耐替加环素鲍曼不动杆菌的同源性及临床分布

刘延媛，张瑞凌，刘汉冕，曹海燕，周仕丹，张扣兴

(1 中山大学附属惠州中心人民医院，广东 惠州　516001； 2 中山大学附属第三医院，广东 广州　510000)



·论著·

耐替加环素鲍曼不动杆菌的同源性及临床分布

刘延媛1，张瑞凌2，刘汉冕1，曹海燕1，周仕丹2，张扣兴2

(1 中山大学附属惠州中心人民医院，广东 惠州516001； 2 中山大学附属第三医院，广东 广州510000)

目的了解某院耐替加环素鲍曼不动杆菌的同源性及临床分布。方法选取该院2013—2014年各临床科室送检标本分离的多重耐药鲍曼不动杆菌(88株)，检测其对替加环素的敏感性；应用脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析替加环素耐药菌株的同源性，以及感染患者的临床特征和科室分布。结果88例患者在检出多重耐药鲍曼不动杆菌前未曾使用过替加环素。88株多重耐药鲍曼不动杆菌中4株(4.55%)对替加环素耐药，分别为10、31、33和87号菌株。PFGE结果显示，31、33和87号菌株同一基因型，同源性高，分布于医院3个不同的独立病区；31号菌株在综合重症监护病房(ICU)检出，33号菌株在急诊ICU检出，虽在不同科室检出，但在检出前患者有转科情况，曾同时期住胃肠外科和急诊ICU；87号菌株在神经外科ICU检出，此患者从未转科，检出时间距31、33号菌株检出晚7～8个月。10号菌株于急诊ICU检出，该患者未曾转科。结论该院多重耐药鲍曼不动杆菌中替加环素耐药菌株检出率低，检出菌株大部分具有同源性，不同病区可能存在交叉感染。

鲍曼不动杆菌； 替加环素耐药； 传播； 同源性； 临床分析

[Chin J Infect Control，2016，15(7)：452-456]

鲍曼不动杆菌是医院获得性感染的重要病原菌之一。近年来随着抗菌药物的广泛使用，鲍曼不动杆菌耐药率上升，多重耐药鲍曼不动杆菌的产生和医院内传播给患者带来威胁。目前，替加环素耐药鲍曼不动杆菌临床检出并不多。我国CHINET监测14所教学医院数据显示，2013年替加环素耐药率为3.2%[1]，但是多重耐药鲍曼不动杆菌一旦对替加环素耐药，意味着我们将无更好的药物治疗，因此，研究耐替加环素鲍曼不动杆菌的耐药机制及传播途径意义重大。本研究检测2013—2014年本院临床分离的多重耐药鲍曼不动杆菌对替加环素敏感性，分析替加环素耐药菌株的同源性，以及其感染患者临床特征和科室分布情况，了解本院耐替加环素鲍曼不动杆菌菌株感染情况。

1　材料与方法

1.1菌株来源留取2013—2014年中山大学附属惠州医院各临床住院科室送检的痰、血、伤口分泌物等各类标本检出的88株多重耐药鲍曼不动杆菌，即对5类常用抗菌药物，头孢类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、加酶抑制剂均耐药。同一患者菌株选取首次检出的耐药株，菌株标本和对应患者按1～88编码。

1.2患者临床资料来源患者信息资料来源于本院WHONET数据库和医院临床电子病历系统。本研究通过本院医学伦理委员会审批。

1.3药敏试验采用法国生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统鉴定菌株，使用AST GN16药敏板进行药物敏感性试验，结果判读按美国临床实验室标准化协会(CLSI)2013版标准。使用法国生物梅里埃公司E-test试条对88株多重耐药株进行替加环素药敏试验，检测其最低抑菌浓度(MIC)。鲍曼不动杆菌对替加环素耐药采用美国食品药品监督局(FDA)判读标准：≤2 mg/L为敏感，≥8 mg/L为耐药。质控菌株:大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27893。

1.4同源性分析采用脉冲场凝胶电泳(PFGE)方法进行同源性分析，具体步骤参照文献[2]。用Gel Doc XR，Gel Doc 2000或其他设备拍摄图像。将*.1sc文件转换成*.tiff文件，用Bionumerics软件分析。结果判读参照Tenover等[3]推荐的方法：PFGE图谱一致，为相同菌株；1～3条条带不同，菌株间有相近关系，只有单基因的改变；4～6条条带不同，菌株间可能有相近关系，有2个基因的改变；6条及以上条带不同，说明有3个或更多基因的变化，视为无相关性。

