儿童急性白血病合并真菌血症相关危险因素的病例对照研究

姜　锦　姚佳峰　李　楠



·论著·

儿童急性白血病合并真菌血症相关危险因素的病例对照研究

姜锦姚佳峰李楠

目的探讨急性白血病患儿合并真菌血症的危险因素。方法以首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心2002年1月至2014年6月收治的急性白血病且2次血培养真菌阳性的病例为真菌血症组；以同期住院、同性别、既往无真菌感染、且未发生真菌血症的急性白血病患儿为对照组，样本量对照组与真菌血症组1∶1。采集年龄、白血病状态(缓解与否)、复发情况、住院时间、是否应用含激素的化疗方案、中性粒细胞缺乏(<0.5×109·L-1)及其持续时间、中心静脉置管、广谱抗生素应用和合并败血症等因素，行真菌血症组和对照组单因素和多因素分析。结果真菌血症组纳入48例，男32例，应用化疗药物累计中位时间98(3～300) d，中位年龄5.6(1.4～13.8)岁；对照组纳入96例，应用化疗药物累计中位时间201(4～1 080)d，男64例，中位年龄6.7(1～15)岁。①真菌血症组48例均有发热，中位发热时间8.6(1～42)d。住院至出现真菌血症的中位时间17.6(1～115)d；既往有真菌感染5例(10.4%)，合并脏器功能衰竭7例(14.6%)；10例(20.8%)合并细菌败血症；死亡或临终放弃治疗11例(22.9%)。③血培养结果示，近平滑念珠菌和热带念珠菌各17例(35.4%)，白色念珠菌8例(16.7%)，季也蒙念珠菌2例(4.2%)，光滑念珠菌、青霉菌、镰刀菌属和阿萨希毛孢子菌各1例(2.1%)。④单因素分析显示，白血病未缓解、中性粒细胞缺乏及其持续时间>7 d、应用广谱抗生素、静脉应用抗生素>7 d和合并败血症是急性白血病合并真菌血症的危险因素；多因素Logsitic分析显示，应用广谱抗生素是急性白血病合并真菌血症的独立危险因素，OR=28.3(95%CI: 5.9～136.2)。结论念珠菌属为急性白血病合并真菌血症的主要病原体，非白色念珠菌占优势。应用广谱抗生素是急性白血病合并真菌血症的独立危险因素。

儿童；急性白血病；真菌血症；病原；危险因素

近年来，随着治疗方案不断改进，儿童急性白血病的治疗效果明显提高，其远期生存率大为提升。然而随着广谱抗生素及中心静脉导管的广泛使用，真菌血症的发生率呈现逐渐上升的趋势[1,2]。真菌血症的早期诊断困难，治疗时间长且费用昂贵，严重影响了白血病患儿的规律化疗周期，进而影响原发病的预后，给临床工作带来严峻挑战。因此，对真菌血症患儿的危险因素进行系统分析，具有重要的临床价值。既往研究多集中于急性白血病合并真菌感染的流行病学报告。本文回顾性分析首都医科大学附属北京儿童医院(我院)血液肿瘤中心近10余年来确诊的急性白血病合并真菌血症患儿，以非真菌血症的急性白血病患儿为对照，行单因素和多因素分析合并真菌血症的危险因素。

1　方法

1.1诊断标准①急性白血病诊断、分型及疗效判断符合全国小儿急性白血病的诊断标准[3]；②真菌血症诊断标准：>2次血培养有真菌，并伴有相关的临床症状和体征[4]。

1.2真菌血症组纳入标准检索我院电子病案系统，同时符合以下条件的连续病例被纳入，①2002年1月1日至2014年6月30日我院血液肿瘤中心收治的急性白血病患儿；②符合真菌血症的诊断。

