HPV分型检测在宫颈细胞学阴性妇女宫颈病变诊断中的临床意义

殷　艳， 韦业平， 黄　燕， 罗凤娥， 麦　虹， 刘俐伶， 邓　丽

(广西医科大学第一附属医院妇产科，南宁　530007； *通讯作者，E-mail:weiyeing83@163.com)



HPV分型检测在宫颈细胞学阴性妇女宫颈病变诊断中的临床意义

殷艳， 韦业平*， 黄燕， 罗凤娥， 麦虹， 刘俐伶， 邓丽

(广西医科大学第一附属医院妇产科，南宁530007；*通讯作者，E-mail:weiyeing83@163.com)

目的探讨30岁及以上、宫颈细胞学检查未见异常的妇女行人乳头瘤病毒(HPV)分型检测在宫颈病变诊断中的临床价值。方法收集126例薄层液基细胞学(TCT)未见异常但HPV16、18、31、33、45阳性的30岁及以上妇女的资料，以阴道镜活检组织病理结果为诊断标准，分析HPV分型与宫颈组织病理结果的关系。结果126例受检妇女中，检出CINⅠ级10例(7.9%)，CINⅡ/Ⅲ级18例(14.3%)；其中75例HPV16阳性妇女中检出CINⅡ/Ⅲ级15例(20%)，15例HPV18阳性妇女中检出CINⅡ/Ⅲ级1例(6.7%)，16例HPV31阳性、27例HPV33阳性者中分别检出CINⅡ/Ⅲ级1例(6.3%)、2例(7.4%)。按各型别是否检出CINⅡ/Ⅲ级进行单因素Logistic回归分析，发现感染HPV16者发生CINⅡ/Ⅲ级病变的风险是未感染HPV16者的4倍(95%CI 1.094-14.624，P=0.026<0.05)。结论宫颈细胞学无异常但HPV16、18、31、33、45阳性的30岁及以上妇女存在一定的发生宫颈高级别病变的风险，尤其是HPV16感染者，建议及时行阴道镜检查。

薄层液基细胞学；HPV分型；阴道镜；宫颈上皮内瘤变；宫颈癌

宫颈癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，也是当前研究能够明确病因的恶性肿瘤之一。宫颈癌的病因为持续感染同一高危型HPV，研究发现70%是由于感染了HPV16、18引起[1]。2012年美国阴道镜与宫颈病理学会(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)最新指南指出：30岁以上女性的最佳筛查方案是HPV分型检测联合细胞学检查；对于HPV16、18型阳性而细胞学阴性的患者建议行阴道镜检查[2]。国内学者研究发现，在我国与宫颈高级别病变密切相关的HPV型别依次是16、18、45、31、33[3]。因此本研究选择了2013-2014年在我院行宫颈癌筛查中年龄≥30岁，HPV16、18、31、33、45亚型阳性而细胞学阴性的妇女资料进行分析，探讨30岁及以上的宫颈细胞学未见异常的妇女行HPV分型检测在宫颈病变诊断中的临床价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013-06～2014-12在广西医科大学第一附属医院就诊或进行健康体检的年龄≥30岁的妇女，同时行TCT及HPV-DNA分型检测，对HPV16、18、31、33、45阳性而TCT未见异常的126例妇女进行阴道镜检查，如阴道镜下有异常发现者再行宫颈多点活检，以病理结果为诊断的金标准。

1.2方法

1.2.1TCT筛查方法使用窥阴器暴露宫颈后擦去宫颈表面黏液，用特制宫颈细胞刷插入宫颈管内沿同一方向旋转3-5圈，收集宫颈口及宫颈管的脱落细胞，将刷子放入含有细胞保存液的检测瓶内并标记送检。诊断标准采用2001年国际癌症协会推荐的伯塞斯达系统(The Bethesda System,TBS)[4]：①未见上皮内病变细胞或恶性细胞；②未明确意义的不典型鳞状细胞(ASC,包括ASCUS与ASC-H)；③低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)和高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)；④鳞癌(SCC)；⑤未明确意义的不典型腺细胞(AGC)；⑥腺癌(AC)。

