不同体位对平均动脉压的影响及其与剖宫产仰卧位低血压综合征的关系

褚慧贤　王艳丽　谢秋明　郭会江　张志润河北省保定市第二中心医院麻醉科，河北保定　072750

不同体位对平均动脉压的影响及其与剖宫产仰卧位低血压综合征的关系

褚慧贤王艳丽谢秋明郭会江张志润
河北省保定市第二中心医院麻醉科，河北保定072750

目的 探讨体位引起的平均动脉压（MAP）变化与剖宫产腰硬联合麻醉后仰卧位低血压综合征（SHS）发生的关系，以及不同体位干预对产妇SHS和新生儿窒息发生的影响。方法 选择2015年1～12月在保定市第二中心医院行剖宫产手术的90例产妇为研究对象，均于麻醉前对仰卧位及侧卧位MAP差值进行计算，为分析这种变换体位引起的MAP变化与剖宫产中SHS发生的关系，将变换体位的MAP差值按四分位间距从低到高分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组。同时采用随机数字表法将产妇分为观察组和对照组各45例，对照组麻醉成功后在转换仰卧位同时，将手术床向左倾斜20°～30°；观察组在对照组基础上用软垫将右臀部垫高4～5 cm，并应用子宫托将子宫向左上推离中线3～4 cm。记录固定体位后1、3 min的MAP，术中SHS发生情况以及新生儿窒息情况。结果麻醉前仰卧位与侧卧位MAP差值平均为（9.64±5.87）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且呈偏态分布，按四分位间距从低到高分为Ⅰ组（MAP差值≤6.34 mmHg）、Ⅱ组（6.34 mmHg＜MAP差值≤8.51 mmHg）、Ⅲ组（8.51 mmHg＜MAP差值≤10.67 mmHg）、Ⅳ组（MAP差值＞10.67 mmHg）。随着MAP差值的逐渐升高，产妇SHS发生率也随之升高。两组产妇麻醉成功并固定体位后1、3 min MAP均较麻醉前仰卧位时明显降低，观察组麻醉后3 min MAP明显高于对照组，且各时间点对照组MAP降低更为明显，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。观察组术中SHS发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组新生儿窒息发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；而术中发生SHS的产妇新生儿窒息发生率明显高于未发生SHS的产妇，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论 麻醉前体位引起的MAP变化与术中低血压发生存在明显的相关性，而通过对产妇麻醉前变换体位的MAP差值进行评估，并采取多途径体位干预对预防麻醉后术中SHS的发生具有重要价值。

平均动脉压；剖宫产；麻醉；低血压

［Abstract］Objective To investigate the relationship between the mean arterial pressure（MAP）change caused by body position and cesarean delivery supine hypotension syndrome，and the impact of the supine hypotension syndrome and neonatal asphyxia occurrence treating with different body position intervention.Methods Ninety cesarean delivery puerperas from January to December 2015 in the Second Central Hospital of Baoding City were selected as the research object，the difference value of the supine MAP and side-lying position MAP were calculated before the anesthesia，the MAP difference value of the body position change were divided into groupⅠ，groupⅡ，groupⅢ，groupⅣ from low to high by the interquartile range，and the relationship of the MAP difference value of the body position change and SHS occurrence in cesarean section was analyzed.And all the puerperas were randomly divided into observation group （n=45）and control group（n=45），after the success of the anesthetic，control group were converted the supine position，and Leaned over Surgical bed 20°-30°to the left；the observation group were blocked up right hip 4-5 cm high with soft mat，and pushed on the uterus to the left from the center line 3-4 cm with the pessary.The MAP of fixed position after 1，3 min，supine hypotension syndrome and neonatal asphyxia happens during operation were recorded.Results The average difference value of the supine MAP and side-lying position MAP before the anesthesia was（9.64± 5.87）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），and presented the skewness distribution，they were divided into groupⅠ （MAP difference value≤6.34 mmHg），groupⅡ（6.34 mmHg＜MAP difference value≤8.51 mmHg），groupⅢ （8.51 mmHg＜MAP difference value≤10.67 mmHg），groupⅣ （MAP difference value＞10.67 mmHg）from low to high by the in-terquartile range.With the increase of the MAP difference value，the incidence of SHS occurrence also increased.The MAP value of fixed position after 1，3 min were significantly reduced than supine position before anesthesia，the MAP value of anesthesia after 3 min of puerperas in the observation group were obviously higher than those of the control group，and the MAP value of puerperas in the control group in each time point was reduced more apparently，the differences had statistical significance（P＜0.05 or P＜0.01）.The SHS incidence of the observation group was obviously lower than the control group，the difference had statistical significance（P＜0.05）；the neonatal asphyxia incidence of the observation group was lower than the control group，but the difference had no statistical significance（P＞0.05）；the neonatal asphyxia incidence of the SHS puerperas during operation was significantly higher than the puerperas without SHS，the difference had statistical significance（P＜0.01）.Conclusion There is obvious correlation between the MAP change caused by body position before anesthesia，and through the assessing of the MAP difference value of the body position change，and adopting different body position intervention，have important value to prevent the happening of the intraoperative SHS after anesthesia.

