某院辅助用药医嘱点评工作情况分析

何　葳　　冯焕村　　周陈亮

南方医科大学第三附属医院药学部，广东广州　510000

某院辅助用药医嘱点评工作情况分析

何葳冯焕村周陈亮

南方医科大学第三附属医院药学部，广东广州510000

目的 分析南方医科大学第三附属医院辅助用药的医嘱点评情况，为临床合理用药提供参考。方法 通过医院HIS系统调取辅助用药的用药数据，分析2015年度辅助药品使用情况、进入每月药品销售排名前十情况、药物的利用指数DUI，评价点评工作效果；对医嘱点评结果进行归纳，总结不合理用药情况。结果 2015年度辅助药品销售金额比上年度下降51.5%，在11、12月实现全部药品销售排名前十无辅助用药的目标，点评工作取得效果；但个别药品DUI仍高，反映出点评工作的问题：抽取标准的缺陷，点评的效率差，点评工作的理念需改变；不合理用药情况是适应证不适宜，用法用量不适宜，联合用药不适宜。结论 我院辅助药品点评工作取得成效，但也存在不足之处，有待通过对抽取标准改进、软件改善、合理用药沟通等手段来进一步规范。

辅助用药；医嘱点评；DUI；合理用药

［Abstract］Objective To analyze the comments on medication orders in inpatients for improving the rational level of drug utilization.Methods The drug utilization data of complementary medicines provided by the hospital HIS system were adopted to compare the consumption.The usage，the monthly sales of top ten，drug utilization index DUIwere analysed，and the review work was evaluated，and then the results of the review was summarized and irrational drug use of complementarymedicines in the year 2015 was summed up.Results The 2015 annual sales amount of complementarymedicineswas fell 51.5%over the previous year，in November and December the hospital achieved the goal of full drug sales top ten without complementarymedicines，the reviewsmade effect；But some individual drugs DUIwere still high，the reviews work were reflected problems：Standard extraction defects，reviewed inefficient，and the idea of reviewswork needed to be change；irrational drug useswere inappropriate indications，inappropriate dosage，inappropriate combination therapy.Conclusion The hospital complementarymedicines review has been successful，but there are also shortcomings，it is necessary to take usefulmeans such as improved extraction standards，improved software，promote rational drug use communication.

［Key words］Complementarymedicines；Comments onmedication orders；DUI；Rational drug use

辅助用药是患者在接受治疗手术、放射、化学治疗过程中，预防或治疗相关主药的毒副作用或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。辅助用药为患者提供营养支持及治疗辅助的同时，会产生一些不良反应，有的药物甚至会发生严重的不良反应。南方医科大学第三附属医院（以下简称“我院”）在2015年起开展对辅助用药医嘱点评，并且以点评结果作为依据进行药事、行政干预，降低了辅助用药费用，有效提高了用药安全性。现对我院2015年进行的辅助用药点评工作进行评价。

1　资料与方法

1.1一般资料

提取我院 HIS系统提供的 2012～2015年辅助用药的使用情况；收集我院2015辅助用药点评情况。

1.2方法

统计药品销售金额，确定其占药品销售总金额的比例，分析辅助用药近年来的用药趋势；统计2013～2015年各月份辅助药品进入总销售金额排名前十的次数以及被点评次数；根据药品说明书，确定各药的限定日剂量（DDD）值，用药频度（DDDs）=总用药量/该药的DDD值。DDDs值越高，表明此药品使用频率越高。药物的利用指数（DUI）=DDDs/总的用药天数。DUI用于衡量药物使用频度的科学性和合理性，当DUI值＞1时，表示用药不合理；当DUI＜1时，表示用药合理［1］。通过收集我院2015年度辅助用药点评情况，分析我院辅助用药的使用合理性。

