胸腹腔镜联合食管癌根治术临床疗效分析

李向楠，张岩，朱登彦，赵佳，杨洋，张春暘，赵松

（郑州大学第一附属医院胸外一科，河南郑州450052）

胸腹腔镜联合食管癌根治术临床疗效分析

李向楠，张岩，朱登彦，赵佳，杨洋，张春暘，赵松

（郑州大学第一附属医院胸外一科，河南郑州450052）

目的：探讨胸腹腔镜联合治疗食管癌的临床效果。方法：选择2014年1月至2016年1月在郑州大学第一附属医院住院行手术治疗的240例食管癌患者为观察组，另选同期在我院手术治疗的食管癌患者240例为对照组。观察组给予胸腔镜联合腹腔镜手术，对照组采用左侧开胸食管癌根治术，比较两组手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结数量、留置胸管时间、术后引流量、术后住院时间、并发症发生情况等。结果：观察组手术时间（190±16）min、术中出血量（140±24）mL、术中清扫淋巴结数量（13.0±1.8）枚、留置胸管时间（7.2±1.9）d、术后引流量（1 860±38）ml、术后住院时间（14.1±3.2）d、并发症发生率10.83%（26/240）分别与对照组（189±19）min、（282±31）mL、（7.0±1.6）枚、（10.4±2.3）d、（2 920±46）mL、（17.1±1.8）d、16.25%（39/240）比较，两组手术时间、并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），其余指标差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：胸腹腔镜联合微创手术治疗食管癌具有术中出血少、淋巴结清除彻底、术后恢复快等优势，值得临床推广。

食管癌根治术;胸腔镜联合腹腔镜

食管癌是常见的一种消化道肿瘤，食管切除、系统淋巴结清扫是可切除食管癌的首选方法[1]。传统的食管切除术创伤大，围手术期死亡率和并发症发生率较高，对患者的心肺功能、术后恢复和生活质量有一定的影响[2]。随着微创外科的发展，胸腔镜与腹腔镜联合使用已逐步应用于食管癌切除术，与传统开胸开腹手术相比，胸腹腔镜联合食管切除术（thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy，TLE）具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点[3]。本研究回顾性分析2014年1月至2016年1月郑州大学第一附属医院胸外一科实施的240例胸腹腔镜联合食管切除术患者的临床资料，分析手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2016年1月在我院经胸腹腔镜联合手术治疗的240例胸段食管鳞癌患者（观察组）的临床资料，其中男180例，女60例；年龄为42～76岁，平均年龄59.3岁；其中胸上段45例，胸中段130例，胸下段65例；病变长度＜3 cm者53例，3～5 cm者127例，＞5 cm

者60例；术后病理分期采用国际抗癌联盟（UICC）于2009年制订的第7版TNM分期：I期38例（Ia期18例、Ib期20例），II期156例（IIa期63例、IIb期93例），III期46例（IIIa期28例、IIIb期10例、IIIc期8例）。

选择同期行左侧开胸手术的240例胸段食管鳞癌患者（对照组）与腔镜组进行比较。常规开胸组中，男188例，女52例；年龄为45～78岁，平均年龄60.2岁；其中胸上段40例，胸中段132例，胸下段68例；病变长度＜3 cm者50例，3～5 cm者129例，＞5 cm者61例；术后病理分期采用国际抗癌联盟（UICC）于2009年制订的第7版TNM分期：Ⅰ期40例（Ⅰa期17例、Ⅰb期23例），Ⅱ期160例（Ⅱa期60例、Ⅱb期100例），Ⅲ期40例（Ⅲa期25例、Ⅲb期8例、Ⅲc期7例）。

两组患者的性别、平均年龄、肿瘤位置、肿瘤长度、TNM分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

观察组：气管插管单肺通气、全身麻醉。手术操作分为3个部分。

（1）胸腔镜游离胸段食管和淋巴结清扫：患者取左侧卧位，腋中线第7肋间置入直径12 mm trocar作为镜孔，腋后线线第6肋间置入直径为5 mm trocar，腋后线第9肋间置入直径为12 mm trocar，腋前线第4肋间置入直径5 mm trocar。沿食管床纵行切开纵隔胸膜，暴露右喉返神经并清扫喉返神经链淋巴结，游离奇静脉弓，分别用Hemlock于近心端、远心端双重结扎后离断，游离食管上至胸廓入口，下至膈肌水平，切除食管旁淋巴结、食管周围脂肪组织及隆突下淋巴结，暴露左喉返神经，清扫左喉返神经链淋巴结。放置胸腔引流管、纵隔引流管。