［Key words］MAP；Cesarean delivery；Anesthesia；Hypotension

仰卧位低血压综合征 （Supine hypotensive syndrome，SHS）是妊娠晚期常见并发症，以恶心呕吐、头晕、血压下降等为主要临床表现［1］。随着剖宫产率的升高，因术中麻醉而导致的SHS发生率也不断上升［2］，严重威胁着母婴安全［3］。因此，对剖宫产术中SHS进行早期防治，对改善剖宫产母婴预后具有重要意义。本研究通过对剖宫产产妇麻醉前体位变换引起的平均动脉压 （Mean arterial pressure，MAP）变化与术中SHS发生的关系，以及不同体位干预在术中SHS预防的效果进行分析，探讨体位引起的MAP变化对剖宫产术中SHS发生的预测价值，并寻求术中预防SHS的最佳体位干预方法，现报道如下:

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1～12月在保定市第二中心医院（以下简称“我院”）行剖宫产手术的90例产妇为研究对象。纳入标准:①自愿参与本次研究并签订知情同意书；②急诊或择期在腰硬联合麻醉下行剖宫产术者；③基础血压均在正常范围内。排除标准:①合并严重心血管、肾脏、肝脏等功能障碍性疾病者；②严重感染、妊娠期高血压及微血管病变者；②有麻醉禁忌者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各45例，观察组产妇年龄22～43岁，平均（28.31±4.68）岁，孕龄36～40周，平均（38.62±1.27）周，初产妇37例，经产妇8例；高龄产妇6例，产程停滞5例，臀位4例，羊水过少4例，胎膜早破3例，妊娠期糖尿病4例，巨大儿4例，骨盆狭窄2例，瘢痕子宫4例，合并卵巢、子宫疾病3例，前置胎盘1例，其他5例。对照组产妇年龄23～42岁，平均（28.14±4.77）岁，孕龄36～40周，平均（38.41±1.38）周，初产妇38例，经产妇7例；高龄产妇5例，产程停滞5例，臀位4例，羊水过少5例，胎膜早破3例，妊娠期糖尿病5例，巨大儿3例，骨盆狭窄2例，瘢痕子宫4例，合并卵巢、子宫疾病2例，前置胎盘1例，其他6例。两组产妇在年龄、孕期、剖宫产原因等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2方法

常规进行术前准备，分别记录麻醉前患者仰卧位和侧卧位时MAP并计算变换体位的MAP差值，同时按四分位间距从低到高分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组，分析变换体位的MAP差值与剖宫产中SHS发生的关系。另外，所有产妇均常规进行腰硬联合麻醉，留置导管并固定，在麻醉成功并转换体位仰卧时，对照组将手术床向左倾斜15°～30°，观察组在对照组基础上用软垫将右臀部垫高4～5cm，并应用子宫托将子宫向左上推离中线3～4 cm。常规消毒，并行剖宫产手术，术后恢复平卧位，分别记录麻醉成功并固定体位后1、3 min的血压并计算MAP，MAP=（收缩压+2×舒张压）/3，以及术中SHS发生情况。

1.3评价标准

1.3.1术中SHS评价术中产妇表现为胸闷、恶心、面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷等，且MAP降低超过麻醉前的20%，或收缩压＜80 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），即可诊断为SHS［4］。

1.3.2新生儿窒息评价标准应用Apgar评分对新生儿窒息进行评价，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分，每项均采用0～2分三级评分法，满分为10分，8～10分为正常新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息［5］。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1麻醉前变换体位的MAP值及术中SHS发生情况

