内镜微创对比外科手术治疗胰腺假性囊肿的Meta分析

廖敏琪　赵云珊　刘吉祥　夏　亮南昌大学第一附属医院消化内科，江西南昌　330031

内镜微创对比外科手术治疗胰腺假性囊肿的Meta分析

廖敏琪赵云珊刘吉祥夏亮
南昌大学第一附属医院消化内科，江西南昌330031

目的 系统评价内镜微创、外科手术两种处理胰腺假性囊肿（PPC）方法的疗效。方法 计算机检索Cochrane Library、Medline、Embase数据库，并进行手动检索，根据文献纳入和排除标准选取相关文献，在对纳入的研究进行质量评估和资料提取后，采用Chocrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入2篇随机对照实验和4篇病例对照研究，包括247例患者（内镜组141例，手术组136例）。Meta分析结果提示，两种方法的技术成功率均高且接近100%；内镜组的短期成功率低于外科手术组（RR=0.14，95%CI:0.05～0.36，P＜0.0001）；内镜组的长期成功率（RR=0.56，95%CI:0.22～1.42，P=0.22）、并发症发生率（RR=0.90，95%CI:0.44～1.82，P=0.77）、复发率（RR=0.52，95%CI:0.13～2.06，P=0.35）相较于手术组差异无统计学意义；内镜组的住院天数（SMD=-4.55，95%CI: -8.25～-0.84，P=0.02）、花费（SMD=-1.09，95%CI:-1.51～-0.68，P＜0.000 01）少于手术组。结论 推荐内镜治疗作为胰腺假性囊肿的首选治疗方法，若内镜治疗后囊肿持续存在或出现危急并发症等情况可转行外科手术治疗。

胰腺假性囊肿；内镜；微创；手术；系统评价

［Abstract］Objective To systematically evaluate the efficacy of the endoscopic minimally invasive versus surgical operation in the treatment of pancreatic pseudocysts.Methods Databases of Cochrane Library，Medline，Embase were electronically searched to collect related controlled clinical trials，and the relevant references of included papers were manually collected.The trails were screened according to the inclusion and exlution criteria，after assessing the methodology quality and extracting the data，Meta-analysis were performed by using the Cochrane Collaboration's RevMan 5.3 software.Results Two randomized controlled trials and four case-control studies were enrolled involving 247 patients （endoscopic group:141 patients，surgical group:136 patients）.The result of Meta-analysis showed that the technical success rate of the two methods were high，almost 100%.The short-term success rate of the endoscopic treatment was lower than that of the surgical treatment（RR=0.14，95%CI:0.05-0.36，P＜0.0001）.There were no significant differences in long-term success rate（RR=0.56，95%CI:0.22-1.42，P=0.22），complication rate（RR=0.90，95%CI:0.44-1.82，P=0.77）and recurrence rate（RR=0.52，95%CI:0.13-2.06，P=0.35）between endoscopic treatment and surgical treatment.The length of stay（SMD=-4.55，95%CI:-8.25--0.84，P=0.02）and the total costs（SMD=-1.09，95%CI:-1.51--0.68，P＜0.000 01）of the endoscopic treatment were less than those of the surgical treatment.Conclusion Endoscopic therapy is recommended as the optimum method in pancreatic pseudocysts.In the condition of persistent cyst after endoscopic treatment or critical complications should turn to surgical treatment.

［Key words］Pancreatic pseudocyst；Endoscope；Minimally invasive；Surgery；Systematic evaluation

胰腺假性囊肿是重症急性胰腺炎后期常见的局部并发症，一般发生在间质水肿性胰腺炎发病后的4周以后［1-2］。内镜下透壁引流能对靠近胃壁的胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）进行处理，通过在胰腺内置入支架恢复导管的连续性，支架可以直接插入到PPC内达到引流的目的［3-4］。内镜治疗的操作成功率在90%以上，患者预后较好，死亡率低，被一些学者推荐为假性囊肿的首选治疗方法［3，5-7］。内镜治疗最常见的并发症为出血、穿孔，其他并发症包括感染、支架移位和堵塞。开腹手术是传统的PPC治疗方法，手术治疗的优势在于能对多个或位于胰尾的假性囊肿进行处理，也可进行坏死物质清除术［8］，技术成功率高达90%以上，但由于创伤大，术后易发生切口感染、腹膜炎、肠梗阻等严重并发症，病死率为5%～10%［5-6，9-10］。腹腔镜手术并发症发生率和复发率低，但操作视野较开腹手术局限，有气腹风险，且对大出血止血效果差［7，11］。本文运用Meta分析方法，评价内镜微创和手术治疗PPC的有效性和安全性，为临床治疗PPC提供证据。

