腹腔镜直肠癌根治保肛术后吻合口瘘的危险因素分析及预防

王得胜，叶　钢，冯　平，马德奎，邱昌洪，黎小明，张　清

(1.肇庆市第一人民医院普外科，广东 肇庆 526000；2.东莞三局医院普外科)



腹腔镜直肠癌根治保肛术后吻合口瘘的危险因素分析及预防

王得胜1，叶钢2，冯平1，马德奎1，邱昌洪1，黎小明1，张清1

(1.肇庆市第一人民医院普外科，广东 肇庆 526000；2.东莞三局医院普外科)

目的 探讨腹腔镜直肠癌根治保肛术后吻合口瘘发生的危险因素及预防措施。方法 选择腹腔镜直肠癌根治保肛术168例与同期开腹完成的100例患者的临床资料，研究可能与吻合瘘相关的8个因子在组内和组间对吻合瘘发生率的影响，探讨腹腔镜直肠癌根治保肛术后吻合瘘发生的因素。结果 在腹腔镜组和开腹组，性别、术前是否有肠梗阻、吻合口位置等对吻合口瘘发生率影响差异显著，有统计学意义(P均<0.05)；腹腔镜组的吻合口位置在腹膜反折以下的吻合口瘘发生率较开腹组明显增加，且有统计学意义(P<0.05)。结论 性别、术前是否有肠梗阻、吻合口位置是直肠癌根治术后吻合口瘘发生的危险因子，吻合口位置在腹膜反折以下时腹腔镜手术较开腹手术更易发生吻合口瘘。

腹腔镜直肠癌根治保肛术；吻合口瘘；危险因素；预防

直肠癌是肠道中最常见的恶性肿瘤，手术切除仍是其有效治疗的重要手段。近年来，随着腹腔镜技术在临床的广泛应用，腹腔镜直肠癌根治术已成为常用的术式。虽然腹腔镜技术借助大量现代科学技术实现了微创的目的，减轻了患者治疗的创伤痛苦，缩短了住院治疗时间，但吻合口瘘作为直肠癌根治保肛手术后的一种后果严重的并发症，并没有明显减少，困扰着外科医生[1]。笔者对我院普外科近5年收治的腹腔镜下直肠癌根治保肛手术168例进行回顾，与同期开腹完成的100例进行对比分析，探讨腹腔镜直肠癌保肛根治术后发生吻合口瘘的危险因素，为其预防提供措施。

1　资料与方法

1.1一般资料我院普外科2010—2015年共有268例直肠癌根治性保肛术患者(剔除了Miles手术、Hartmann手术及有肠造口的病例及腹腔镜组中转开腹的患者，术前未行新辅治疗或腹腔化疗)。手术遵行TME原则，锐性切除直肠肿瘤及直肠系膜，经肛门应用管型吻合器完成肠道吻合。腹腔镜组168例，开腹组100例。男103例，女165例；年龄29～81岁，平均61.8岁。术后共有12例确诊为吻合口漏，发生率为4.5%；其中腹腔镜组7例，发生率为4.2%；开腹组5例，发生率为5.0%。

1.2研究方法组内研究选择可能与吻合口瘘相关的8个因素，包括患者年龄、性别、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平、是否合并糖尿病、术前是否有肠梗阻(影像学检查提示有肠梗阻，经保守治疗好转者)、Dukes分期、吻合口位置(在腹膜反折上或下)等作为变量，比较各因子变化吻合口瘘发生率差异，分析上述因素与吻合口瘘的关系；在组间研究以手术方式(腹腔镜或开腹)为变量比较两组间同因子的吻合口瘘发生率差异，分析手术方式与吻合口瘘之间的关系。采用SPSS 13.0软件，用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1统计分析结果腹腔镜组吻合口瘘发生率为4.2%，开腹组吻合口瘘发生率为5.0%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。在组内比较发现性别、术前是否有肠梗阻、吻合口位置等因子的吻合口瘘发生率差异在腹腔镜组和开腹组均有统计学意义(P均<0.05)。两组间比较发现，吻合口位置在“腹膜反折以下”因子的吻合口瘘发生率腹腔镜组大于开腹组，有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1　两组相关因子对吻合口瘘发生率的比较

组内因子变化的吻合口瘘发生率比较，*P<0.05；同因子腹腔镜组与开腹组吻合口瘘发生率比较，#P<0.05

2.2吻合瘘的治疗及结果8例经盆腔或腹腔引流管持续冲洗、禁食、全静脉营养，应用广普抗生素治疗7～28d后治愈，4例确诊后急诊或短期保守治疗无效后行肠造口，术后6个月再次行闭瘘手术治愈，无死亡病例。

3　讨　论

近年来，腹腔镜直肠癌根治保肛术已经在我国得到了广泛的认可，已成为行之有效的消化道肿瘤根治术[2]。与传统开腹手术相比，其具有安全可行并且创伤小、恢复快的优点，但在术后吻合口瘘发生率方面并无优势[3]。本组样本总体吻合口瘘发生率为4.5%，与国内外报道的直肠癌根治保肛术后吻合口瘘的发生率多在3.5%～10.0%[1，4]相符。本研究显示患者性别、吻合口位置、术前有肠梗阻等是腹腔镜组和开腹组术后吻合口瘘发生的危险因素。该结论与王新等研究结论相同[5]。直肠癌根治性保肛手术术后吻合口瘘的原因较为复杂，直接的原因包括吻合口吻合不全、吻合口张力过大，吻合肠组织血运不良和吻合口感染等。不论是腹腔镜手术还是开腹手术，任何可造成上述吻合缺陷的因素均可能导致吻合瘘发生。男性患者骨盆较女性狭小，术中解剖直肠系膜及肠吻合等操作难度增加[6]，操作不精准可能损伤周围组织血管，削弱吻合口周围组织及吻合口的血供。吻合口位置越低时，操作平面离骨盆口的距离越深，操作空间更加狭小，手术解剖分离范围更广，直肠上动脉及侧韧带血供完全切断，于吻合口近端增加了游离系膜血管供血距离而增加缺血风险，于远端则因对盆底血管的损伤更严重致肠段的血供下降，并且远近断端吻合口距离增大，更容易产生吻合口张力，最终对吻合口血运造成影响；还存在吻口肠管的口径差异增大，吻合口远端肠管有容积差异，肠蠕动过程中对吻合口产生张力。术前有肠梗阻患者全身状态相对较差，营养状态及免疫能力较差，或继发肠道细菌移位，胸腔积液，肺部感染，腹腔内感染，导致患者机体修复能力下降，吻合口愈合减缓，吻合口感染及吻合口瘘风险增加。

