膝骨关节炎足太阳经筋证腘绳肌柔韧性的临床对照研究

黄旭东，　韩清民

（广州中医药大学附属骨伤科医院，广东广州　510240）

膝骨关节炎足太阳经筋证腘绳肌柔韧性的临床对照研究

黄旭东，韩清民

（广州中医药大学附属骨伤科医院，广东广州510240）

【目的】观察膝骨关节炎足太阳经筋型患者腘绳肌柔韧性。【方法】于2014年6月至2015年1月，对广州中医药大学附属骨伤科医院骨关节病专科门诊中确诊为膝骨关节炎患者进行为期半年的经筋辨证，并将辨证结果记录作为研究数据库，随机选择辨证为足太阳经筋证60例患者作为研究组，每例患者按年龄、性别和地区匹配1例健康志愿者作为正常对照组，分别测量其popliteal angle以观察患者腘绳肌柔韧性。【结果】研究组的popliteal angle大于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。【结论】膝骨关节炎足太阳经筋型患者腘绳肌柔韧性较正常对照组减低，这可能是导致后侧牵拉痛发生的主要原因。

膝骨关节炎；足太阳经筋证；腘绳肌；柔韧性；临床对照研究

本课题组在临床工作中发现有相当部分膝骨关节炎患者并不是以膝前疼痛，而是以膝后侧腘绳肌牵拉疼痛为首发症状前来就诊。根据经筋辨证结果，膝后疼痛可辨为足太阳经筋证。本课题组既往的研究结果发现［1］：单一的足太阳经筋型占12.3%，在病灶点的分布上，足太阳经筋型有58个，占30.05%；此外还发现足太阳经筋证患者一般病程较短，疼痛多表现为牵拉痛，患者多诉说有“筋牵拉感”；同时，其他经筋病变往往影响到足太阳经筋，引起该经筋的病变，可达到48.39%。这提示我们，在治疗时，足太阳经筋病变不可忽视。但是，目前膝后疼痛的病因及病机仍不清楚，这严重影响了对患者进行有效的经筋辨证及治疗。膝关节后方主要的肌肉结构是腘绳肌，患者疼痛多表现为牵拉痛，因此，本课题组认为这可能与腘绳肌柔韧性有关。而临床上对腘绳肌柔韧性的观察主要是测量popliteal angle［2-3］，该角度越大，表明腘绳肌柔韧性越差。本课题组拟采用临床对照研究方法，比较60例经辨证为足太阳经筋证的膝骨关节炎患者（研究组）及60例健康志愿者（正常对照组）在腘绳肌柔韧性上的区别，试图经过研究探索膝骨关节炎患者膝后疼痛（足太阳经筋证）的病变基础，为下一步经筋辨证的建立奠定基础。

1　对象与方法

1.1研究对象于2014年6月～2015年1月，对在广州中医药大学附属骨伤科医院骨关节病专科门诊中确诊为膝骨关节炎的患者中进行为期半年的经筋辨证，并将辨证结果记录作为研究数据库。在辨证为足太阳经筋证的患者数据库中随机选择60例患者作为研究组参与研究，每例患者按年龄、性别和地区匹配1例健康志愿者作为正常对照组，共60例。

1.2病例选择标准

1.2.1膝骨关节炎诊断标准参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南（2007年版）》［4］中的诊断标准，即：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞（WBC）计数＜2 000个/mL；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵时间≤3 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。综合临床、实验室及X线检查，符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可诊断为膝骨关节炎。

1.2.2经筋辨证方法参照《黄帝内经·灵枢》第十三篇：足太阳之筋，起于足小趾，上结于踝，邪上结于膝，其下循足外侧，结于踵，上循跟，结于腘；其别者，结于腨外，上腘中内廉，与腘中并上结于臀，上挟脊上项；足阳明之筋，起于中三指，结于跗上，邪（斜）外上加于辅骨，上结于膝外廉，直上结于髀枢，上循胁属脊；其直者，上循（骨干），结于膝；其支者，结于外辅骨，合少阳；其直者，上循伏兔，上结于髀，聚于阴器，上腹而布，至缺盆而结，上颈，上挟口，合于頄，下结于鼻，上合于太阳。将膝骨关节炎患者痛点分布主要分布在膝后侧，定位为腓肠肌或腘绳肌；就诊主诉为膝后侧牵拉疼痛的膝骨关节炎患者辨证为足太阳经筋证型。