1　资料与方法

1.1文献类型

随机对照试验（RCT）或对照研究，纳入的文献全为英文文献。

1.2纳入与排除标准

①PPC诊断符合研究进行时国际公认的2012年修订后的亚特兰大分类标准［2］；②初发的PPC；③年龄为18～70岁。④排除合并严重基础疾病患者，如高血压三级、糖尿病、肾功能不全、心功能不全、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病等。

1.3干预措施

分别采用内镜治疗（内镜组）和手术治疗（手术组）。

1.4结局观察指标

①技术成功率；②短期成功率；③长期成功率；④并发症发生率；⑤复发率；⑥住院时间；⑦总费用。

1.5文献检索

计算机检索 Cochrane Library、Medline、Embase数据库，手动检索已发表或未发表的相关文献，包括会议摘要等。检索时间截至2016年4月。使用MESH关键词“pancreati c psuedocyst”AND “pseudocyst drainage”OR“surgical drainage”OR“percutuneous drainage”OR“transpapillary drainage”OR“transmural drainage”。通过已检索到文献的参考文献进行回溯性检索和引文检索作为补充。

1.6文献质量评价与资料提取

用Cochrane手册制订的新的“偏倚风险评估”工具和New-Castle Otwwa Scale分别评估纳入的RCT和病例对照研究文献质量。

1.7统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3版软件进行统计分析。对于二分类变量资料计算比值比（RR）或连续性变量资料标准化均数差值（SMD）及其95%置信区间（CI）。采用χ2检验对各项纳入研究结果间的异质性进行检验，以α=0.1为检验水准，I2＜50%认为各项纳入研究结果间无异质性，采用固定效应模型；若I2≥50%认为纳入研究结果间存在异质性，则选择随机效应模型。如各组间异质性过大，则进行描述性分析。

2　结果

2.1文献检索流程

检索及筛选文献的过程详见图1，共纳入2篇RCT和4篇病例对照研究。

图1　文献检索流程及结果

2.2文献质量评价

对纳入的病例对照研究进行质量评价（选择4分，可比性2分，暴露4分，共 10分），3篇［11-13］评分为 7分，1篇［14］评分为8分。对纳入的RCT［15-16］进行文献质量评价，见表1。

2.3文献的基本信息

纳入的文献是在2008～2013年内发表的 2篇RCT和4篇病例对照研究，共纳入247例患者（内镜组141例，手术组136例），年龄为40～52岁，PPC的直径为8.7～15.0 cm。内镜组和手术组的各结局观察指标见表2。

表1　对纳入的RCT进行文献质量评价

2.4Meta分析结果

2.4.1技术成功率1篇RCT［16］和3篇病例对照研究［11-12，14］均提及技术成功率，内镜组和手术组的技术成功率均接近100%。

2.4.2短期成功率2篇RCT［15-16］、2篇病例对照研究［13-14］提及短期成功率，经异质性检验（I2=0%，P=0.51），各研究无异质性，选择固定效应模型。Meta分析结果显示，手术组的短期成功率高于内镜组，且差异有统计学意义（RR=0.14，95%CI:0.05～0.36，P＜0.0001）。见图2。

图2　内镜组与手术组治疗PPC短期成功率比较的Meta分析

2.4.3长期成功率6篇文献［11-16］提到长期成功率，经异质性检验（I2=0%，P=0.84），各研究无异质性，选择固定效应模型。Meta分析结果显示，两组比较长期成功率差异无统计学意义 （RR=0.56，95%CI:0.22～1.42，P=0.22）。见图3。

图3　内镜组与手术组治疗PPC长期成功率比较的Meta分析

2.4.4并发症发生率6篇文献［11-16］均提到并发症发生情况，最常见的并发症为出血及感染。经异质性检验（I2=0%，P=0.48），各研究无异质性，选择固定效应模型。Meta分析结果显示，两组比较并发症发生率差异无统计学意义（RR=0.90，95%CI:0.44～1.82，P=0.77）。见图4。