1.2.2HPV-DNA分型检测将专用采样拭子置于宫颈口内沿同一方向旋转3-5圈，取出后放入检测瓶内封盖标记送检。使用广东凯普公司医用核酸分子快速杂交仪检测，可一次性快速检测出21种常见HPV型别。包括15种高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；6种低危型：HPV6、11、42、43、44、81(CP8304)。

1.2.3阴道镜检查及镜下多点活检126例患者全部行阴道镜检查，根据5%冰醋酸、卢戈氏碘液的阴道镜下宫颈上皮变化，如镜下有异常发现者则行宫颈多点活检。组织病理学结果分为炎症、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宫颈浸润癌。最终诊断以病理学诊断为金标准。

1.3统计学处理

应用SPSS16.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验,分类资料采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1HPV分型检测结果

126例受检妇女中，单一感染93例(73.8%)，二重感染24例(19%)，三重感染9例(7.2%)。其中HPV16阳性共75例(59.5%)，单一感染HPV16的为54例，HPV18阳性但HPV16阴性的共15例(11.9%)，HPV31阳性但HPV16、18阴性的共16例(12.7%)，HPV33阳性但HPV16、18阴性的共27例(21.4%)，HPV45阳性但HPV16、18阴性的共2例(1.6%)(多重感染者则重复计算)。

2.2阴道镜检查及镜下多点活检病理学结果

126例受检妇女中，57例妇女阴道镜无异常发现(45.2%)，其余69例行宫颈多点活检。其中41例病理结果为炎症(32.5%)，10例病理结果为CINⅠ级(7.9%)，18例病理结果为CINⅡ/Ⅲ级(14.3%)。

2.3不同HPV感染的宫颈活检病理结果比较

75例HPV16阳性妇女中，病理证实为CINⅡ/Ⅲ级15例(20%)；15例HPV18阳性(HPV16阴性)妇女中CINⅡ/Ⅲ级检出1例(6.7%)；16例HPV31阳性(HPV16、18阴性)者中CINⅡ/Ⅲ级检出1例(6.3%)；27例HPV33阳性(HPV16、18阴性)者中CINⅡ/Ⅲ级检出2例(7.4%)；2例HPV45阳性(HPV16、18阴性)者中CINⅡ/Ⅲ级检出0例(多重感染者则重复计算)。HPV16阳性者中CINⅡ/Ⅲ级的检出率为20.0%，与HPV18、31、33、45阳性但HPV16阴性者中CINⅡ/Ⅲ级的检出率相比，差异有统计学意义(P<0.05)。其他型别间的差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1不同HPV型别宫颈活检病理结果的比较 例(%)

Table 1Comparison of pathological results of cervical biopsy in different HPV positive patientscases(%)

型别 n炎症CINⅠCINⅡ/ⅢHPV16(+)7518(24.0)9(12.0)15(20.0)*HPV18(+),16(-)156(40.0)0(0.0)1(6.7)HPV31(+),16、18(-)167(43.7)1(6.3)1(6.3)HPV33(+),16、18(-)2710(37.0)1(3.7)2(7.4)HPV45(+),16、18(-)20(0.0)0(0.0)0(0.0)

与其他HPV型别间比较，*P<0.05

按各个型别阳性、阴性妇女中CINⅡ/Ⅲ级病变的检出情况对患者资料进行分类统计，发现75例HPV16阳性妇女中检出CINⅡ/Ⅲ级15例(20%)，51例HPV16阴性妇女中检出CINⅡ/Ⅲ级3例(5.9%)，二者间检出率差异有统计学意义(P=0.026，P<0.05)。其他HPV型别的阳性、阴性二者间CINⅡ/Ⅲ级检出率的差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

将患者资料按照是否检出CINⅡ/Ⅲ级病变进行分类，对年龄、HPV感染型别数量及不同HPV型别进行单因素Logistic回归分析，发现感染HPV16者发生CINⅡ/Ⅲ级病变的风险是未感染HPV16者的4倍(95%CI 1.094-14.624，P=0.026<0.05)。其他型别的感染则不增加发生CINⅡ/Ⅲ级病变的风险(P>0.05，见表3)。

