经皮内镜胃/空肠造瘘术在癌因性肠梗阻患者姑息治疗中的应用价值

刘　岩　　谷　锋　　张洪安　　刘鸿章　　康　明　　段文都

1.河北大学附属医院肝胆外科，河北保定　071000；2.河北大学附属医院胃肠外科，河北保定　071000

经皮内镜胃/空肠造瘘术在癌因性肠梗阻患者姑息治疗中的应用价值

刘岩1谷锋1张洪安1刘鸿章2康明1段文都1

1.河北大学附属医院肝胆外科，河北保定071000；2.河北大学附属医院胃肠外科，河北保定071000

目的 探讨经皮内镜胃/空肠造瘘术在癌因性肠梗阻患者姑息治疗中的应用价值。方法 选取河北大学附属医院2010年2月～2015年2月收治的120例癌因性肠梗阻患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（60例）和研究组（60例），其中对照组行传统经鼻胃肠减压，研究组行经皮内镜下胃/空肠造瘘术姑息治疗。观察比较术前术后营养指标变化、生活质量评分、术后并发症发生率以及生存时间。结果 两组术前总蛋白、白蛋白、转铁蛋白水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后均显著升高（P＜0.05），且研究组显著高于对照组（P＜0.05）。两组患者术前生理健康、心理健康、生理功能、社会功能各个维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后均显著升高（P＜0.05），且研究组显著高于对照组（P＜0.05）。研究组并发症发生率为3.33%，显著低于对照组（16.67%）（P＜0.05）。研究组患者生存时间较对照组显著延长（P＜0.05）。结论 经皮内镜胃/空肠造瘘术可以有效改善癌因性肠梗阻患者生活质量和营养状况，降低并发症发生率，在癌因性肠梗阻的治疗中具有良好的应用前景。

经皮内镜胃造瘘术；空肠造瘘术；癌因性肠梗阻；姑息治疗；生活质量

［Abstract］Objective To discuss the application value of percutaneous endoscopic gastric/jejunum fistula in patients with intestinal obstruction due to carcinoma with palliative treatment.Methods One hundred and twenty cases of patientswith intestinal obstruction due to carcinoma in the Affiliated Hospital of Hebei University from February 2010 to February 2015 were selected as the research subjects and divided into control group（60 cases）and study group（60 cases）according to the random digital table method.The patients in the control group were treated with traditional nasal gastrointestinal decompression，the patients in the study group were given percutaneous endoscopic gastric/jejunum fistula for palliative treatment.The changes of nutritional indexes before and after operation，the scores of quality of life，the incidence of postoperative complications and survival time were observed and compared.Results There were no significant differences in total protein，albumin，siderophilin levels before operation between the two groups（P＞0.05），which were significantly improved after operation in the two groups（P＜0.05），and the levels of indexes above in the study group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.There were no significant differences in the scores of physiological health，mental health，physical function and social function before operation between the two groups（P＞0.05），and the scores of the two groups were significantly increased after operation（P＜0.05），and the scores after operation in the study group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.The incidence of complications in the study group was 3.33%，which was significantly lower than that of the control group（16.67%）（P＜0.05）.The survival time in the study group was significantly longer than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion Percutaneous endoscopic gastric/jejunum fistula in patients with intestinal obstruction due to carcinoma can effectively improve the quality of life and nutritional status and reduce the incidence of complications，which has good application prospects on intestinal obstruction due to carcinoma.

［Key words］Percutaneousendoscopic gastric fistula；Jejunum fistula；Intestinal obstruction due to carcinoma；Palliative treatment；Quality of life