图4　内镜组与手术组治疗PPC并发症发生率比较的Meta分析

2.4.5复发率2篇RCT［15-16］、3篇病例对照研究［11-13］提到复发情况，经异质性检验（I2=0%，P=0.35），各研究无异质性，选择固定效应模型。Meta分析结果显示，两组复发率比较差异无统计学意义（RR=0.52，95%CI:0.13～2.06，P=0.35）。见图5。

图5　内镜组与手术组治疗PPC复发率比较的Meta分析

2.4.6住院时间2篇RCT［15-16］、3篇病例对照研究［11，13-14］提及住院时间，经异质性检验（I2=98%，P＜0.000 01），各研究有异质性，选择随机效应模型。Meta分析结果显示，内镜组比手术组住院时间短，差异有统计学意义 （SMD=-4.55，95%CI:-8.25～-0.84，P=0.02）。见图6。

图6　内镜组与手术组治疗PPC住院时间比较的Meta分析

2.4.7总花费2篇RCT［15-16］和1篇病例对照研究［14］提及总花费情况，经异质性检验（I2=25%，P=0.26），各研究无异质性，选择固定效应模型。Meta分析结果显示，内镜组比手术组花费少，差异有统计学意义（SMD= -1.09，95%CI:-1.51～-0.68，P＜0.000 01）。见图7。

图7　内镜组与手术组治疗PPC总花费比较的Meta分析

2.5发表偏倚情况

纳入文献中短期成功率做漏斗图示存在发表偏倚，长期成功率、并发症发生率、复发率、住院时间、总花费漏斗图示无发表偏倚。

3　讨论

PPC一般小于4 cm可以自行吸收，但是当PPC大于4 cm且持续存在超过6周，经保守治疗难以自然消退，且易发生囊内感染，囊内出血，囊肿穿孔、破裂，压迫邻近器官等并发症［8，17］，当囊肿大于4 cm，腹部疼痛持续存在6周以上，或者出现并发症则需要对其进行处理。

内镜微创和外科手术治疗PPC各有优劣，本文共纳入2篇RCT和4篇病例对照研究。所有文献对比观察指标除住院时间外异质性检验均显示无异质性，系各文献所描述的治疗方法和观察指标大致相同。外科手术的短期成功率较内镜治疗高，并且两者有统计学差异，但由于有些文献不是以短期成功率为观察指标，而是比较两种方法的长期成功率或并发症发生率，可能存在发表偏倚。现内镜和外科手术治疗方法发展较成熟，手术医生的操作技术水平高，两种方法在比较技术成功率、长期成功率、并发症发生率及复发率中无统计学差异。纳入的文献中有分别有5篇和3篇提及住院时间及总花费，内镜治疗与手术治疗相比，平均可减少3～7 d的住院时间并节约5000～14000美元。

传统的内镜下透壁引流适用于向胃十二指肠腔内膨出的PPC，1990年超声内镜的出现扩大了内镜下透壁引流的适应证，提高了成功率［18-20］。本文纳入的文献中大都是在超声内镜引导下进行操作，可以更精确地测定囊肿的位置、大小、囊壁厚度以及囊肿离胃壁的距离，并可探及胃壁有无较大血管，有更高的操作成功率并且更安全。

当然，本文的Meta分析还有一些不足，因为PPC的治疗需要根据囊肿的位置、与胃肠道的解剖关系等特点来决定治疗方式，要做到RCT的难度大，目前比较两种治疗方法的前瞻性研究较少，本文纳入的文献中除了2篇RCT外，还有4篇病例对照研究。本文对这些文章进行了质量评价，2篇RCT质量较高，但都没有做到盲法，是因为经管医生需根据患者的实际情况来进行治疗方法分组。4篇病例对照研究的评分均在7～8分，质量没有随机对照试验高。

综合各项观察指标，推荐内镜为胰腺假性囊肿的首选治疗方法，其操作的成功率高，并发症发生率、复发率低，能明显减少患者的住院时间和花费。若内镜治疗后囊肿持续存在或出现危急并发症等情况则需进一步干预，转行外科手术治疗。

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Meta-analysis of endoscopic minimally invasive versus surgical operation in the treatment of pancreatic pseudocysts

LIAO MinqiZHAO YunshanLIU JixiangXIA Liang
Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330031，China

R657.52

A

1673-7210（2016）08（a）-0052-05

2016-05-04本文编辑:程铭）

江西省科技支撑计划项目（20141BBG70022）。

夏亮（1979.3-），男，博士，副主任医师，硕士研究生导师；研究方向:重症急性胰腺炎的基础与临床研究。