表2不同HPV型别阳性及阴性妇女中CINⅡ/Ⅲ的检出情况

Table 2Detection of CINⅡ/Ⅲ in different HPV type positive and negative patients

型别CINⅡ/Ⅲ+-χ2PHPV1620.0%(15/75)5.9%(3/51) 4.9410.026HPV1812.5%(3/24)14.7%(15/102)0.0790.778HPV318.3%(2/24)15.7%(16/102)0.3620.547HPV337.9%(3/38)17.0%(15/88) 1.8150.178HPV4512.5%(1/8) 14.4%(17/118)0 0.882

表3不同HPV型别的Logistic回归分析

Table 3Logistic regression analysis of risk of CINⅡ/Ⅲ in different HPV types

因素OR95%CIPHPV164 1.094-14.6240.026HPV180.4570.121-1.7480.778HPV310.4940.106-2.3120.547HPV330.4910.134-1.8040.178HPV450.8490.098-7.3400.882

3　讨论

细胞学检查是目前我国宫颈癌及癌前病变筛查的重要方法。TCT作为筛查的首选方式现在我国临床广泛使用，其敏感度和特异度均显著高于传统的巴氏涂片，极大地提高了宫颈病变的检出率，但仍存在着一系列问题。研究统计TCT的敏感度为60%-90%，绝经后妇女的敏感度更低，约25%的CINⅡ级以上病变患者的细胞学结果无异常，因此存在一定的假阴性从而造成漏诊[5]。

HPV检测是近几年最受推崇的新技术，大量研究表明HPV检测宫颈病变的敏感度高于细胞学可达98%[6]，HPV检测在CINⅡ级及以上病变的检出率、降低宫颈癌的发病率等方面比细胞学检查都有更多的优势[7]。Castle等[8]研究显示，细胞学检测CINⅢ级及以上病变的敏感性是53.3%，高危HPV检测的敏感性是92.0%，差异为38.7%，而二者联合检测敏感性则可以增加到96.7%。在2009年美国妇产科学会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)上专家推荐HPV检测联合细胞学检查是30岁以上妇女的最佳筛查方案。2012年ASCCP最新指南建议：30岁以上女性的最佳筛查方案是HPV分型检测联合细胞学检查；对于HPV16、18阳性而细胞学阴性的患者建议行阴道镜检查[2]。此外，研究已知HPV型别众多，分布上具有地域和种族差异，不同型别的HPV感染其致病性、临床结局也不相同。国外研究发现50%的 CINⅢ级及70%的宫颈癌与感染HPV16、18相关[9]，HPV16、18阳性者更易进展为宫颈癌，HPV亚型31、33、45、52、58有进展的潜力，亚型35、39、51、56、59进展的潜力低[10]。2007年我国一项跨越7个不同地区的19家医院联合研究数据显示，84%的宫颈癌组织标本中检测出HPV16、18，其中最常见的为HPV16，占76.7%[11]。国内学者研究发现在我国与宫颈高级别病变相关密切的HPV型别依次是16、18、45、31、33[3]。

通过本研究发现，126例30岁及以上TCT结果未见异常但HPV16、18、31、33、45阳性的妇女中，CINⅡ/Ⅲ级的检出率为14.3%，其中75例HPV16阳性妇女中CINⅡ/Ⅲ级的检出率为20.0%；15例HPV18阳性(HPV16阴性)妇女中CINⅡ/Ⅲ级检出率为6.7%；16例HPV31阳性(HPV16、18阴性)者中CINⅡ/Ⅲ级检出率为6.3%；27例HPV33阳性(HPV16、18阴性)者中CINⅡ/Ⅲ级检出率为7.4%。因此，在临床工作中我们要重视这类患者，建议其尽早行阴道镜检查，这将有利于宫颈高级别病变的早期发现和治疗，减少因细胞学敏感度不足所造成的漏诊，从而降低宫颈癌的发生。2例HPV45阳性(HPV16、18阴性)者中未检出CINⅡ/Ⅲ级 ，这可能与患者例数较少有关。15例HPV18阳性(HPV16阴性)妇女中CINⅡ/Ⅲ级的检出率为6.7%，与HPV31、33阳性但HPV16、18阴性者的检出率相似，这也可能与此组患者例数稍少有关，也可能我国宫颈癌的发生与HPV18感染的紧密相关程度和其他国家地区不同。此外，本研究经Logistic回归分析发现，感染HPV16者发生CINⅡ/Ⅲ级病变的风险是未感染HPV16者的4倍(1.094-14.624)。因此，在临床工作中对于HPV16阳性的30岁及以上妇女，无论细胞学结果如何均应建议其立即行阴道镜检查。

