降低某三甲医院门诊西药房调剂踪近差错率的研究

钟明　王志　刘冰

【摘要】 目的 按照国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）要求， 通过降低踪近差错率能有效地减少用药错误的发生， 间接地提高患者用药安全的质量。方法 采用品管圈PDCA的形式， 对本院门诊西药房2015年1～12月踪近差错率跟踪， 调剂踪近差错类型分为药品多发、少发、药品发反。其原因通过分析为看似听似、一品双规、发药量大粗心、货位接近， 制定干预措施并确认改进效果。结果 通过一系列的干预措施， 本院门诊西药房调剂踪近差错率已降至目标值以下（≤0.1%）， 经确认为有效干预。结论 踪近差错是导致患者用药安全的潜在隐患， 通过品管圈持续不断的质量改进能有效的降低踪近差错的发生， 保证患者用药的安全性。

【关键词】 踪近差错；品管圈

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.214

本院系三级甲等综合性医院， 于近年引入了JCI标准， 创建医院质量管理新体系， 并于2014年通过JCI认证， 建立新的药事管理系统， 并开展持续的质量改进， 以有效地管理药品的使用， 提升药学服务质量， 取得了一定的成效。踪近差错指发生在院内药品管理、储存、调配、运输、使用等流程中的潜在不良后果， 被员工及其他人员中途拦截而药品未用于患者的错误。降低门诊药房调剂内部差错率就是应JCI要求药事管理方面开展的持续质量改进项目之一。品质管理圈（qualitycontrolcircle， QCC）简称品管圈， 是由同一工作场所， 工作性质相似或相关的基层人员， 自动自发地进行品质管理活动， 所组成的小团队。目的是通过自我启发、相互启发， 解决与改善工作中存在的各种质量问题， 并在掌握的现况中， 保持成果[1-3]。……