1.3对照组纳入标准①选取同期入我院的急性白血病病例；②无真菌感染病史；③年龄、性别与真菌血症组匹配，样本量与真菌血症组2∶1。

1.4资料截取两组年龄、性别、诊断等一般情况；真菌血症组的真菌培养结果、并发症情况、预后和转归等。截取的危险因素[5]：①入院时白血病缓解与否；②入院时复发情况；③住院时间：真菌血症组为入院至发生真菌血症的时间，对照组为入院至出院时间；④是否应用含糖皮质激素的化疗方案；⑤中性粒细胞缺乏(<0.5×109·L-1)及其持续时间；⑥中心静脉置管；⑦广谱抗生素应用；⑧静脉应用抗生素>7 d；⑨合并败血症。其中④～⑨项真菌血症组截取的是入院至发生真菌血症前的病史描述，对照组截取住院期间的病史。

2　结果

2.1一般资料真菌血症组纳入48例，男32例，女16例，中位年龄5.6(1.4～13.8)岁；急性淋巴细胞白血病38例，急性非淋巴细胞白血病9例，急性混合细胞白血病1例；应用化疗药物累计中位时间98(3～300) d。对照组纳入96例，男64例，女32例；中位年龄6.7岁(1～15)岁；急性淋巴细胞白血病85例，急性非淋巴细胞白血病9例，急性混合细胞白血病2例；应用化疗药物累计中位时间201(4～1 080)d。

2.2真菌血症组临床表现和转归48例均有发热，中位发热时间8.6(1～42)d。住院至出现真菌血症的中位时间17.6(1～115)d。17例同时出现其他脏器感染，其中11例为肺部感染，2例为肠道感染且粪培养为真菌，4例为多脏器感染(1例为肺部感染和肾脏脓肿，1例为肺部感染和肠道感染，1例为肺部感染、肠道感染和肝脾脓肿，1例为脾脓肿和肾脓肿)。既往有真菌感染5例(10.4%)，合并脏器功能衰竭7例(14.6%)。10例(20.8%)合并细菌败血症，人葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，肺炎克雷伯菌3例，铜绿假单胞菌1例，水生棒状杆菌1例，革兰阳性菌1例。死亡或临终放弃治疗11例(22.9%)。

2.3真菌血症的病原分类48例真菌血症血培养结果示，近平滑念珠菌和热带念珠菌各17例(35.4%)，白色念珠菌8例(16.7%)，季也蒙念珠菌2例(4.2%)，光滑念珠菌、青霉菌、镰刀菌属和阿萨希毛孢子菌各1例(2.1%)。

2.4急性白血病患儿合并真菌血症危险因素分析单因素分析结果显示(表1)，白血病未缓解(OR=3.8)、中性粒细胞缺乏持续>7 d(OR=5.1)，中性粒细胞缺乏(OR=4.7)，应用广谱抗生素(OR=48.5)，静脉应用抗生素>7 d及合并败血症(OR=24.7)与急性白血病合并真菌血症相关。

为控制各因素之间的相互作用和混杂，将单因素分析中差异有统计学意义的变量行多因素分析，表2显示应用广谱抗生素是急性白血病合并真菌血症的独立危险因素，OR=28.3(95%CI: 5.9～136.2)。

表1真菌血症和对照组各危险因素的单因素分析[n(%)]

危险因素真菌血症组(n=48)对照组(n=96)POR(95%CI)白血病未缓解11(22.9)7(7.3)0.0113.8(1.4～10.5)复发3(6.2)6(6.2)1.0001.0(0.2～4.2)住院时间>15d26(54.2)50(52.1)0.8131.1(0.5～2.2)含有激素的化疗方案18(37.5)48(50.0)0.1570.6(0.3～1.2)中性粒细胞<0.5×109·L-1>7d32(66.7)24(25.0)<0.0015.1(2.4～10.9)中性粒细胞<0.5×109·L-139(81.2)46(47.9)<0.0014.7(2.1～10.8)中心静脉置管36(75.0)69(71.9)0.6910.85(0.39～1.88)静脉应用抗生素>7d28(58.3)28(29.1)0.0052.90(1.37～5.92)应用广谱抗生素46(95.8)28(29.2)<0.00148.5(11.0～214.1)合并败血症10(20.8)2(2.1)0.00324.7(3.1～200.0)

