内镜下套扎术联合组织胶黏合剂治疗食管胃底静脉曲张的效果及治疗后早期再出血影响因素

李应杰郑州市中医院内镜室，河南郑州　450007

内镜下套扎术联合组织胶黏合剂治疗食管胃底静脉曲张的效果及治疗后早期再出血影响因素

李应杰
郑州市中医院内镜室，河南郑州450007

目的 分析内镜下套扎术联合组织胶黏合剂治疗食管胃底静脉曲张的效果及治疗后早期再出血影响因素。方法 选择2012年1月～2015年12月郑州市中医院收治的食管胃底静脉曲张110例患者为研究对象，所有患者均采用内镜下套扎术联合织胶黏合剂治疗。观察患者的近期治疗效果及早期再出血发生率；分析患者早期再出血的影响因素。结果 经过手术，110例患者均成功止血，治疗后4 d～6个月，31例患者发生早期再出血。单因素分析结果显示，有效止血患者性别、年龄、病因、谷丙转氨酶、总胆红素、血清白蛋白水平与再出血患者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而Child-Pugh分级、谷草转氨酶、腹水、曲张静脉内径、静脉曲张血管数量、红色征、脾栓或脾切除术与再出血患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析结果显示，Child-Pugh分级C级（OR=2.564，95%CI:1.289～2.957，P=0.034）、腹水（OR=2.496，95%CI:1.852～2.677，P=0.029）、曲张静脉内径（OR=3.450，95%CI:2.639～3.991，P=0.015）、静脉曲张血管数量＞2支（OR=2.131，95%CI:2.055～3.843，P=0.018）、红色征（OR=4.015，95%CI:3.587～4.982，P=0.009）、脾栓或脾切除术（OR=4.622，95%CI:3.457～4.905，P=0.004）均为食管胃底静脉曲张患者治疗后早期再出血的危险因素。结论 内镜下套扎术联合组织胶黏合剂可有效治疗食管胃底静脉曲张，然而治疗后早期易发生再出血，Child-Pugh分级C级、腹水、曲张静脉内径、静脉曲张血管数量、红色征及脾栓或脾切除术均是其危险因素。

食管胃底静脉曲张；内镜；套扎术；组织胶；再出血；危险因素

［Abstract］Objective To analyze the effect of endoscopic ligation operation combined with tissue adhesive agent in the treatment of esophageal gastric varices and the influence factors of early rebleeding after treatment.Methods From January 2012 to December 2015，110 cases of patients with esophageal gastric varices in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhengzhou City were selected as the research objects.All patients were treated by endoscopic ligation operation combined with tissue adhesive agent.Treatment effect and the incidence of early rebleeding were observed，and the influence factors of early rebleeding were analyzed.Results After surgery，110 patients were all successful hemostasis.4 d-6 months after treatment，31 patients occurred early rebleeding.Single factor analysis results showed that，gender，age，pathogenesis，ALT，total bilirubin，serum albumin between patients with effective hemostatic and rebleeding had no statistically significant differences（P＞0.05）；and Child-Pugh grading，AST，ascites，varicose vein diameter，number of varicose veins blood vessels，the red sign，spleen or splenectomy of patients with hemorrhage and rebleeding had statistically significant differences（P＜0.05）.Logistic regression analysis results showed that，the Child-Pugh class C（OR=2.564，95%CI:1.289-2.957，P=0.034），ascites（OR=2.496，95%CI:1.852-2.677，P=0.029），varicose vein diameter（OR=3.450，95%CI:2.639-3.991，P=0.015），number of varicose veins blood vessels more than two（OR=2.131，95%CI:2.055-3.843，P=0.018），red sign（OR=4.015，95%CI:3.587-4.982，P=0.009），spleen or splenectomy（OR=4.622，95%CI:3.457-4.905，P=0.004）were risk factors of early rebleeding of patients with esophageal gastric varices after the treatment of endoscopic ligation operation combined with tissue adhesive agent. Conclusion Eendoscopic ligation operation combined with tissue adhesive agent is effective in the treatment of esophageal gastric varices，but prone to rebleeding early after treatment.Child-Pugh class C，ascites，varicose vein diameter，number of varicose vein，red sign and splenic bolt or splenectomy are the risk factors of early rebleeding after treatment with endoscopic ligation operation combined with tissue adhesive agent.