1.2.3纳入标准①符合膝骨关节炎诊断标准；②经筋辨证为足太阳经筋证者。

1.2.4排除标准①不符合膝骨关节炎诊断标准者；②因腘窝囊肿等引起的膝关节后侧疼痛者；③患有心血管、神经系统等重大疾病者，或患有其他影响下肢功能的疾病者。

1.3正常对照组选择标准

1.3.1配对要求根据研究组病例的年龄±3岁和居住地区、年龄等分布特征，以1∶1匹配正常对照组1例，具体配对要求如下：①年龄±3岁；②性别一致；③居住地区为同一区域；④无明显膝关节伤病史。

1.3.2纳入标准①排除膝骨关节炎诊断；②近2个月内膝关节无异常表现，如晨僵、疼痛、肿胀以及活动受限等。

1.3.3排除标准①符合膝骨关节炎诊断标准者；②患有心血管、神经系统等重大疾病者，或患有其他影响下肢功能的疾病者。

1.4popliteal angle检测方法被测试者仰卧于病床上，将测试侧（膝骨关节炎组为患肢、正常对照组为主要负重侧）髋关节屈曲至90°，并放置该侧大腿于横杆上，对侧下肢则用束缚绳休息位固定在病床上，以减少其髋关节屈曲对实验结果的影响。一名测试者被动伸膝至感觉“终末感”，该过程要求测试者迅速在被测试者无痛的情况下完成。另一名测试者将测角仪中心放置在股骨外髁的上方，两个测角仪的测量臂应分别平行于外踝以及股骨大转子。第三名测试者记录结果读数。在测试完毕后，双髋膝关节中立位休息5 min后再次进行测量，取2次测量的平均值记录作为测试结果［2-3］。

1.5统计方法检测结果两组间均数比较采用成组资料t检验，应用SPSS 17．0软件完成。两组比较时，正常对照组随机排序，与研究组对应，选取相应数据。

2　结果

2.1一般临床资料分析正常对照组60例中，年龄最大65岁，最小42岁。研究组60例中，年龄最大66岁，最小40岁。2组年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.22组popliteal1 angle测量结果比较表1结果显示：研究组的popliteal angle大于正常对照组，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　2组popliteal angle测量结果比较Table 1　Comparison of popliteal angle in both groups　（±s）

表1　2组popliteal angle测量结果比较Table 1　Comparison of popliteal angle in both groups　（±s）

①P＜0.05，与正常对照组比较

组别正常对照组研究组N 60 60 popliteal angle 5.10±1.16 5.68±1.20①

3　讨论

《素问·脉要精微论》：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”，我们结合现代解剖发现，膝关节周围是由大量的筋膜、肌肉、肌腱、韧带构成，而这些组织均属于中医上“筋”的范畴，故膝在中医上一直被认为是多筋聚集的关节，膝的损伤往往也是以筋伤为主。我们研究发现，筋的损伤是膝关节“筋骨失衡”的首发因素和主要因素。《素问·皮部论》曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于经络，留而不去，传入于经，留而不去，传入于府，积于肠胃。邪之始入于皮也，泝然起毫毛，开腠理；其入于络者也，则络脉盛色变，其客于经者也，则感虚乃陷下……皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也”。这指出了疾病发生由外至内的次序及途径，即膝关节的发病是风寒湿三气由外到内，先入筋，再渐侵及骨的病理过程。中医根据筋的具体循行及与经络的关系，按其循行方向分为十二经筋，在膝关节周围的为足六经筋。

国外Moskowitz等［5］发现：“关节软骨没有血管和神经，疼痛不可能来自于软骨。疼痛是关节周围肌肉、韧带、筋膜、滑膜等病变所致”。Forestiera等［6］也认为，影像学诊断与临床症状通常不一致。现代研究表明：肌肉的主要功能是运动和保持平衡，同时肌肉作为肌筋膜组织的重要组成部分也发挥了重要作用。肌筋膜组织可以建立一条连接静脉、淋巴管、动脉和神经的通道，能够作为器官和骨骼的支撑组织，从而起到保护人体结构的作用。Schultz等［7］认为筋膜系统是将所有组织相互连接的无尽的网络。筋膜连接并非随机的或者混乱的，而是为了适应特定功能活动而按照一定顺序排列的。比利时医师Struff-Denis［8］第1次提出了真正意义上的肌肉链理论，他综合了既往研究的肌肉链原则以及拉伸治疗原则，首次提出了整体肌肉链的理论体系。他总结了10条肌肉链，左右各5条。分别是属于垂直链（或称基本链）的后正中链、前正中链、后前—前后链，以及属于水平肌肉链或辅助肌肉链的后外侧链、前外侧链。同时，在筋膜肌肉链理论的基础上，发展出了肌肉力量手法（MET）和肌筋膜松解法等治疗手法。肌肉链理论的产生和成熟表明国外学者开始认识到将单独的骨骼肌及其他附属组织进行研究存在很大的不足之处，他们尝试将骨骼肌系统看做是一个具有运动功能的整体而进行研究。在他们的研究过程中，发现其研究成果与中医经络经筋研究之间存在很多的关联。研究结果显示，古代文献记载的经络走行路线与人体筋膜三维重建经线体表分布存在着很大的关联［9-10］。Dorsher等［11］将经络与10条肌筋膜线在走行路径方面进行整体比较，发现有8条肌筋膜线与十二正经中的9条相似度高，其中肌筋膜螺旋线对应了足阳明经和足太阳经。