表2急性白血病患儿发生真菌血症危险因素的Logistic回归分析

危险因素BetaSEPOR(95%CI)白血病未缓解0.3230.6650.6271.38(0.38～5.08)中性粒细胞<0.5×109·L-1>7d1.0000.5770.0832.72(0.88～8.43)中性粒细胞<0.5×109·L-1-0.1590.6890.8170.85(0.22～3.29)应用广谱抗生素3.3410.802<0.00128.3(5.9～136.2)合并败血症2.0161.1010.0677.51(0.87～64.96)

注Logistic回归模型R2=0.402,P<0.001；变量编码：①疾病状态:1=未缓解，2=完全缓解；②中性粒细胞缺乏时间:1=<7 d，2=>7 d；③中性粒细胞缺乏程度：1=<0.5×109·L-1，2=≥0.5×109·L-1；④应用广谱抗生素：1=是，2=否；⑤合并败血症：1=是，2=否

3　讨论

本文以血培养2次以上阳性作为真菌血症诊断的金标准，纳入了48例急性白血病合并真菌血症患儿作为病例组，以年龄、性别匹配的未合并真菌血症的急性白血病患儿为对照组，两组急性白血病病种的分布相近，较好保证了两组基线的均衡性。此外本文未将发热因素作为两组匹配条件，主要考虑发热虽然也可能为细菌感染的危险因素，但本研究纳入了应用抗生素的相关因素，可以鉴别细菌感染和真菌感染的危险因素，因此未匹配发热因素对本文结果影响不大。

有成人和儿童报道显示，使用广谱抗菌药物是发生真菌血症的危险因素[6,7]，可使患者发生真菌血症的危险增加7.8 倍。广谱抗菌药物使用，尤其是2种以上广谱抗菌药物联合使用，将杀死或抑制人体生态平衡菌群中的敏感菌株，导致真菌过度生长甚至恶性繁殖，继发真菌感染[8]。本研究48例真菌血症患儿，静脉抗生素使用的平均时间为15.5 d，高于对照组的10.6 d，单因素分析显示，应用广谱抗生素、静脉应用抗生素>7 d与真菌血症感染相关，多因素分析显示，使用广谱抗生素是发生真菌血症的独立危险因素， 提示长时间应用广谱抗生素可能破坏了肠内菌群环境，利于肠道真菌生长，进而通过受损肠黏膜入血有关。但该因素OR值存在非常显著的不精确性，有待扩大样本进一步研究。

中性粒细胞在机体抗感染中起重要作用，中性粒细胞缺乏，机体抗病原菌能力减弱，细菌及真菌感染均易发生，且缺乏持续时间越长，感染风险越大。急性白血病患儿未达完全缓解，应用化疗药物后外周血WBC计数下降明显，外周血中性粒细胞计数<0.5×109·L-1，该时期称为粒细胞缺乏期，感染风险将显著增加。骨髓抑制程度越严重，粒细胞缺乏持续时间越长，真菌血症的发生率越高[5]。本研究单因素分析显示，白血病未缓解，中性粒细胞缺乏及持续时间>7 d与真菌血症发生相关，临床需关注。此外多因素分析显示，中性粒细胞缺乏持续时间>7 d的OR值为2.72，未有统计学意义可能与样本量较小有关。

糖皮质激素的使用，可抑制机体的免疫反应，减弱吞噬细胞和淋巴细胞功能，从而诱发真菌感染[9]。本研究表明，应用含有糖皮质激素的化疗方案并不增加患儿发生真菌血症的风险。也有报道表明深静脉置管是发生真菌血症的危险因素[10]。长时间的留置导管，可导致真菌在导管表面寄植、移位，进而发生相关性真菌感染。这一结论与本研究结果不一致。