［Key words］Esophageal gastric varices；Endoscopy；Ligation operation；Tissue glue；Rebleeding；Risk factors

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最严重也是最常见的并发症之一，其出血量大、来势凶猛、病死率高，如不及时治疗，极易发生失血性休克而导致严重后果。一直以来，食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗是临床医生治疗肝硬化门静脉高压的主要目的，目前主要治疗方法包括内科药物、外科手术、内镜和介入治疗等。随着消化内镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲张破裂出血患者的抢救成功率也明显提高［1-3］。目前大量临床研究均已证实，内镜下皮圈套扎止血治疗（EVL）和硬化治疗（EVS）是预防和治疗肝硬化所致食道静脉曲张破裂出血的有效方法［4-6］。然而，单纯使用EVL治疗只能结扎黏膜及黏膜下层的曲张静脉而留有深层静脉及交通静脉，因此，静脉曲张复发早，复发率也高；单纯使用EVS时，由于每次硬化剂用量大，治疗次数较多，极易引起食管深大溃疡，并可能导致近期溃疡出血和远期食管狭窄，甚至食管穿孔或硬化剂远端脏器浸润栓塞等严重并发症［7］。因此，EVL与EVS联合应用可使两者产生互补协同效应，避免了两者的缺点，减少了并发症的发生，提高了近期疗效［8-10］，成为食管胃底静脉曲张破裂出血的一线治疗方案，但近远期再出血率仍较高［11-12］。因此，了解导致再出血风险，及时评估患者疗效及预后，指导治疗显得尤为重要。本研究回顾性分析近年来于河南省郑州市中医院（以下简称“我院”）住院治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床资料，分析其治疗效果及近期再出血风险，为食管胃底静脉曲张破裂出血治疗选择提供临床依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月～2015年12月我院收治的食管胃底静脉曲张110例患者为研究对象，所有患者均存在因肝硬化或肝癌导致的上消化道出血病史，均采用内镜下EVL联合组织胶黏合剂治疗，其中，男89例，女21例；年龄32～75岁，平均（51.84±19.77）岁；酒精性肝硬化45例，乙肝肝硬化31例，丙肝肝硬化22例，未明确病因肝硬化12例；Child-Pugh分级A级24例，B级63例，C级23例。

1.2方法

所有患者均行Olympus内镜下胃底组织胶注射联合EVL治疗，先在内镜下观察食管胃底静脉曲张的程度、数目及曲张静脉分布情况，并检查胃十二指肠有无其他疾病。使用聚桂醇（陕西天宇制药公司，国药准字:H2008045）注射于胃底曲张静脉，采用硬化剂-组织胶-硬化剂“三明治”夹心注射方法进行注射。选择拟注射位点，向内镜钳道孔注入碘化油2 mL，防止组织胶凝固，然后将1～2 mL的组织胶快速强力推入曲张静脉，迅速退针，快速更换干燥、新的注射器，再迅速注入2 mL碘化油，退入针头后快速注入10 mL生理盐水于导管中，防止组织胶堵塞注射针，退出注射针，可见曲张静脉变粗变白，针孔处有鲜红色血滴凝结且无活动出血后U形退出内镜，安装结扎器（COOK六连发套扎器），然后进镜，自胃底食管黏膜连接处开始进行密集套扎治疗。每条静脉顺序向上尽量多点套扎，每条4～6个点，尽可能避开溃疡及糜烂面，直至所有曲张静脉口侧回缩变白为止。若出血量大，观察不能自动止血，可用去甲肾上腺素液喷洒止血，若仍不能止血，则应立即在原注射点附近再注射组织胶5～10 mL。间隔2周可进行第2次治疗。术后常规给予奥曲肽注射液0.25 μg/h，24 h持续泵入，泮托拉唑20 mg，q12h静脉推注1～2 d。

1.3观察指标及评价标准

观察患者的近期治疗效果及近期再出血率，分析患者再出血的影响因素。治疗后呕血停止、黑便消失、血压脉搏稳定正常、胃镜检查曲张静脉消失或明显变细变短，静脉颜色正常或接近正常为止血成功。活动性出血止血成功后4 d～6个月（早期）再次出现呕血、黑便等食管胃底静脉曲张出血表现，且经内镜检查证实为曲张静脉活动性出血或曲张静脉上有红色征为再出血，反之为有效。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析行非条件Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗效果