2　结果

2.1辅助用药用药情况

2012～2015年我院各年度总药物、辅助药品的销售金额及所占比例见表1。2012～2014年医院药品总收入每年增幅都在30%以上，这与医院近年来的发展速度基本同步，辅助用药的金额增长幅度略大于药品总收入的增长幅度，所占的金额比例逐年增加。2015年药品总收入负增长，与我院开展各项医嘱点评，药费控制的措施有关。2013～2015年我院各月辅助药品销售金额进入全部药品销售排名前十的数目见表2。2013年～2015年6月进入销售排名前十的数目是2～3个，2014年有两个月份达到4个。2015年下半年控制在不超2个药品的程度，在2015年11、12月实现全部药品销售排名前十无辅助用药的目标，辅助药品点评工作取得成效。

表1　辅助药品销售金额及比例（万元）

表2　辅助药品每月进入药品销售金额前十名次数（频次）

2.2辅助用药年度DDDs及DUI分析

2013～2015各年度部分辅助药品DUI、DDDs及排序见表3。每年DDDs排序前三位的都有丹参川芎嗪和血栓通这两种活血化瘀类中药注射剂，这与我院以骨科等外科为优势学科的特点相符合。丹参川芎嗪注射液能改善骨折术后肿胀和深静脉血栓形成的情况［2-3］，血栓通能改善骨科术后高凝状态［4］。脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素与氨基酸注射液为肠外营养基本的营养素。2013～2014年大部分药物DUI＞1，显示辅助药物存在滥用情况，2015年经过医嘱点评和各项的行政干预后，95%的辅助药物DUI＜1，药物应用基本合理，但仍存在部分药物DUI＞1的情况，说明辅助药品点评工作存在问题。

表3　部分辅助药品年度DUI、DDDs及排序

2.3不合理用药情况

2015年度医嘱点评情况见表4。我院以药品说明书、相关治疗指南、专家共识、临床路径等为依据对辅助药物的使用情况进行点评与分析［5］。表4显示点评的医嘱2055份中，不合理医嘱603份，占全部医嘱29.3%。问题主要集中在适应证不适宜，用法用量不适宜，联合用药不适宜。

表4　医嘱点评情况

2.3.1适应证不适宜复合辅酶适用于急、慢性肝炎，原发性血小板减少性紫癫，化、放疗所引起的白细胞和血小板降低等，患有双侧肺炎或继发性癫痫或急性化脓性阑尾炎等患者在术中或者术后使用复合辅酶均属于无适应证用药［6］。氨基酸适用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需求的患者；但在我院存在部分患者术后饮食正常、血检也无低蛋白症的情况下，营养状况良好，连续多日补充氨基酸［7］。磷酸肌酸钠适用于心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌缺血状态下的心肌代谢异常。但存在患者仅普通外科如行髋关节脱位术后取内固定物手术时使用本品作为心脏保护剂的不合理医嘱［8］。

2.3.2用法用量不适宜部分患者使用血栓通时溶媒体积偏少。中药注射液成份较复杂，溶媒体积选择偏小，药液浓度过高，不良反应发生概率高。单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、核糖核酸Ⅱ等说明书提及溶媒宜选择0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，临床上存在部分医生选择果糖注射液为溶媒。从药物经济学角度考虑，易增加患者经济负担。脑苷肌肽用于治疗心肌和脑部疾病引起的功能障碍，一般使用不超过2周，对连续使用超过2周病例进行点评，发现患者无心肌或脑部相关功能障碍的情况下仍使用该药［9］。

2.3.3联合用药不适宜辅酶q10与磷酸肌酸钠联合使用于营养心肌，单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、脑苷肌肽与鼠神经生长因子联合使用于营养神经，大部分医嘱无联合用药指征，不良反应发生概率高，同时也会增加患者经济负担［10］。醒脑静为中药注射剂，该品明确指出严禁混合配伍，谨慎联合用药，应单独使用，点评发现存在使用醒脑静前后有使用其他药物，但前后未冲管，且用药间隔过短，可能引起混合输注［11］。银杏酮酯滴丸、丹参川芎嗪、血栓通等三类药物同时使用，因其药理作用相似均属活血化瘀类药物，属重复用药［12］。