对于初次阴道镜检查无异常发现的妇女，我们也不能掉以轻心。研究显示，感染高危型HPV 8-10年后可发生高级别CIN(CINⅡ-Ⅲ)，从高级别CIN再进一步发展为宫颈癌的时间约为5-10年[12]。Petry等[13]对425例年龄≥30岁的高危型HPV阳性但细胞学阴性的女性随访27个月，发现CINⅡ/Ⅲ级共有37例(8.71%)。Michelle等[14]随访研究发现，HPV16阳性妇女10年内发生CINⅢ级及以上病变的风险为17.2%，HPV18阳性但HPV16阴性的妇女风险为13.6%，其他类型的高危型HPV阳性(HPV16、18阴性)者风险为3%，而未感染高危型HPV者的风险仅为0.8%。

综上所述，宫颈细胞学无异常但HPV16、18、31、33、45阳性的30岁及以上妇女存在一定的发生宫颈高级别病变的风险，尤其是HPV16感染者，应立即行阴道镜检查以尽量减少宫颈高级别病变及宫颈癌的漏诊。初次阴道镜检查无异常的妇女应在12月内复查HPV和细胞学，建议密切随访。我们在临床工作中应推广宫颈细胞学联合高危型HPV检测来进行宫颈癌筛查，以减少漏诊率，早期发现宫颈病变，从而降低宫颈癌的发生率。

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Clinical value of HPV typing in the diagnosis of cervical lesions in women with negative cervical cytology

YIN Yan, WEI Yeping，HUANG Yan,LUO Fenge，MAI Hong, LIU Lingli,DENG Li

(DepartmentofObstetricsandGynecology，FirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530007，China;*Correspondingauthor,E-mail:weiyeing83@163.com)

ObjectiveTo explore the clinical value of the human papillomavirus(HPV) typing in the diagnosis of cervical lesions of the women aged 30 years or above without cervical cytology abnormalities.MethodsThe information of 126 female patients was collected, and the female patients aged 30 years or above had no abnormalities in thinprep cytology test(TCT) with HPV16,18,31,33 and 45 positive. The pathological examination was chosen as the diagnostic criteria. The relationship between HPV typing and pathological examination was analyzed.ResultsAmong 126 patients, 10 patients(7.9%) were detected as CINⅠ, and 18 patients(14.3%) were detected as CINⅡ/Ⅲ. Among 75 cases of positive HPV16, 15 cases(20.0%) were detected as CINⅡ/Ⅲ. Among 15 cases of positive HPV18, 1 case(6.7%) was detected as CINⅡ/Ⅲ. Among 16 cases of positive HPV31 and 27 cases of positive HPV33, 1 case(6.3%) and 2 cases(7.4%) were detected as CINⅡ/Ⅲ,respectively. Logistic regression analysis showed that the risk of CINⅡ/Ⅲ lesion infected with HPV16 was four times that of no HPV16 infection(95% CI 1.094-14.624,P=0.026<0.05).ConclusionThe women aged 30 years or above without cervical cytology abnormalities but HPV16,18,31,33 and 45 positive have a certain risk of high-level cervical lesions, especially those patients infected with HPV16. Therefore, the colposcopy detection should be recommended timely.

thinprep cytology test;HPV typing;colposcopy;cervical intraepithelial neoplasia;cervical cancer

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研基金资助项目(Z2014049)

殷艳，女，1979-06生，硕士，主治医师，E-mail：yycool1010@sina.com

2015-10-09

R711

A

1007-6611(2016)03-0281-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.03.019