本研究产妇麻醉前仰卧位、侧卧位时MAP分别为（77.43±7.15）、（89.76±8.49）mmHg，变换体位的MAP差值平均为（9.64±5.87）mmHg，且呈偏态分布，四分位数P25、P50、P75分别为 6.34、8.51、10.67，按四分位间距从低到高分为Ⅰ组（MAP差值≤6.34 mmHg，22例）、Ⅱ组 （6.34 mmHg＜MAP差值≤8.51 mmHg，23例）、Ⅲ组 （8.51 mmHg＜MAP差值≤10.67 mmHg，23例）、Ⅳ组（MAP差值＞10.67 mmHg，22例）。术中SHS总发生率为32.2%（29/90），其中各组术中SHS发生率分别为 9.1%（2/22）、21.7%（5/23）、39.1%（9/23）、59.1% （13/22），结果显示，随着MAP差值的升高，产妇SHS发生率也随之升高，差异有统计学意义（χ2=14.322，P=0.002）。

2.2两组麻醉前变换体位的MAP情况比较

两组产妇麻醉前仰卧位、侧卧位时MAP值以及变换体位的MAP差值差异均无统计学意义 （P＞0.05）。见表1。

表1　两组麻醉前变换体位的MAP及差值比较（mmHg，）

表1　两组麻醉前变换体位的MAP及差值比较（mmHg，）

注:1 mmHg=0.133 kPa；MAP:平均动脉压

组别　例数　仰卧位　侧卧位　差值观察组对照组t/t'值P值45 45 77.12±7.36 78.16±7.15 0.680 0.488 89.21±9.03 89.92±8.27 0.389 0.698 9.72±5.49 9.47±5.94 0.207 0.836

2.3两组麻醉成功并固定体位后MAP值变化

两组产妇麻醉成功并固定体位后 1、3 min时MAP均较麻醉前仰卧位时明显降低，观察组麻醉后3min MAP明显高于对照组，且各时间点对照组MAP降低更为明显，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

表2　两组麻醉成功并固定体位后MAP值变化情况比较（mmHg，）

表2　两组麻醉成功并固定体位后MAP值变化情况比较（mmHg，）

注:与同组麻醉前比较，t=3.588，*P=0.001；t=4.940，#P=0.000；t=5.171，△P=0.000；t=8.066，▽P=0.000；差值A:麻醉后1 min与麻醉前的差值；差值 B:麻醉后3 min与麻醉前的差值；1 mmHg= 0.133 kPa；MAP:平均动脉压

组别　例数　麻醉前麻醉后MAP（mmHg）麻醉后1 min　差值A　麻醉后3 min　差值B观察组对照组t/t′值P值45 45 77.12±7.36 78.16±7.15 0.680 0.488 71.75±6.83*70.82±6.29△0.672 0.503 5.62±2.39 7.68±3.47 3.280 0.001 69.87±6.54#66.32±6.77▽2.530 0.013 7.47±3.88 11.69±4.16 4.976 0.000

2.4两组产妇SHS发生率及新生儿窒息情况比较

术中观察组SHS发生率为22.2%（10/45），对照组为42.2%（19/45），观察组术中SHS发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.121，P= 0.042）；观察组新生儿中发生新生儿窒息者6例，占13.3%，对照组13例，占28.9%，观察组新生儿窒息发生率低于对照组，但差异有统计学意义（χ2=3.269，P= 0.071），同时对产妇术中SHS发生与新生儿窒息发生的关系进行分析，结果显示，术中发生SHS的29例产妇中，发生新生儿窒息者14例，占48.3%，未发生SHS的61例产妇中，发生新生儿窒息者5例，占8.2%，术中发生SHS的产妇新生儿窒息发生率明显高于未发生SHS的产妇，差异有高度统计学意义（χ2= 18.958，P=0.000）。

3　讨论

产妇SHS的发生主要与妊娠晚期子宫存在不同程度的右旋，下腔静脉易受妊娠巨大子宫压迫，从而阻碍回心血流有关［6-7］。在非麻醉状态下，大多数产妇可通过外周循环阻力的增加、心率的加快以及固有侧支循环获得血流量的代偿，而不会表现出明显的低血压症状［8］。剖宫产硬膜外麻醉时，麻醉剂可以阻断交感神经节前纤维，使麻醉平面内的血管扩张，血液瘀滞，导致心搏出量及回心血量减少［9-10］，而妊娠晚期由于硬膜外腔间隙缩小［11］，加之妊娠巨大子宫的压迫，使麻醉剂扩散程度增加而在一定程度上扩大了麻醉范围，常导致血管大范围扩张，而使SHS发生率明显升高［12］。麻醉后，子宫附属韧带及腹壁肌肉失去对子宫的支持作用，常加重对下腔静脉等的压迫［13］，机体代偿机制也常减弱或消失［14］，而腹腔内感觉神经因受压而造成的兴奋性升高，也是SHS发生的重要因素之一［13］。另外，严重的SHS易导致胎盘早剥、出血，胎盘灌注量减少，胎儿常会由于摄氧不足、代偿失调，使心率逐渐减慢，而最终导致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等严重后果的发生，严重威胁母婴安全［15-16］。

