关注男性生育健康

采访整理/小丁 编辑/丙舍

关注男性生育健康

采访整理/小丁 编辑/丙舍

《科学生活》：早年有过流产史或者是过早有过性经验的患者，在生活中要注意什么？何时需要妇检，多久一次？

杨主任：当时人工流产以后，这件事就结束了。如果没有经常腹痛、月经量减少，那么也不必每年做检查。关键是结婚以后，或者是准备生育的时候，试孕时间要比别人短，也就是说没有流产的女性试孕一年没有怀孕，需要就医，但是如果有流产史，试孕半年没有怀孕，就需要看医生了。因为流产的病史很可能造成输卵管的堵塞、内膜的损伤，所以要提前一半的时间。甚至有的时候我建议有流产史的患者一结婚就来看医生，为以后怀孕争取更多时间。

《科学生活》：如果未成年人怀孕，很多人会找一些便宜的、非正规医院做人工流产，这是不是一个错误的选择？为什么？很多人认为正规医院不利于保护隐私，那么，正规医院有哪些优势呢？

杨主任：这是非常错误的选择，应该避免去非正规的小医院，因为正规医院与不正规医院的差别是很大的。比如消毒隔离方面，私人医院、小诊所房屋、器械的消毒不符合标准，那么手术之后，患者容易感染的；非正规医院技术人员不能确定是否有资质；一旦术后发生并发症，正规医院可以进行及时处理，而非正规医院做不到。所以，建议大家到正规医院进行人工流产，可能正规医院费用偏高，但这都是国家同一价码，如果一旦出现并发症处理不及时，后果不堪设想。

对于患者担心的隐私问题，正规医院和私人医院是一样的。医院只对疾病进行治疗，不会打探患者的隐私。如果有人来询问，医院有规章制度，医生也会尽力保护患者的隐私。

《科学生活》：提到不孕不育，大家都觉得是女人的事儿，其实很多问题是出在男方这边。您是这方面的专家，您是怎么看待这个问题的？

朱医生：现在，男性不育是很常见的。我前段时间看了一个患者，他是父母陪同来的，这个男性患者已经结了两次婚了。第一次结婚两年后女方没怀孕，男方父母就带着女方到处看，看了两年多也没怀孕，后来父母就让儿子离婚了。然后，儿子就又结婚了，结果又过了两年，妻子还是没怀孕。别人就告诉老两口说你们带儿子看看去吧。结果到医院一查，发现儿子为无精子症。

很多人都觉得不孕不育是女性的因素，其实不然。据不完全统计，在全世界范围内，婚后第一年约有75%的人怀孕，另外25%的夫妇不孕不育，其中15%的夫妇选择了治疗，而另外10%的夫妇选择了等待。调查表明，在不孕不育夫妇中，有50%是女方因素，而另外50%则是男方因素，这其中包括性功能障碍、感染、免疫因素、精索静脉曲张等问题。

临床上，对于不孕不育患者夫妇，建议双方一起去检查、治疗。然而，我更建议男性先去做个检查。因为男性的检查要比女性方便得多，而且女方的检查大多为介入性的检查，有些检查对女性还有损伤。相对而言，男性的检查就比较简单，一般做个精液常规检查就可以对男性的生育能力做出评估。医生通过显微镜就可以观察到精子的数量、活力、密度、畸形率是否存在问题，如果这些没有问题，还可以进一步做一些生化、免疫方面的检查。如果在精液检查中发现精子密度低下，没有精子或精子活力比较差，还可以做进一步的检查，包括B超、性激素的检查甚至遗传学的检查等。

《科学生活》：哪些因素会导致男性不育？

朱医生：男性不育有很多因素，包括：性功能障碍、免疫性不育、精液异常、医源性损伤、全身疾病、先天性异常、继发性的睾丸损伤、精索静脉曲张、附属性腺的感染、内分泌异常等。

男性性功能障碍的发病率很高，同时，它也是导致男性不育的主要因素。性功能障碍包括三大部分：勃起功能障碍、射精障碍和性欲障碍。这其中任何一个部分的障碍都可能引起男性不育。但这些原因中有好多是可以治疗的，而且不影响生育，关键是要及时发现、及时治疗。

免疫性不育也比较常见，我们在临床上也遇到过很多这样的例子。夫妻双方检查下来发现男方精液是好的，女方也是正常的，但就是不怀孕。问题出在哪儿呢？这其中就有一些免疫性不育，就是男方的精子上面包了一层东西，导致精子没办法同卵子结合。可以通过抗体实验来检测，如果发现超过50%的精子头部包裹着一些小东西时，就可以判断为是免疫性不育。当然，免疫性不育治疗也比较简单，可以先尝试一些免疫抑制剂治疗，如果效果不好，可以做人工授精，也就是把精子处理以后再打到女方的子宫里面去，这样可以提高怀孕几率。

