波，杨丽莎，等.中药热奄包治疗膝关节退行性骨关节炎的循证护理［J］.贵阳中医学院学报，2013，34 （2）：216.

【责任编辑：陈建宏】

Effect of Dialectical Nursing Combined with Rehabilitation Training on Serum Inflammatory Cytokines in Patients with Bilateral Knee Osteoarthritis

JI Lingying，QUAN Xiaoming，CHEN Qiaoling，HE Yongqun，YI Chunzhi
（The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the effect of dialectical nursing combined with rehabilitation training on the levels of serum inflammatory cytokines and joint function of patients with bilateral knee osteoarthritis （KOA）.Methods A total of 60 cases of bilateral KOA patients were randomized into observation group and control group，30 case in each group.During the treatment，2 cases of observation group were dropped out and one case of the control group quitted，and therefore，the number of the final cases of the observation group and control group was 28，29 respectively.The control group was given routine nursing and Chinese medicine therapy，and the observation group was given dialectical nursing care combined with rehabilitation training on the basis of the treatment for the control group.The dialectical nursing was performed for the four syndromes of wind-cold-damp arthralgia，wind-damp-heat arthralgia，blood-stasis blockage，and liver-kidney insufficiency.The therapeutic effect was evaluated after treatment， and the changes in knee joint function and serum inflammatory cytokines before and after treatment were observed.Results（1）The total effective rate of the observation group was 89.3%，superior to 72.4%in the control group（P＜0.05）.（2）After treatment，Lysholm scores of both groups were increased（P＜0.05 compared with those before treatment），and the increase of the observation group was superior to that of the control group（P＜0.05）.（3）After treatment，serum levels of interleukin 1（IL-1），interleukin 6（IL-6），and tumor necrosis factor alpha（TNF-α）were declined in the two groups（P＜0.05 compared with those before treatment），and the decrease of the observation group was superior to that of the control group（P＜0.05）.Conclusion Dialectical nursing combined with rehabilitation training is effective for the treatment of bilateral KOA，and the combined therapy has certain effect on improving knee joint function and regulating the levels of serum inflammatory cytokines.

dialectical nursing；rehabilitation training；knee osteoarthritis；serum inflammatory cytokines；knee joint function

R248.2

A

1007-3213（2016）04-0477-05

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.04.008

2016-02-26

嵇玲瑛（1980-），女，主管护理师，医学硕士；E-mail：464893050@qq.com

广东省中医药管理局科研课题（编号：2014039）