2　结果

2.1一般资料及药敏结果88例患者在检出多重耐药鲍曼不动杆菌前未曾使用过替加环素。替加环素E-test药敏试验结果显示，88株多重耐药鲍曼不动杆菌中4株菌替加环素MIC≥8 mg/L，按FDA判读标准，为耐药。见图1。4株替加环素耐药株编号为 10、31、33和87号，分别分离自急诊重症监护病房(ICU)75岁男性慢性阻塞性肺疾病患者的痰，综合ICU 76岁女性十二指肠恶性肿瘤患者的血，急诊ICU 86岁男性慢性阻塞性肺疾病、糖尿病患者的痰，神经外科ICU 57岁男性小脑出血并脑疝患者的痰。4例感染患者基本情况见表1。

图1 　4株对替加环素耐药的多重耐药鲍曼不动杆菌E-test药敏试验结果

编号性别年龄(岁)检出科室全身情况检出前使用抗菌药物检出后调整抗菌药物检出到死亡/出院时间(d)患者预后标本来源基础疾病10男75急诊ICU低热美罗培南+左氧氟沙星哌拉西林/舒巴坦495死亡痰慢性阻塞性肺疾病31女76综合ICU高热伴休克美罗培南+奥硝唑+万古霉素复方磺胺甲恶唑+哌拉西林/舒巴坦+万古霉素5死亡血十二指肠恶性肿瘤33男86急诊ICU高热伴休克美罗培南+万古霉素哌拉西林/三唑巴坦36死亡痰慢性阻塞性肺疾病,糖尿病,左腹股沟疝87男57神经外科ICU低热头孢曲松钠未调整抗菌药物74好转出院痰小脑出血并脑疝

2.2同源性分析对4株替加环素耐药鲍曼不动杆菌进行PFGE基因分型，结果显示31、33和87号菌株为同一基因型(A型)，10号株为不同基因型菌株(B型)。见图2。

M：Marker，参考菌株H9812基因组XbaI酶切图谱

Figure 2PFGE patterns of 4 isolates of tigecycline-resistantA.baumannii

2.3流行情况4例耐替加环素鲍曼不动杆菌感染患者住院时间、菌株检出时间与住院过程、住院科室见图3。31、33和87号菌株为同源性菌株。31号菌株在综合ICU检出，33号菌株在急诊ICU检出，虽在不同科室检出，但在检出前患者有转科情况，曾同时期住胃肠外科和急诊ICU，不排除交叉感染情况。87号菌株在神经外科ICU检出，此患者从未转科，检出时间距31、33号菌株检出晚7～8个月。

2.4患者临床情况10号患者收入急诊ICU使用呼吸机辅助呼吸治疗，入院后低热，痰量增加，痰中检出耐替加环素鲍曼不动杆菌，加强痰液引流及调整抗菌药物后，全身炎症症状缓解。31号患者十二指肠肿瘤手术后因血压下降、呼吸急促转入急诊ICU治疗，在急诊ICU发现肠漏、腹膜炎，予穿刺引流后，生命体征平稳转胃肠外科；胃肠外科住院期间出现高热，伴休克转入综合ICU，血中检出耐替加环素鲍曼不动杆菌，菌株检出时患者出现高热、感染性休克，5日后死于严重脓毒症。33号患者入院时收入干部病区，后因呼吸困难转入急诊ICU给予呼吸机辅助呼吸，呼吸情况好转；后转入胃肠外科行左腹股沟疝手术，胃肠外科住院期间出现烦躁、气促、血氧饱和度下降，血压下降，再转回急诊ICU治疗。87号患者长期在神经外科ICU住院，住院后出现低热、痰量增加、肺部X线显示渗出影增加，痰检出耐替加环素鲍曼不动杆菌，未调整头孢类抗生素使用，仅加强痰液引流后，炎症反应消失。

3　讨论

鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界中，容易引起住院患者发生肺炎、切口感染和血流感染等。近年来，随着鲍曼不动杆菌耐药率的增高，其耐药和传播机制受到重视。替加环素作为多重耐药鲍曼不动杆菌的治疗用药之一，鲍曼不动杆菌对其产生耐药并传播，给患者带来灾难性的后果。鲍曼不动杆菌的耐药和传播机制很多，目前鲍曼不动杆菌对替加环素的耐药机制及其传播情况尚不明确。

图3 　耐替加环素鲍曼不动杆菌感染患者住院时间和临床科室分布

本组88株多重耐药鲍曼不动杆菌中4株对替加环素耐药，PFGE方法基因分型结果显示，3株菌株属于同一基因型。分析3例感染患者科室分布、患者转科及出入院情况，发现环境污染导致交叉感染和医务人员接触传播为可能因素。研究[4]发现，鲍曼不动杆菌感染患者出院9 d后，其床栏上仍可找到保持活性的鲍曼不动杆菌。本研究中在前例感染患者出院7～8个月后，在不同病房的患者身上检出具有同源性的耐替加环素鲍曼不动杆菌，其具体传播途径有待深入研究。数据驱动数学模型研究[5]证明，护士和医生的接触传播和环境污染传播在医院获得性多重耐药鲍曼不动杆菌传播中起重要作用。这可能与鲍曼不动杆菌能形成荚膜，定植在皮肤表面有关[6]。本研究中，3例同一基因型鲍曼不动杆菌感染患者分别住在不同的ICU病区，3个ICU病区分布在医院不同区域和楼层。本院ICU病区家属不能进入，医务人员需更换ICU工作服才能进入，可能的传播途径是患者转科时导致环境污染，医务人员及受污染的医疗用品在传播中起重要作用。