经过手术，110例患者均成功止血，治疗后4 d～6个月，31例患者发生早期再出血，再出血率为28.18%。单因素分析结果显示，有效止血患者性别、年龄、病因、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）水平与再出血患者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而Child-Pugh分级、谷草转氨酶（AST）、腹水、曲张静脉内径、静脉曲张血管数量、红色征、脾栓或脾切除术与再出血患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2食管胃底静脉曲张患者早期再出血影响因素的Logistic回归分析

Logistic回归分析结果显示，Child-Pugh C级、腹水、曲张静脉内径、静脉曲张血管数量＞2支、红色征、脾栓或脾切除术均为食管胃底静脉曲张患者早期再出血的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表1　食管胃底静脉曲张患者早期再出血影响因素的单因素分析

表2　食管胃底静脉曲张患者早期再出血影响因素的Logistic回归分析

3　讨论

食管胃底静脉曲张是机体对门脉高压的一种代偿，但由于伴随侧支循环形成的内脏动脉血管扩张会导致门脉血流增加，且这种侧支循环会比正常肝脏的阻力更高，降压不充分，因此这种代偿性反应并不能有效缓解门脉高压［13-14］，随着门脉压的增高，最终会导致食管胃底静脉曲张破裂出血。食管胃底静脉曲张破裂出血止血难度较大，病死率高。目前内镜下静脉曲张EVL联合组织胶注射术是治疗肝硬化食管胃底静脉曲张较为常用的方法，该方法不仅可以减轻食管静脉曲张，同时还可以有效避免食管静脉曲张破裂出血。吴攀等［15］研究发现，胃镜下曲张静脉注射硬化剂联合食管曲张静脉EVL治疗肝硬化食管胃底静脉曲张疗效确切，且降低近期出血风险。

张林华等［16］研究发现，103例患者在术后早期再出血发生率为10.7%，本次研究随机抽取了我院近年来收治的110例食管胃底静脉曲张破裂出血的患者为研究对象，其中31例患者发生术后早期再出血，再出血率为28.18%，稍高于其他各项研究报道［17-18］。本研究对有效止血及再出血患者的临床资料进行了对比分析，结果发现有效止血患者性别、年龄、病因、ALT、TBIL、ALB水平与再出血患者比较无明显差异，而Child-Pugh分级、AST、腹水、曲张静脉内径、静脉曲张血管数量、红色征、脾栓或脾切除术与再出血患者比较，差异均有统计学意义。提示Child-Pugh分级、AST、腹水、曲张静脉内径、静脉曲张血管数量、红色征、脾栓或脾切除术与患者治疗后早期再出血有关。葛秀珍等［19］研究显示，Child-Pugh分级、治疗方式、门静脉血栓、腹水程度、术前胆红素水平是食管胃底静脉曲张内镜下治疗预后的相关因素，门静脉血栓、Child-Pugh分级是食管胃底静脉曲张内镜下治疗预后不良的独立危险因素。缪青等［20］采用Logistic逐步回归模型的方法对内镜下组织黏合剂治疗或组织黏合剂联合EVL治疗的肝硬化患者再出血危险因素进行多因素分析，结果发现门静脉右支内径是影响组织黏合剂预防出血和预后的重要因素之一。本研究也采用Logistic回归分析对治疗后早期再出血危险因素进行分析，同样也发现Child-Pugh C级、腹水、曲张静脉内径、静脉曲张血管数量＞2支、红色征、脾栓或脾切除术均为食管胃底静脉曲张患者早期再出血的危险因素（P＜0.05）。可见，针对食管胃底静脉曲张的主要治疗是预防其再出血的发生，因此临床应加大对食管胃底静脉曲张内镜治疗后早期再出血影响因素的预防和干预，降低早期再出血的发生率，从而改善预后［21］。

综上所述，内镜下EVL联合组织胶黏合剂可有效治疗食管胃底静脉曲张，然而治疗后早期易发生再出血，Child-Pugh分级C级、腹水、曲张静脉内径、静脉曲张血管数量、红色征及脾栓或脾切除术均是其危险因素。临床医生有必要对以上危险因素进行有针对性的干预，从而降低再出血的发生率，提高治疗效果。

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Effect of endoscopic ligation operation combined with tissue adhesive agent in the treatment of esophageal gastric varices and the influence factors of early rebleeding after treatment

LI Yingjie
Endoscope Room，Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhengzhou City，He'nan Province，Zhengzhou450007，China

R571.3

A

1673-7210（2016）08（a）-0065-04

2016-05-03本文编辑:程铭）