肠梗阻是临床上较为严重的消化道急症之一，该病不仅可以导致机体解剖和功能上的变化，甚至可以引发全身性紊乱，危害较大。该病发病率较高，临床表现较为复杂，恶心呕吐是其主要临床特征之一［1］。大多患者处于癌症晚期无法行手术治疗而行姑息性治疗，姑息性治疗可缓解患者临床症状，改善营养状况，延长生存期，较为常见的姑息性为经皮内镜胃/空肠造瘘。有关资料显示［2-3］，经皮内镜胃/空肠造瘘引流效果显著，操作简单，安全有效。因此，本研究选取120例癌因性肠梗阻患者作为研究对象，旨在观察经皮内镜胃/空肠造瘘在癌因性肠梗阻患者中的应用价值，为临床制订癌因性肠梗阻患者的治疗方案提供科学依据。现将研究结果报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究经河北大学附属医院（以下简称“我院”）伦理委员会批准同意，选取我院2010年2月～2015年2月收治的120例肠梗阻患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（60例）和研究组（60例）。对照组男36例，女24例；年龄34～68岁，平均（46.98±6.54）岁；原发肿瘤类型：卵巢癌16例，食管癌13例，结直肠癌14例，胃癌19例。研究组男31例，女29例；年龄31～67岁，平均（47.03±4.45）岁；原发肿瘤类型：卵巢癌14例，食管癌16例，结直肠癌18例，胃癌12例。两组患者性别、年龄、原发肿瘤类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄≥30岁；②符合肠梗阻的诊断标准［4］；③经CT检查证实为肿瘤复发或转移引发肠梗阻；④了解本研究，且自愿签订知情同意书，配合治疗。排除标准：①预期生存时间＜3个月；②伴有严重神经系统疾病，无法正常沟通交流；③完全性肠梗阻；④存在经皮内镜胃/空肠造瘘术禁忌证者；⑤同时参与其他实验研究。

1.2方法

研究组参照《肿瘤学》［5］采用经皮内镜下胃造瘘/空肠造瘘，具体操作方法如下：①术前给予患者镇静止痛，取仰卧位，使用胃镜观察食管与胃是否发生病变，注入二氧化碳至胃膨胀，然后通过胃镜将胃前壁定向腹壁，使光源反射在前腹壁。②对上腹部进行消毒，于左上腹光点最亮位置用手按压辨别胃腔部位，行局部麻醉于确定胃腔部位位置切开皮肤，用穿刺针进图胃腔，退出针芯，于外套管内插入导线。③使用内镜活检钳抓住导线，退出口腔外，并将胃造瘘管与导管固定，拉开腹部皮肤切口，使胃造瘘管经口腔进入胃内，从腹壁穿刺处拉出胃腔，将胃造瘘管固定于腹壁。④胃造瘘术完成后患者取左侧卧位，经造瘘管插入小肠造瘘管至胃腔，经口腔插入胃镜至胃腔，使用异物钳夹住小肠造瘘管一端，缓慢进境，直至抵达十二指肠远端，异物钳与胃镜退至胃腔，再次使用异物钳夹住胃腔内小肠造瘘管管身，继续推送造瘘管进入小肠，反复重复此操作，抽出导丝，确认造瘘管并无弹出，使用胃镜吸净胃腔内气体及液体后退镜，固定小肠造瘘管。

对照组行传统经鼻胃肠减压术并给予全胃肠外营养，具体操作方法如下：患者取坐位，清洁鼻孔，用止血钳夹闭胃管末端，沿鼻道缓慢插入，待抽净胃内容物后连接胃肠减压器，胃管进入幽门后向气囊内注入空气，使管端蠕动至肠梗阻近段。保持负压吸引，直至腹胀消失，拔管。

1.3观察指标

于术前、术后次日清晨抽取患者空腹静脉血，分离血清，并置于2～8℃环境中保存，使用全自动分析仪采用免疫比浊法测定两组患者总蛋白、转铁蛋白以及白蛋白水平。采用简明SF-36量表［6］对两组患者术前、术后生活质量进行评分，该量表包括生理健康、心理健康、生理功能、社会功能四个维度，共11项内容，36个问题，分值越高，表示生活质量越好。观察统计术后并发症发生率。

1.4统计学方法

对本研究所得数据利用统计学软件SPSS 19.0进行统计学分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用例数或构成比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组营养指标比较

术前两组患者总蛋白、白蛋白、转铁蛋白水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组上述指标水平均较术前显著提高（P＜0.05），且研究组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2两组术前、术后生活质量评分比较

两组患者术前生理健康、心理健康、生理功能、社会功能各个维度评分比较差异无统计学意义 （P＞0.05），术后两组上述评分均较术前显著升高 （P＜0.05），且研究组评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1　两组营养指标比较（g/L，x±s）

表2　两组术前、术后生活质量评分比较（分，x±s）

2.3两组术后并发症发生率比较

研究组出现肺内感染1例，低钾血症1例，对照组出现肺内感染3例，低钾血症4例，血栓形成3例，两组患者并发症发生率分别为3.33%、16.67%，研究组显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.537，P= 0.033）。

2.4两组生存时间比较

对照组患者术后存活时间为 4～7个月，平均（5.62±0.31）个月。研究组患者术后存活时间为6～9个月，平均（7.89±0.21）个月。研究组生存时间显著长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