有文献报道念珠菌为真菌血症的主要致病菌[11]，仅有5%为非念珠菌属。本研究48例真菌血症患儿中，45例(93.8%)为念珠菌属，与文献报道相符。近年研究显示，真菌血症中非白色念珠菌感染呈上升趋势，白色念珠菌在血流感染中所占比例(50%～70%)[12,13]逐年下降至42%～45%[14,15]。有报道显示，非白色念珠菌感染已超过了念珠菌感染[8]，非白色念珠菌主要为近平滑念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌以及克柔念珠菌等。本研究显示真菌血症的主要病原体为念珠菌，其中近平滑念珠菌占35.4%，热带念珠菌占35.4%，白色念珠菌占16.7%，非白色念珠菌占77.1%。

本研究的不足之处：①由于临床确诊的真菌血症病例较少，样本量较局限，致使危险因素分析效应量OR值的不精确性显著，且也可能部分因素未达统计学意义；②鉴于回顾性复习危险因素，考察的指标不够全面。

综上所述，应用广谱抗生素是急性白血病合并真菌血症的独立危险因素。因此，临床上控制真菌血症的发生率，需要严格掌握抗生素的适应证，防止过度和不适当的使用抗生素。

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(本文编辑：丁俊杰)

Risk factors for pediatric acute leukemia complicated with fungemia: a case-control study

JIANGJin,YAOJia-feng,LINan

(BeijingKeyLaboratoryofPediatricHematologyOncology;NationalKeyDisciplineofPediatrics,MinistryofEducation;HematologyOncologyCenter,BeijingChildren′sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

JIANG Jin，E-mail:jiangjin0325@163.com

Objective To investigated the risk factors for pediatric acute leukemia complicated with fungemia.MethodsPediatric acute leukemia patients with blood culture fungus positive from 01/2002 to 06/2014 were taken as fungemia group,from Oncology Center of Beijing Children′s Hospital affiliated to Capital Medical University;While the control group included the patients with same in hospital time, same sex, without fungal infection history and fungemia happened.The sample size was 1:2 for fungemia group to control group. The data of age, morbid state(remission or not),relapse situation,in hospital time,using hormonal chemotherapy regimens or not,neutropenia time and degree, central venous indwelling catheter, using broad-spectrum antibiotics and accompanied with septicemia were collected. Single factor and multiple-factor analyses were used to investigate the risk factors for pediatric acute leukemia complicated with fungemia.ResultsThere were 48 cases in fungemia group,male patients 38, median time of using chemotherapeutics was 98(3-300)d, median age was 5.6(1.4-13.8)years.There were 96 cases in control group, male patients 64, median time of using chemotherapeutics was 201(4-1 080)d, median age was 6.7(1-15)years. ① All 48 cases had fever in fungemia group, median time of fever duration time was 8.6(1-42)d. Median time from admitting to hospital to fungemia was 17.6(1～115)d;② 5 cases were with fungal infection history(10.4%);7 cases were complicated with organ function failur(14.6%)；10 cases with bacteria septicemia(20.8%);11 cases died or giving up treatment(22.9%).③ Cultivating result showed that in 17 cases both candida parapsilosis and tropicalis(35.4%) were positive, in 8 cases candida albicans(16.7%) positive, in 2 cases season and candida (4.2%) positive, and candida glabrata, penicilium, fusarium and trichosporon asahii positive in one case respectively(2.1%).④ Single-factor analysis showed that morbid state(no remission), neutropenia time>7 days, neutropenia degree<0.5×109·L-1, using broad-spectrum antibiotics and complicating with other organs fungal infection were risk factors of pediatric acute leukemia complicated with fungemia.Multi-factor analysis showed that using broad-spectrum antibiotics was independent risk factors of pediatric acute leukemia with fungemia，OR=28.3(95%CI: 5.9-136.2).ConclusionThe main pathogen agent of fungimia was candida,especially non-candida albicans. Using broad-spectrum antibiotics was an independent risk factor of pediatric acute leukemia with fungemia

Child; Acute leukemia; Fungemia; Etiology; Risk factor

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.02.007

北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助：ZY201404

儿童血液病与肿瘤分子分型北京市重点实验室，儿科学国家重点学科，首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心北京，100045

姜锦，E-mail:jiangjin0325@163.com

2016-01-13

2016-03-20)