右美托咪定术前滴鼻对老年肠造瘘还纳术患者术后早期认知功能的影响

牛向阳　潘华

(三门峡市中心医院 麻醉科　河南 三门峡　472000)



右美托咪定术前滴鼻对老年肠造瘘还纳术患者术后早期认知功能的影响

牛向阳潘华

(三门峡市中心医院 麻醉科河南 三门峡472000)

目的评价右美托咪定术前滴鼻对老年肠造瘘还纳术患者术后早期认知功能的影响。方法选择拟行肠造瘘还纳术老年患者40例，按照随机数字表法将其分为右美托咪定组(D组，n=20)和咪达唑仑组(M组，n=20)。D组患者全身麻醉开始前10 min经两侧鼻腔滴入1 μg/kg右美托咪定(100 μg/ml)；M组诱导时静注咪达唑仑0.05 mg/kg，其余操作两组均相同。记录麻醉操作前，麻醉诱导后，手术开始1 h，手术结束时患者血流动力学指标；术前及术后采集静脉血检测血清S100β蛋白浓度；记录两组患者术前1 d，术后 24 h、5 d MMSE评分，计算POCD发生率。结果两组患者治疗前后各时点血流动力学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组血清S100β浓度术后均较术前升高(P<0.05)，M组较D组低(P<0.05)；两组术后 24 h、5 d POCD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论右美托咪定滴鼻对老年肠造瘘还纳术患者具有脑保护作用，对术后早期认知功能无明显影响。

右美托咪定；老年；认知功能

POCD 影响患者特别是老年患者术后康复，且延长住院时间，增加术后并发症发生率及死亡率，因此研究POCD发病机制和有效防治措施是麻醉学领域的重要课题。目前针对POCD的预防及治疗措施有限。有研究表明，右美托咪定具有神经保护作用[1-2]，本研究拟通过右美托咪定术前滴鼻的方法，探究其对老年患者术后早期认知功能的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究已获本院伦理委员会批准和患者及家属知情同意。选择2014年3月至2015年9月于三门峡市中心医院择期行肠造瘘还纳术老年患者40例，按照随机数字表法分为右美托咪定组(D组)和咪达唑仑组(M组)，各20例。ASA分级Ⅰ～Ⅲ级、年龄65～74岁，术前高血压及糖尿病等并存疾病均控制良好。排除标准：①心动过缓者；②患有中枢神经系统或心理疾病者；③近期使用镇静药物者；④肝肾功能不全；⑤长期饮酒或有吸食史者；⑥拒绝参加本研究或术前简易精神状态评价量表(MMSE)评分<27分。

1.2治疗方法患者入室后常规监测ECG、BP、SPO2、PETCO2。D组患者于手术开始前10 min经两侧鼻腔分别滴入右美托咪定2 μg/kg(100 μg/ml)，M组诱导时静注咪达唑仑0.05 mg/kg，其余麻醉处理均相同。诱导药物为依托咪酯0.15～0.2 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。气管插管后行机械通气，VT 6～8 ml/h，频率12次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO2在35～45 mm Hg。两组术中麻醉维持均采用瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚4～12 mg/(kg·min)持续泵注，术中根据手术需求追加顺式阿曲库铵；根据MAP值采用血管活性药物，维持MAP浮动于基础值±20 %；HR慢于50次/min静推阿托品0.3～0.5 mg。手术结束前给予阿扎司琼10 mg，地佐辛10 mg。缝皮时停止泵注丙泊酚，缝皮后停用瑞芬太尼。所有患者术毕行PCIA，配方：舒芬太尼2 μg/kg、托烷司琼5 mg加生理盐水稀释至100 ml，负荷剂量2 ml，追加剂量为每次0.5 ml，锁定时间为15 min。

记录麻醉操作前，麻醉诱导后，手术开始1 h，手术结束时患者血流动力学指标；术前及术后采集患者静脉血3 ml，2 000 r/min，离心半径5 cm，离心10 min，收集上清液，-80 ℃冰箱保存待测。标本收集完毕后采用ELISA法测定血清S100β蛋白含量。

于手术前1 d，术后24 h、5 d时，由不知情分组的麻醉护士采用简易精神状态评价量表对每位患者行MMSE评分，以MMSE评分较术前下降一个标准差(术前MMSE评分的标准差)及以上为POCD发生标准[3]。记录两组患者术后24 h、5 d时MMSE评分，计算POCD发生率。