一些全身性的疾病也可以引起精子异常，像纤毛不动综合征等，表现为精子的活动能力下降甚至无活动精子。这个疾病往往伴随着其他一些和纤毛有关的疾病，比如患者可能出现支气管扩张、支气管炎等。

再就是医源性因素导致男性不育的情况也比较常见。大家知道，很多男性小时候得过疝气，这个疾病通过手术可以治愈。但是，如果手术过程中处理不当就可能损伤输精管，这种医源性的损伤就可能导致男性在成年之后出现无精子症。目前，这种情况可以通过手术或试管婴儿等方式解决。所以，如果有这方面的病史，又是无精症，可能推测是这个原因造成的，通过B超检查可以确诊。

像继发性睾丸损伤性疾病也可能导致男性不育。大家都听说过腮腺炎，老百姓叫大嘴巴病，很多人小时候都得过这个病，但不是所有得病的人都会造成睾丸损伤。统计表明在小时候得过腮腺炎的人中有10%～20%的人会造成睾丸的损伤，从而引起睾丸的生精功能低下，导致成年以后要么没有精子，要么精子很少。

还有种疾病叫隐睾，大家可能听说过，有些小男孩小时候阴囊内没有睾丸，其实不是没有睾丸，而是睾丸在腹腔内，没有下降到阴囊里，可以做个睾丸下降固定手术，如果手术做得早，生育能力不会有影响。但是如果手术做得比较晚，因为睾丸长期处于温度较高的腹腔里，导致睾丸生精功能下降，等到成年时可能会发生没有精子或精子非常少。而且阴囊发生睾丸癌的概率也远远大于正常人。

还有一些患者有过睾丸外伤史，可能运动时伤到了睾丸，像踢球时踢到了睾丸，睾丸会肿胀，有些肿胀可能是炎症导致的，有些肿胀则是因为睾丸血管破裂出血导致的，当睾丸血管损伤后，血管屏障功能受到影响，当精子等异物进入血液中时，机体的免疫系统就会产生抗体，从而导致免疫性不育，所以睾丸损伤也可能会导致精子功能下降。

还有一种疾病是大家听说比较多的，叫精索静脉曲张。这个疾病是目前为止，医学上唯一可以通过手术彻底治疗的影响男性不育的疾病。精索静脉曲张在弱精症中的发病率在10%～20%左右。但是，精索静脉曲张的手术也不是适合所有人做的，大概有30%～40%的人通过这个手术，精液可以获得改善。

《科学生活》：我们知道性别取决于染色体的种类，若基因型是XX，则是女性，若基因型是XY，则是男性。那么，如果遗传基因存在问题是否也会导致男性成年后的不育？

朱医生：有一大类男性不育是由先天性异常造成的，就是我们常说的染色体异常的疾病，比较常见的如克氏综合征，这类患者表现为人长得高大瘦长，脸白无须。这种疾病目前没有很好的治疗方法，极少部分患者可以通过睾丸显微切开取精术找到精子行试管婴儿治疗，大部分患者如果有生育要求，则需要行供精人工授精。

还有XYY综合征的疾病，这种患者在外在表现上和正常男性一样，也有胡须，但可能出现精子异常。有文献报道，XYY综合征的患者往往表现为有家庭暴力的倾向，但未得到证实。这样的患者建议选择第三代试管婴儿手术，筛选好的胚胎植入，可以避免这个疾病在子代中遗传。

还有一种疾病叫特发性性腺减退综合征，这种疾病与克氏综合征有相似之处，表现为皮肤白白的，没有胡须，性功能也很差。但是这个疾病可以通过激素治疗恢复性功能，部分患者甚至可以正常生育。

还有XX男性综合征，这种患者具有女性的染色体，但表现为男性的特征。所以，这部分患者一般不可能会有精子。

还有部分患者没有精子是由于基因缺陷，如Y染色体微缺失，这是由于这部分患者Y染色体长臂的生精基因丢失了，从而导致精子生成障碍。

对于XX男性综合征、XYY综合征、克氏综合征、基因缺失这些先天性的异常的患者，如果患者没有精子，一般建议做供精人工授精，就是到精子库去购买精子。部分有精子或者通过手术找到精子的患者，建议做第三代试管婴儿技术，通过胚胎植入前筛查，选择正常的胚胎进行植入，这样可以一定程度上避免这些缺陷基因遗传给子代。

《科学生活》：如果是少精子症甚至是无精子症，按照现有的医疗水平，通过治疗是否能达到生育子代的目的？

朱医生：对于特发性少精子症，当精子密度低于1500万时，怀孕机会就会大大降低。针对不同情况，解决方案也不一样。如果是初婚夫妇，不着急怀孕的，可以通过指导同房，安排排卵期性生活，增加怀孕几率。如果已经结婚多年，着急怀孕的，可以尝试试管婴儿，将处理后的精子与卵子，体外受精，形成胚胎后再移入子宫。也有一些患者比较抵触辅助生殖，这样的话，可以先进行药物治疗，从而增加怀孕的概率，在尝试治疗3个月后，如果精子还是没有明显改善，再尝试试管婴儿。试管婴儿的怀孕概率在40%～50%左右，是少精子症首选的处理方法。