在麻醉前通过测量变换体位MAP的差值来预测是否发生SHS，其依据是通过记录产妇麻醉前仰卧位和侧卧位的MAP，计算两者差值，两者的差值可反映巨大子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫程度，从而对麻醉后子宫对相关血管的压迫程度及可能出现SHS的风险进行预测。陈良等［4］观察产妇麻醉前变换体位引起的MAP变化预测腰麻后SHS发生的研究结果显示，麻醉前侧卧位与仰卧位MAP差值为0～5、6～8、9～11、12～15 mmHg产妇术中低血压发生率分别为20.0%、28.6%、44.4%、66.7%。而本研究中，产妇麻醉前仰卧位与侧卧位MAP的差值平均为 （9.64±5.87）mmHg，且呈偏态分布，同时进一步根据四分位间距从低到高进行分组，结果显示，随着麻醉前变换体位的MAP差值升高，产妇SHS发生率也随之升高（P＜0.01），与陈良等［4］的研究结论基本一致，均表明麻醉前变换体位的MAP差值越大，术中低血压发生率越高，提示麻醉前变换体位的MAP差值与术中低血压发生存在相关性，而通过对产妇麻醉前变换体位的MAP差值进行评估，并采取有针对性的预防措施，可能对预防麻醉后SHS的发生具有重要价值。

体位干预是SHS防治的主要手段，在麻醉成功后仰卧位固定状态下通过将手术床向左侧倾斜15°～30°或右侧臀下垫5～10 cm，能使产妇子宫重心左移，减轻子宫对下腔静脉和腹主动脉的机械性压迫，改善减少的心输出量及回心血量［17-19］，而降低麻醉后SHS的发生率，但其干预效果并不十分理想［20］，分析原因可能与子宫过大、过重，下腔静脉壁薄且腔大，小幅度的体位改变只能使下腔静脉、腹主动脉部分受压得以解除，而回心血量并不足以解决低血压状态有关［21］。而刘秋荣等［22］对腰麻剖宫产手术产妇麻醉后应用子宫托将子宫向左上托起并固定于手术床，结果显示，产妇在麻醉后1、3、5 min的MAP均明显高于采用手术床左侧倾斜的对照组（P＜0.01），且SHS发生率也明显降低（10.0%比49.3%）。本研究观察组产妇采用多途径的体位干预措施，在将手术床向左侧倾斜15°～30°基础上，同时将右臀部垫高4～5 cm，并应用子宫托将子宫向左上推离中线3～4 cm固定，结果显示，观察组麻醉后3 min MAP明显高于单纯手术床倾斜的对照组，且观察组产妇各时间点MAP降低幅度明显低于对照组 （P＜0.05或P＜0.01），SHS发生率及新生儿窒息发生率也较对照组得到了不同程度的改善（22.2%比42.2%；13.3%比28.9%），分析原因可能由于多途径体位干预能使子宫最大程度地向左上偏移，更加有效地减轻子宫对下腔静脉、腹主动脉的压迫，使得受压血管得以大部分通畅，回心血量得以增加，从而降低麻醉后SHS及新生儿窒息的风险。

综上所述，麻醉前体位引起的MAP变化与术中低血压发生存在相关性，而通过对产妇麻醉前变换体位的MAP差值进行评估，并采取多途径体位干预对预防麻醉后术中SHS的发生具有重要价值。

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（本栏目主编：王庚）

Influence of different positions on the mean arterial pressure and its relationship with cesarean section of supine hypotension syndrome

ZHU HuixianWANG YanliXIE QiumingGUO HuijiangZHANG Zhirun
Department of Anesthesiology，the Second Central Hospital of Baoding City，Hebei Province，Baoding072750，China

R544.2

A

1674-4721（2016）08（a）-0081-04

2016-04-28本文编辑:任念）