3　讨论

药师对医嘱的点评工作能纠正不合理用药，提升医疗机构合理用药水平，节约医疗卫生资源，以利于改善医患关系，同时能提高药师地位［13］。通过对上述结果的分析得知，2015年度辅助药品销售金额比上年度下降51.5%，在11、12月实现全部药品销售排名前十无辅助用药的目标，点评工作取得效果；但个别药品DUI仍高，说明点评工作存在一些问题，现在将问题列举如下，并加以讨论：

3.1医嘱点评抽取的方法需改善

我院点评抽取的方法是：每月辅助用药销售金额排名前三的前十位医生的医嘱病历经药师工作站系统抽取进行点评（每位医生各抽取10份，不足10份的以实际抽取病历数进行点评）2015年全年累计显示仅对10种药物进行点评，因为点评对象的标准是每月销售金额排名前三的药物，而这几种药物长期占据销售排名前三位。我院2015年制订的辅助药品目录有7大类别64个品种，大部分的药物未被点评，所以仍然出现DUI较高的药物。笔者认为可以通过统计软件计算每位患者住院期间使用某个药品DUI值，或者某位医生使用某个药物的DUI值，优选点评DUI值＞1的医嘱，这样也可以避免不合理医嘱因为点评抽取的方法而被忽略。

3.2医嘱点评的效率需提高

从大部分的辅助用药未被点评也可以看出我院医嘱点评的效率需提高。通过对上述结果的分析得知我院辅助用药不合理使用主要存在以下几个方面：适应证不适宜，用法用量不适宜，联合用药不适宜。辅助用药适应证是一个很难界定的问题，因其应用范围相对广泛。医嘱点评是一个综合性的判断，临床药师以药品说明书为基本，配合相关治疗指南、专家共识、临床路径等为依据，同时也要结合病历进行动态的点评，需要大量的人力、时间，才能在分析其合理性上有凭有据［14］。笔者认为医院可以从软件方面提供支持，开发针对性的HIS模块可以提高医嘱点评的效率［15］；虽然嵌入式的合理用药监测系统不可能完成全部的点评工作［16］，但能在其他方面提供帮助，比如在不合理使用情况中的用法用量不适宜和联合用药不适宜这两个方面，可以进行快速的审核，减少人工审核，将精力放在对适应证不适宜医嘱的点评上［17］。

3.3点评工作的理念需改变

从分析结果得知，销售金额下降、排名前十无辅助用药显明我院点评工作取得成效，但是某些DUI值较高显明点评工作存在问题。我院点评抽取的方法是针对销售排名前三位的药物，某些医生避免开辅助药品目录上的药物，以免被“点评”，造成患者不能用药。医嘱点评的出发点应该是保障患者用药的安全有效性，应该警惕点评工作变为打击药价增长的工具，而非合理用药的工具，所以在点评过程中应具体情况具体分析，通过与医生的有效沟通，结合临床情况后再进行判定［18］。此外，应将辅助用药的使用与相关疾病领域有效的结合起来，制订规范的临床路径，以确保临床合理用药的有效运行［19］。

4　结论

我院2015年辅助用药点评工作取得一定的成效，形成了制度化、规范化的医嘱点评模式［20］，但在点评抽取的方法、信息系统完善、点评工作的理念还需改变。通过对我院辅助用药点评工作的分析，对出现的问题进行讨论，同时也提出对点评工作的建议，希望有助于促进合理用药水平的提高和更好地开展临床药学工作。

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Analysis of a hospital′s adjuvant review work

HEWei FENG HuancunZHOU Chenliang
Department of Pharmacy，Third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangdong Province，Guangzhou 510000，China

R951

A

1674-4721（2016）09（b）-0136-04

2016-05-20本文编辑：赵鲁枫）

广东省科技计划项目（411162158117）。