本研究发现吻合口位置在腹膜反折以下的腹腔镜组术后吻合口瘘发生率高于开腹组。现阶段腹腔镜技术与开腹手术相比显得要复杂和难以掌握得多。在腹腔镜直肠癌根治术时，一方面腹腔镜的放大作用可以使直肠系膜周围的层次间隙清晰分辨，有利于手术解剖，超声刀在直视下可分离到足够低的位置，但过分顺畅的锐性分离可致远端过分游离或达肛周皮下，远端肠管血运不佳或缺血；另一方面腹腔镜下肿瘤远端肠管的离断难度增加，即便勉强置入器械对肠管进行处理，也会由于角度原因出现肿瘤远端左侧较右侧肠管切除多一些，或需要直线切闭器进行多次切闭才能完成，可能致切割闭合不全，是吻合口漏发生的因素[7]；还有一方面是因腹腔镜缺乏手的触觉，而腹腔镜图像有局限性，难以准确地判断切缘是否充分，吻合口是否有张力，血运是否充分可靠等致遗留吻合口缺陷。甚至对于一些细节的处理，如引流管放置及盆底腹膜重建，在开腹时很简单的操作，腹腔镜下变得没那么轻松顺畅，促使吻合口瘘发生风险增加。

腹腔镜直肠癌根治性保肛手术术后吻合口瘘是多种危险因子的结果。要降低腹腔镜直肠癌根治保肛术后吻合口瘘的发生率，需术前充分肠道准备，综合分析患者性别、是否存在肠梗阻，以及吻合口是否在腹膜反折以下等，结合术者的手术经验及腹腔镜操作技能决策是否腹腔镜手术；最重要的是提高腹腔镜手术技能，鼓励有经验的腹腔镜医师参与腹腔镜器械的设计，制造出更适合腹腔镜直肠癌根治术的器械。建议全腹腔镜下操作难度过大者改为腹腔镜辅助或开腹手术处理，术中完成肠吻合后行注气法或美蓝法检验吻合口，排除吻合口吻合不全，必要时再加行预防性回肠或横结肠造口[8]。

[1]刘荫华.低位直肠癌吻合口漏和直肠阴道瘘的预防与处理[J].中国实用外科杂志,2007,27(6):448

[2]魏黎煜．腹腔镜下直肠癌根治术的临床应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33(3):337

[3]施德兵，李心翔，蔡三军，等．腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的近期疗效比较[J]．中国临床医学，2012，19(1)：40

[4]Jorgren F,Johansson R，Damber L,et al.Anastomotic leakage after surgery for rectal cancer:a risk factor for local recurrence，distant metastasis and reduced cancer-specific survival [J].Colorectal Dis,2011,13(3):272

[5]王新，周建平,张丹华,等.直肠癌术后发生吻合口瘘危险因素分析[J].中国实用外科杂志,2014,34(9):876

[6]傅传刚,郝立强.低位直肠癌保肛术后吻合口漏与狭窄原因及治疗[J].中国实用外科杂志,2014,34(9):851

[7]陈文轩,蒋伟忠,刘星,等.腹腔镜与开腹中低位直肠癌根治术后并发症比较的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(12):1174

[8]Seo SI,Yu CS，Kim CS,et al.The role of diverting storma after an ultra-low anterior resection for rectal cancer[J].Ann Coloproctol,2013,29(2):66

Risk Factors Analysis and Prevention of Anastomotic Leakage after Radical Laparoscopic Sphincter Preserving Surgery for Rectal Cancer

WANG De-sheng，YE Gang，FENG Ping,et al

(Departmentofgeneralsurgery,Thefirstpeople'shospitalofZhaoqingcity,ZhaoqingGuangdong526000,China)

Objective To explore the risk factors and preventive measures of anastomotic leakage after radical laparoscopic sphincter preserving surgery for rectal cancer.Methods Clinical data of 168 patients with laparoscopic radical resection of rectal cancer and 100 patients with open surgery were selected.The effects of 8 factors related to anastomotic leakage on the incidence of anastomotic leakage in the group and between groups were studied.The factors of anastomotic leakage after laparoscopic radical resection for rectal cancer were explored.Results There was statistical significance in gender，preoperative intestinal obstruction，anastomotic location and so on between the laparoscopic group and open group.The incidence of anastomotic leakage in the laparoscopic group was significantly higher than that in the open group，and there was statistical significance(P<0.05).Conclusion The risk factors of anastomotic leakage after laparoscopic radical resection of rectal cancer were gender，preoperative intestinal obstruction and anastomotic location.Anastomotic stoma was more prone to anastomotic leakage after laparoscopic surgery compared with open surgery.

Radical laparoscopic sphincter preserving surgery；Anastomotic leakage；Risk factor;Prevention

R735.37

A

2095-4646(2016)04-0303-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.04.0303

2016-01-22)