肠梗阻是由于指肠内容物不能正常通过肠道，而引起一系列机体反应。肠梗阻是临床上常见的急腹症之一，其临床征象复杂，变化多样，主要临床表现为心率加快、体温升高，其中心率加快是严重失水与低血容量的表现，而体温过高则提示肠管较窄或肠管坏死。癌因性肠梗阻为临床上常见的肠梗阻类型之一，多由胃肠道原发肿瘤或术后转移复发导致［7-8］。癌因性肠梗阻患者由于肠内容物不能正常通过与运行，导致机体营养不足，对患者生活质量造成严重影响。目前对于癌因性肠梗阻中动力性肠梗阻多采用姑息性治疗，常规的鼻胃管减压方式不良反应较多，恶心呕吐症状严重，严重影响患者的生活质量［9-10］。目前常规鼻胃管减压并不能有效改善营养状态，大多患者往往需要依靠营养支持方能满足正常生理代谢活动需求［11-12］，因此应当积极需找更为有效且更容易被患者接受的姑息治疗方案，以更大程度上改善患者生活质量和营养状态。

癌因性肠梗阻由于手术治疗效果不理想，术后病死率较高，临床上多采用姑息支持治疗手段，改善患者营养状况，减少患者痛苦［13-14］。经皮内镜下胃/空肠造瘘是一种通过胃镜放置胃造瘘管及空肠造瘘管进行肠内营养及胃肠减压的手术［15-16］。该操作简单，并发症较少，创伤小，易被患者及家属接受，国内外已广泛应用于临床。该方法与常规鼻胃管减压比较，可有效降低并发症发生率，有利于患者恢复［17-18］。有关研究表明［19-20］，经皮内镜下胃/空肠造瘘疗效显著，有助于提高患者生活质量。在本研究中，对照组行传统经鼻胃肠减压术并给予全胃肠外营养，研究组在经皮内镜下胃造瘘术的基础上行空肠造瘘，研究组术后生活质量显著升高，与对照组存在明显差异，且并发症发生率显著低于对照组，生存时间明显延长，提示经皮内镜下胃空肠造瘘创伤小，安全性高，并发症少，有助于提高患者生活质量，延长生存时间。

本研究结果显示，研究组和对照组术后白蛋白、转铁蛋白和总蛋白等营养指标均较术前显著升高，且研究组各项水平均明显高于对照组，提示经皮内镜胃空肠造瘘术姑息治疗可显著改善癌因性肠梗阻患者营养状况。白蛋白主要由肝实质细胞合成，在血浆中含量较多，占比为40%～60%；转铁蛋白是血浆中最为常见也最为重要的含铁蛋白质之一，主要对消化管吸收及红细胞降解释放的铁起运载作用，以促进成熟红细胞生成；总蛋白包括白蛋白和球蛋白，总蛋白水平异常和肝细胞损伤、蛋白质丢失、营养状况异常、胃肠道疾病及肾病等均存在一定关联性，且很可能受生理性原因的影响。临床常将白蛋白、转铁蛋白和总蛋白等指标评估胃肠疾病患者营养状况，在癌因性肠梗阻患者病情和症状恢复情况评估中具有重要意义。经皮内镜下胃造瘘术基础上行空肠造瘘术后白蛋白、转铁蛋白和总蛋白等营养指标较单纯经皮内镜下胃造瘘术明显改善，提示前者更具有应用价值。

为提高手术疗效，行经皮内镜下胃/空肠造瘘术时，手术过程中应注意以下事项：对于部分胃切除患者，术中应注意穿刺角度的改变与穿刺针的选取；为避免腹部血管损伤，穿刺部位应选择在胃体中部与胃底交接部位；胃造瘘术进针方向应垂直向下或稍向胃底部倾斜，胃空肠造瘘术进针方向应朝向胃幽门部。

综上所述，癌因性肠根阻患者应用常规的鼻胃管进行胃肠减压，并发症多，改善患者营养状况疗效不理想，经皮内镜胃空肠造瘘术姑息治疗则可显著改善癌因性肠梗阻患者营养状况，提高生活质量，降低并发症发生率，延长生存时间，疗效显著，具有推广价值。

［1］Lee CB，Seo YS，Kim SJ，et al.Evaluation of the role of ascitic fluid polymerase chain reaction targeting IS6110 of Mycobacterium tuberculosis in the diagnosis of tuberculous intestinal obstruction［J］.Annals of Tropical Medicine &Public Health，2015，8（5）：416.