2013—2014年4株耐替加环素鲍曼不动杆菌在不同病区的不同患者中检出，其中3株具有同源性，未出现暴发流行。可能与本院ICU这两年开展的环境监测和手卫生消毒有关，同时，耐替加环素鲍曼不动杆菌的致病力也有待进一步研究。

目前，替加环素耐药株的产生机制尚并不清楚。研究[7-8]指出，鲍曼不动杆菌对替加环素产生耐药与鲍曼不动杆菌外排泵AdeABC表达活性过度增加有关。目前，体外诱导成功制造替加环素耐药菌株报道并不多，尚不清楚何种条件下会使外排泵AdeABC表达活性过度增加。有报道[9]指出，白和蓝光使鲍曼不动杆菌对替加环素敏感性降低。

耐替加环素鲍曼不动杆菌感染患者感染部位不同，患者病情的严重程度存在差别。患者血流感染后，易出现严重脓毒症，并在短期内死亡。鲍曼不动杆菌对患者的致病力仍不明确。研究[10]表明，鲍曼不动杆菌的外泡膜与致病力有关。由于本组耐替加环素鲍曼不动杆菌感染患者病例数太少，无法进一步统计分析，有待增加样本量继续研究。

综上所述，本组研究虽未有直接证据证明替加环素耐药菌株的确切传播途径，但是通过分析临床患者住院和菌株检出情况，间接反映了替加环素耐药多重鲍曼不动杆菌的传播与患者交叉传播、环境污染和医务人员接触传播有重要关系。2013—2014年88株多重耐药鲍曼不动杆菌检出替加环素耐药株4株，检出率较低(4.55%)。目前，临床替加环素耐药多重鲍曼不动杆菌感染形势尚不算严峻，但是如何避免替加环素耐药菌株的产生及切断传播途径，值得我们深入思考。

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[2]Durmaz R, Otlu B, Koksal F,et al.The optimization of a rapid pulsed-field gel electrophoresis protocol for the typing ofAcinetobacterbaumannii,EscherichiacoliandKlebsiellaspp.[J]. Jpn J Infect Dis, 2009, 62(5):372-377.

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(本文编辑：孟秀娟)

Homology and clinical distribution of tigecycline-resistantAcinetobacterbaumannii

LIUYan-yuan1,ZHANGRui-ling2,LIUHan-mian1,CAOHai-yan1,ZHOUShi-dan2,ZHANGKou-xing2

(1TheHuizhouMunicipalCentralHospitalAffiliatedtoSunYat-senUniversity,Huizhou516001,China； 2TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510000,China)

ObjectiveTo study the homology and clinical distribution of tigecycline-resistantAcinetobacterbaumannii(A.baumannii) in a hospital. MethodsMultidrug-resistantA.baumannii(MDRAB,n=88) from specimens from clinical departments of a hospital in 2013-2014 were collected and detected susceptibility to tigecycline; homology of tigecycline-resistant strains were detected by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE), clinical characteristics and distribution of infected patients were analyzed. Results88 patients didn’t use tigecycline before MDRAB were isolated. Of 88 MDRAB strains, 4 (4.55%)were resistant to tigecycline, which were No. 10, 31,33, and 87 strains. PFGE results revealed that No. 31,33,and 87 strains were of the same genotype, and with high homology, which distributed in three different departments; No.31 strain was detected from general intensive care unit (ICU), No.33 strain was detected from emergency ICU, although strains were detected from different departments, patients were transferred before strains were isolated, and were admitted to departments of gastrointestinal surgery and emergency ICU during the same period; No.87 strain was detected from neurosurgical ICU and patient had never been transferred, the detection time was 7-8 months later than No. 31 and 33 strains. No.10 strain was isolated from emergency ICU, patient was not transferred.ConclusionOf MDRAB isolated in this hospital, tigecycline-resistant strains are low, most strains are homologous, cross infection may be exists in different departments.

Acinetobacterbaumannii; tigecycline resistance; transmission; homology; clinical analysis

2015-10-15

广东省惠州市科技局基金资助项目(20150801)

刘延媛(1976-)，女(汉族)，广东省惠州市人，副主任医师，主要从事脓毒血症相关研究。

张扣兴E-mail：kxz6210@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.003

R181.3+2

A

1671-9638(2016)07-0452-05