对于弱精子症，即精子密度正常但活力比较弱时，怀孕的概率也很低。对于这样的情况，如果是活力不是特别差，也可以先通过指导同房或者药物治疗来增加怀孕几率。如果用药不能改善，就可以先尝试人工授精，如果人工授精3个周期还不能怀孕，可以选择做试管婴儿。

对于无精子症，这在男性不育里面是最严重的一种疾病。这里有个误区，很多人以为有精液就是有精子，其实不然，有精液不一定有精子，是否有精子需要通过显微镜下检查得以判断。

无精症也分为两种，一种叫非梗阻性无精子症，这是患者本身的生精功能低下造成的。对于激素水平特别高的或者是睾丸体积很小的患者，一般建议做供精人工授精。而对于一些睾丸体积比较大，激素水平也不是特别高，基因检查也正常的患者，也可以先尝试药物治疗，可能药物治疗一段时间后，会产生少量精子，这样就可以通过试管婴儿生育自己的后代。如果药物治疗还是没有精子，可以做睾丸穿刺或者睾丸显微切开取精术，在睾丸穿刺或者切开取出的组织里寻找精子，因为有些患者虽然射出的精液里没有精子，但睾丸还残存一定的生精功能，如果切开以后发现也是没有精子的，就只能采用供精人工授精了。

梗阻性无精子症，这部分患者其实是有生育能力的，但是他的精液中是没有精子。三年前临床上遇到一个患者，由于多年不怀孕去看了中医，医生搭脉后建议吃中药，结果吃了一年的中药也没什么效果，看门诊时体检发现输精管发育异常，做B超诊断为先天性输精管缺如，也就是天生没有输精管。这种器质性疾病再吃多少药也是没法怀孕的。后来患者通过手术获得精子后做了试管婴儿，生了双胞胎，一男一女，两个孩子现在已经三岁多了，都很聪明。

可见，对于无精症的患者，也有很多是可以怀孕的，关键是我们要采取正确的方法去解决问题。

《科学生活》：精液检查是一种既简单又有效的方式，除了可以发现精子数量和活力异常之外还可以发现是否有畸形精子，畸形精子是否影响生育？

朱医生：精液异常有好多种类。先讲讲精浆异常，有些患者可能检查下来发现，虽然精子的活力、密度都是正常的，但是精液的液化不好。正常人的精液在半个小时之后就会变得像水一样的，这样精子才能快速游动。如果患者的精浆是异常的，半个小时、甚至一个小时以后还没有液化，还是黏稠的，那么精子是没法游动的，也没法怀孕。

这种情况采用对因治疗，如果是炎症引起的，像前列腺炎等，可以通过针对炎症的手术治疗或者药物治疗，可以解决这个问题。如果药物和手术治疗都不能解决问题还可以采用人工授精的方法，把经过处理的精子打入女方的子宫中，可以达到怀孕的目的。

还有一种是特发性畸形精子症，表现为虽然精子的活力、密度都很好，但是精子的畸形率比较高。比如正常精子的头部是椭圆形，畸形精子的头可能是圆形的、梨形的，或者是头很小，这种情况也没法怀孕。处理这种情况也有两种措施，一种是通过药物治疗来降低畸形精子的概率，以增加怀孕的概率。如果畸形率很高，药物治疗也没法解决，也可以选择试管婴儿。我们在显微镜下放大400～1000倍，找到相对正常的精子，然后尝试做试管婴儿。

这里要提醒大家，这种畸形精子症和日常生活方式关系密切。不良的生活环境和生活习惯会增加患畸形精子症的概率。如吸烟，饮酒，熬夜，经常做一些暴露于放射性的工作，经常洗桑拿，包括从事一些高温环境下工作，都可能引起精子的畸形率增高和活力下降。像一些患者本来准备做试管婴儿，但前一天去洗桑拿了，结果第二天可能就没有活动的精子了。这说明高温对精子及其活力的影响也是很大的。

临床上还有些患者是不明原因的不育。就是靠现有的技术还没办法发现其中的原因。比如精子顶体功能不好，我们知道，精子有个顶体帽，在识别卵子之后，它会把卵子里的卵球壁消化掉，这样精子才能和卵子结合，才能形成受精卵。如果精子的顶体功能不好，精子就没办法识别卵子、没办法与卵子结合、没办法形成胚胎。但目前，现有的技术还无法做相关的检查和诊断。

这种情况的患者可以先做人工授精，如果不行就建议做试管婴儿，虽然精子的顶体功能不好，但是做试管婴儿是不受影响的。因为精子里面携带的遗传物质都是正常存在的，只是不能和卵子结合，这种情况下做试管婴儿是完全可以解决这个问题的。（待续）