由于经筋疗法在膝骨关节炎中具有的独特优势，近年各种经筋疗法的临床应用报道越来越常见于各种专业期刊杂志，传统经筋理论指导下的中医针刺、火针、针刀、长圆针、推拿按摩、拔罐、内服外敷药物等各种治疗方法让人应接不暇。新疗法、新针具的开发也层出不穷。然而目前缺乏对于经筋疗法的作用机制的研究，这影响了临床疗效的提高及相关经筋疗法的推广。因此，基于传统经筋理论指导，通过引入现代医学技术对经筋实质进行探讨，同时结合现代医学的解剖等知识开展经筋疗法的临床应用，探讨经筋疗法的作用机制，这才能深刻理解经筋理论，并提高经筋病的临床诊治技术和疗效，这也是开展经筋疗法临床规范化研究的必然途径。

本课题组既往的研究结果发现［12-14］：单一的足太阳经筋型占12.3%，在病灶点的分布上，足太阳经筋有58个，占30.05%。由此可见，膝后侧牵拉痛在膝骨关节炎中相当常见，甚至很多患者是以其为主诉前来就诊。膝关节后方主要的肌肉结构是腘绳肌，Smith等［15］通过在花样滑冰运动员中进行横断面研究发现腘绳肌紧缩感与膝骨关节炎的发病之间有关。Piva等［16］研究也表明，股四头肌、小腿三头肌和腘绳肌柔韧性的改变均可增加发生本病的风险，并认为双下肢肌群的柔韧性不足是导致发病的重要因素之一。尽管目前腘绳肌在本病的发病中的作用仍存在争议，但是临床上使用腘绳肌牵拉训练还是取得了比较好的疗效［17］。目前临床上考查腘绳肌柔韧性主要是测量popliteal angle［2-3］，主要有被动伸膝［18-19］以及仰卧位直腿抬高［16］2种方法。我们经过预实验以及阅读相关文献发现，被动伸膝位测量popliteal angle可以有效固定髋关节，减少在测量时髋关节的干扰。本研究结果表明：研究组的popliteal angle大于正常对照组，提示足太阳经筋的腘绳肌柔韧性不如正常对照组，腘绳肌柔韧性的降低可能是导致足太阳经筋证膝骨关节炎患者出现膝后侧牵拉疼痛的主要原因。

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【责任编辑：陈建宏】

A Clinical Controlled Trial of Flexibility of Hamstring Muscles of Knee Osteoarthritis with Foot-Taiyang Meridian Syndrome

HUANG Xudong，HAN Qingmin
（Orthopedics Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510240 Guangdong，China）

Objective To observe the flexibility of hamstring muscles of knee osteoarthritis（KOA）with Foot-Taiyang Meridian syndrome.Methods A total of 60 cases of Foot-Taiyang Meridian syndrome KOA were randomly collected from the database for osteoarthropathy outpatients of specialist clinic from June of 2014 to January of 2015 in the Orthopedics Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，and were used as the observation group.Every case was matched with one healthy volunteer in accordance with the age，gender and region.The popliteal angle was measured for the comparison of the flexibility of hamstring muscles of KOA patients and the healthy volunteers.Results The observation group had a wider popliteal angle than the healthy control group，and the difference was significnat（P＜0.05）.Conclusion The flexibility of hamstring muscles of KOA patients with Foot-Taiyang Meridian syndrome is inferior to the healthy volunteers，which is probably the main factor of inducing patellofemoral pain.

knee osteoarthritis；Foot-Taiyang Meridian syndrome；hamstring muscles；flexibility；clinical controlled trial

R274.9

A

1007-3213（2016）04-0502-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.04.014

2016-02-25

黄旭东（1982-），男，医学博士，主治医师；E-mail：gzhtcm1982@126.com

韩清民（1963-），男，教授，主任医师；E-mail：13380011307@189.com

广东省中医药管理局科研项目（编号：20142079）