（2）腹腔镜游离胃、腹腔淋巴结清扫、管状胃制作：取平卧位，脐下置入直径为12 mm trocar作为镜孔，平脐水平右腹直肌外缘置入12 mm trocar，右锁中线肋弓下3 cm置入5 mm trocar，平脐水平左腹直肌外缘置入5 mm trocar，剑突下置入直径5 mm trocar。主刀医生站在患者右侧。超声刀游离胃，距胃网膜右血管弓2 cm切开，向左离断大网膜至结肠脾曲，离断胃脾、胃膈韧带直至贲门左侧，切断胃网膜左动脉及胃短动脉；向右游离至幽门处。牵拉肝左叶，切开小网膜，游离肝胃韧带，上端至贲门右侧，下端至幽门处，保留胃右血管。将胃向上方翻起，在胰腺上缘游离胃左血管，hemlock双重夹闭后切断胃左血管。清扫胃左动脉、脾动脉及肝总动脉旁等处淋巴结，处理胃后血管，游离胃后壁及胃底。显露两侧膈肌脚，切开腹段食管周围腹膜，游离食管下段，放置腹腔引流管。上腹部剑突下正中长约5 cm切口，将游离胃从切口拉出，食管胃结合部离断食管，用一次性直线切割闭合器制作管状胃，缝扎食管下端并与管状胃连接。

（3）食管胃左颈部吻合：经左侧胸锁乳突肌前缘做5 cm斜切口，沿甲状腺与颈血管鞘内侧之间游离颈段食管，保护左侧喉返神经，勾出食管，同时将管状胃经食管床引导至颈部，于颈部将食管离断，颈部行食管胃一次性管型吻合器吻合，放置胃管、营养管，闭合胃残端，放置引流条，缝合颈部、腹部切口。

对照组：气管插管单肺通气、全身麻醉，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，左胸第6肋间后外侧长约15 cm切口，游离胸腔段食管并清扫胸腔野淋巴结，切除食管旁淋巴结及其邻近脂肪组织。切开膈肌游离胃并清扫腹腔野淋巴结，于左侧颈部相应位置取斜切口，将游离胃自食管床向上提拉，制作管状胃并清扫颈部淋巴结，于颈部做食管胃端吻合。常规放置胸腔、纵隔、腹腔引流管。

1.3 观察指标

观察比较两组患者手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结数量、留置胸管时间、术后引流量、术后住院时间、并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两样本均数比较采用两独立样本t检验，计数资料采用卡方χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组术中、术后相关指标观察结果

观察组手术时间为150～310 min，平均为（190 ±16）min；术中出血量为100～340 mL，平均（140± 24）mL；共清扫淋巴结9～16枚，平均（13.0±1.8）枚；患者术后6～11 d拔除胸腔引流管，平均（7.2± 1.9）d；术后引流量为800～3 200 mL，平均（1 860 ±38）mL；术后13～21 d出院，平均（14.1±3.2）d。共有26例患者出现术后并发症，术后并发症发生率为10.83%，其中，声音嘶哑4例（3例术后3个月完全恢复），肺部感染14例（加强抗感染治疗后痊愈出院），吻合口瘘5例（经颈部换药、肠内营养支持后均痊愈出院），吻合口狭窄3例（行食管扩张术治疗后痊愈）。

2.2 对照组术中、术后相关指标观察结果

对照组手术时间为130～290 min，平均为（189 ±19）min；术中出血量为200～340 ml，平均（282± 31）mL；共清扫淋巴结5～13枚,平均（7.0±1.6）枚；患者术后10～16 d拔除胸腔引流管，平均（10.4± 2.3）d；术后引流量为1 200～4 900 mL，平均（2 920 ±46）ml；术后15～23 d出院，平均（17.1±1.8）d。共有39例患者出现术后并发症，术后并发症发生率为16.25%，其中，声音嘶哑5例（4例术后3个月完全恢复），肺部感染20例（其中1例因呼吸衰竭死亡，其余加强抗感染治疗后痊愈出院），吻合口瘘10例（其中一例因胸腔感染死亡，其余经颈部换药、肠内营养支持后均痊愈出院），吻合口狭窄4例（行食管扩张术治疗后痊愈）。

2.3 观察组和对照组术中、术后相关指标比较结果

经统计学分析，观察组手术时间与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中平均出血量、术后留置胸管时间、术后引流量、术后住院时间均少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组淋巴结清扫数量多于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后并发症发生率与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术治疗情况见表1。

表1 观察组与对照组术中术后比较

3 讨论

手术微创化是外科医学发展的趋势，它能够帮助外科医生以最低的创伤代价获得最好的治疗效果[4]。腔镜食管癌根治术是在电视腔镜辅助下完成的典型的外科微创手术，为食管癌治疗提供了新的方法，它与传统的开胸手术相比，具有创伤小、出血少、疼痛减少、术后恢复快和切口小而美观等诸多优势[5]。因此，电视腔镜辅助下完成的腔镜食管癌根治术在临床上得到广泛应用。

本组病例术中均进行了系统性淋巴结清扫，包括双侧喉返神经链淋巴结的扩大淋巴结清扫，结果显示，TLE术中清扫淋巴结数量明显多于常规开胸组。这是因为，胸腔镜不仅能提供一个很好的视野，能够充分暴露从胸顶到膈肌整个食管床，而且胸腔镜具有良好的深部照明及放大作用，更能清晰地暴露食管周围组织及纵隔淋巴结，视野优于开放手术[6]。研究报道在胸腔镜视野下，手术者更易识别肿大淋巴结和辨别解剖结构，增加了淋巴结清扫数目和减少了手术的误伤[7]。在术中，我们体会到，在清扫右侧喉返神经链淋巴结时，胸腔镜优于开放手术，在暴露该区域以及操作的方便性方面，胸腔镜具有明显的优势。但对于左侧喉返神经链淋巴结清扫，胸腔镜劣于开放手术，分析原因，胸腔镜下左侧喉返神经暴露困难，操作空间窄小，提示胸腔镜下清扫该区域淋巴结仍有提升空间，这有待于更科学、便捷的辅助暴露工具应用以及术者窄小空间操作水平的进一步提高[8]。