［2］甘瑞华.经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用价值［J］.中国当代医药，2015，22（33）：66-68.

［3］马冬璞.经皮内镜胃造瘘术在重症患者肠内营养中的应用［J］.新乡医学院学报，2013，30（7）：585-586.

［4］顾晋.肿瘤性肠梗阻的诊断和治疗［J］.中国实用外科杂志，2008，28（9）：703-706.

［5］蒋国梁，杜祥.肿瘤学［M］.上海：复旦大学出版社，2005：245.

［6］Stewartse.TheMOSitem short from health survey SF-36［S］. 1988.

［7］Hussain SA，Uppal SK，Randhawa CS，et al.Bovine intestinal obstruction：blood gas analysis，serum C-reactive protein and clinical，haematological and biochemical alter ations［J］.JournalofApplied AnimalResearch，2015，43（2）：224-230.

［8］Sinclair KM，Eckstrand C，Moore PF，et al.Epitheliotropic gastrointestinal T-cell lymphoma with concurrent insulinoma and adrenocortical carcinoma in a domestic ferret（Mustela putorius furo）［J］.Journal of Exotic Pet Med icine，2016，25（1）：34-43.

［9］Zyluk A，Majewski W.Parietal strangulation of small intestine in femoral hernia site with symptoms of intestinal obstruction in patient with incidentally found small intestine tumor--a case report［J］.Polish JournalofSurgery，2015，87（8）：413-416.

［10］庄凤祥.经鼻肠梗阻导管与鼻胃管在单纯性粘连性小肠梗阻治疗中的效果对比［J］.中国医药指南，2015，13（36）：63.

［11］Hotta T，Takifuji K.Management of obstructive colorectal cancer：evaluation of preoperative bowel decompression using ileus tube drainage［J］.Surgery Today，2012，42（12）：1154-1164.

［12］田东生，董鹏.鼻肠梗阻减压导管置入术治疗粘连性肠梗阻近期疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2014，23（35）：3938-3939.

［13］刘国辉，刘红英，陈功，等.经皮内镜空肠造瘘术置管行早期肠内营养对重症急性胰腺炎的疗效［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，20（3）：310-313.

［14］Laskoski LM，Araújo Valadão CA，de Oliveira Vasconcelos R，et al.Expression ofmatrixmetalloproteases-2 and -9 in horse hoof laminae after intestinal obstruction，with or without Hydrocortisone treatment/Expressão de metaloproteinases 2 e 9 no tecido laminar do casco de equinos após obstrução intestinal e tratamento com hidrocortisona［J］.Cienc Rural，2013，43（1）：66-72.

［15］林周.经皮内镜下胃造瘘术在进食障碍患者中的临床应用［J］.实用临床医药杂志，2015，19（24）：72-73.

［16］杨永忻，杨常印，雷树林，等.老年性急性肠梗阻58例诊治体会［J］.中国医师杂志，2005，10（3）：365.

［17］黄贤明，刘绍红.左半结肠癌并发肠梗阻Ⅰ期切除回结肠造瘘36例［J］.人民军医，2014，57（8）：883-884.

［18］邓修民，肖进.老年癌性结直肠梗阻患者行肠造瘘的临床价值［J］.实用老年医学，2013，27（8）：651-653.

［19］周建平，王忠敏，刘涛，等.经皮透视引导下胃造瘘和胃空肠造瘘术的临床应用［J］.介入放射学杂志，2011，21（4）：279-282.

［20］黄华彬.经皮穿刺内镜下胃造瘘术的方法及临床应用［J］.医学理论与实践，2014，27（9）：1171-1172.

Application value of percutaneous endoscopic gastric/jejunum fistula in patients with intestinal obstruction due to carcinoma with palliative treatment

LIU Yan1GU Feng1ZHANG Hong'an1LIU Hongzhang2KANGMing1DUANWendu1
1.Department of Hepatobiliary Surgery，Affiliated Hospital of Hebei University，Hebei Province，Baoding071000，China；2.Department of Gastrointestinal Surgery，Affiliated Hospital of Hebei University，Hebei Province，Baoding 071000，China

R574.2

A

1674-4721（2016）09（b）-0104-04

2016-05-09本文编辑：张瑜杰）

河北省医学科学研究重点课题计划（ZD20140359）。

刘岩（1973.6-），男，副主任医师；研究方向：肝胆胰脾外科、消化道肿瘤。

谷锋（1978.8-），男，硕士研究生；研究方向：肝胆胰脾外科、消化道肿瘤。