本研究结果显示，TLE手术时间与开放组相比，差异无统计学意义，这可能与我们开展胸腹腔镜联合治疗食管癌的时间较长有关。TLE是一个技术要求较高且相对复杂的手术，不仅需要丰富的传统食管癌切除经验，而且还必须具有扎实的胸腹腔镜操作技能，不可避免地存在经验的积累及学习曲线的问题[9]。

综上所述，胸腹腔镜联合微创手术治疗食管癌在操作技术上是安全及可行的，不仅避免了传统手术胸腹部较大的切口创伤，最大程度地减轻了患者术后疼痛，而且具有术后恢复快、等优势,但由于术后随访时间较短，所以对于患者术后长期生存的影响尚需进一步观察研究。

1.Schoppmann SF,Prager G,Langer FB,et al.Open versus minimally invasive esophagectomy:a single-center case controlled study[J].Surgical Endoscopy,2010,24（12）: 3044-3053.

2.Mamidanna R,Bottle A,Aylin P,et al.Short-term outcomes following open versus minimally invasive esophagectomy for cancer in England:a population-based national study[J].Annals of Surgery,2012,255（2）:197-203.

3.Luketich JD,Pennathur A,Awais O,et al.Outcomes after minimally invasive esophagectomy:review of over 1000 patients[J].Annals of Surgery,2012,256（1）:95.

4.Gao Y,Wang Y,Chen L,et al.Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer[J].Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery,2011,12（3）:366-369.

5.Pham TH,Perry KA,Dolan JP,et al.Comparison of perioperative outcomes after combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy and open Ivor-Lewis esophagectomy[J].The American Journal of Surgery,2010,199（5）:594-598.

6.Blencowe NS,Strong S,McNair AGK,et al.Reporting of short-term clinical outcomes after esophagectomy:a systematic review[J].Annals of Surgery,2012,255（4）: 658-666.

7.Watanabe M,Baba Y,Nagai Y,et al.Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer:an updated review [J].Surgery Today,2013,43（3）:237-244.

8.Dantoc M,Cox MR,Eslick GD.Evidence to support the use of minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer:a meta-analysis[J].Archives of Surgery,2012,147（8）:768-776.

9.Maas KW,Biere S,Scheepers JJG,et al.Minimally invasive intrathoracic anastomosis after Ivor Lewis esophagectomy for cancer:a review of transoral or transthoracic use of staplers[J].Surgical Endoscopy,2012,26（7）: 1 795-1 802.

（2016-06-02收稿）

Evaluation of the therapeutic effect of thoracoscopy combined with laparoscopy on the treatment of esophageal cancer

Li Xiangnan，Zhang Yan，Zhu Dengyan，Zhao Jia，Yang Yang，Zhang Chunyang，Zhao Song
Department of Thoracic Surgery of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan Province，450052,China

Objective：To investigate the therapeutic effect of thoracoscopy combined with laparoscopy in the treatment of esophageal cancer.Methods：160 cases of esophageal cancer admitted to the affiliated hospital of Zhengzhou University from Jan 2014 to Jan 2016 were selected as observation group,and another 160 cases of esophageal cancer in our hospital at the same time were chosen as control group.Patients in observation group were treated with thoracoscopy combined with laparoscopy,and patients in control group were treated with left incision thoracotomy esophageal cancer radical prostatectomy.The total operation time,total blood loss in surgery, total numbers of lymph node cleaned,the amount of thoracic cavity drainage,the length of postoperative hospital stay,and complication occurrence between the two groups were compared.Results：The operation time was（190 ±16）min,the blood loss was（140±24）mL,the number of lymph nodes dissected was（13.0±1.8）,the chest tube drainage were（7.2±1.9）days and（1 860±38）mL,post-operation hospital stay was（14.1±3.2）day, and the incidence rate of post-operative complications were 10.83%（26/240）in the observation group,whereas those in the control group were（189±19）min，（282±31）mL，（7.0±1.6），（10.4±2.3），（2 920±46）mL，（17.1±1.8）d，and 16.25%（39/240）respectively.There were significant difference in all variables（P＜0.05）except the operation time and the incidence rate of post-operative complications（P＞0.05）.Conclusion：Laparoscopy combined with minimally invasive surgery in the treatment of esophageal cancer is strongly recommended since it is associated with less bleeding,complete lymph node dissection,rapid postoperative recovery.

Esophageal cancer radical surgery；Thoracoscopy combined with laparoscopy

R735.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.003

李向楠（1977-），男，副教授、副主任医师，博士。E-mail：lxn-2000@163.com