2　结果

2.1各时点血流动力学指标两组患者各时点血流动力学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者各时点血流动力学指标比较±s)

注：与M组比较，aP>0.05。

2.2血清S100β蛋白浓度术前两组患者血清S100β蛋白浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组血清S100β蛋白浓度术后均较术前升高(P<0.05)，术后M 组S100β蛋白浓度低于D组(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者术前术后血清S100β蛋白浓度比较

注：与术前比较，bP<0.05；与M组比较，cP<0.05。

2.3POCD发生率两组患者术后均配合完成MMSE评分，POCD发生率比较，术后24 h、 5 d时差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　两组患者术后24 h、5 d POCD发生率比较[n(%)]

注：与M组比较，dP>0.05。

3　讨论

右美托咪定静脉给药起效快、半衰期短，具有镇静镇痛、易于被唤醒和稳定血流动力学[4]等优点，现被广泛应用于临床镇静和术中用药。右美托咪定有着较为复杂的血流动力学作用：作用于交感神经突触前及中枢神经系统突触后α2受体从而舒张血管；通过作用于血管平滑肌细胞突触后α2受体收缩血管[5]。初始血压变化与用药方式具有较大相关性，给予负荷量易引起一过性的高血压或低血压[6]。

经鼻给药无创且简便易行，药物通过鼻腔黏膜直接吸收入血，药物起效速度快且无肝脏首过效应，对胃肠道无刺激，患者配合度高且易耐受。有研究表明，经鼻或经静脉使用右美托咪定均可达到理想的镇静状态，经鼻滴入5～20 min起效，30 min达到高峰，虽慢于经静脉注射，但镇静作用减弱并不明显[7]。Yuen等[8]发现在成人中经鼻滴入右美托咪定1 μg/kg可产生明显镇静作用。本研究选择1 μg/kg滴鼻给药，研究结果显示，各时点两组患者血流动力学指标差异无统计学意义，且两组数据均在正常范围内，表明经鼻给药不影响患者血流动力学，可安全使用。

大脑损伤后血液和脑脊液中S100β浓度升高，因此认为S100β是脑创伤、血脑屏障破坏、脑缺血等脑损害的生物标记物，而且与脑损害的程度成正比。有研究证实，血清S100β浓度升高与术后患者认知功能降低、POCD发生明显相关[9]。本研究结果显示两组患者血清S100β蛋白浓度术后均较术前升高，术后M 组S100β蛋白浓度低于D组，结果表明右美托咪定可降低血清S100β蛋白浓度，提示右美托咪定可减少脑组织损害，对围术期脑功能具有保护作用。Sato等[10]的研究证实右美托咪定能够通过降低海马CA1区神经损害，起到神经保护作用。

POCD在老年患者中发生率较高，POCD增加摔倒等意外伤害的风险，提高护理要求，延迟患者自主活动时间，增加住院时间和医疗费用，甚至增加死亡率和致残率，因此，做好POCD防控工作具有十分重要临床意义。然而目前尚未发现治疗POCD确切有效的措施。本研究结果发现，术后24 h、5 d时POCD发生率无差异，原因可能为样本量偏小；MMSE量表只能反映认知功能的一部分，采用MMSE量表不能客观、全面反映POCD发生情况；麻醉深度对POCD发生率有一定影响[11]，而本研究未采用脑电双频指数(BIS)等客观指标监测麻醉深度。因此，本课题组将在后续研究中开展多中心、大样本临床研究，监测麻醉深度，确保组间麻醉深度一致，并采用多种客观指标评估患者术后认知功能改变，进一步评价右美托咪定与咪达唑仑对老年患者术后POCD发生率的影响。

综上，右美托咪定滴鼻对老年肠造瘘还纳术患者具有一定脑保护作用，对术后早期认知功能无明显影响。

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The effects of intranasal administration of dexmedetomidine to POCD in elderly with reduction of enterostomy

Niu Xiangyang，Pan Hua

(DepartmentofAnaesthesiology，CentralHospitalofSanmenxia，Sanmenxia472000，China)

ObjectiveTo Investigate the effects of intranasal administration of dexmedetomidine to POCD in elderly patients with reduction of enterostomy.MethodsFor the total of 40 older patients undergoing reduction of enterostomy were randomly divided into two groups, group D and group M, 20 cases in each group.1 μg/kg dexmedetomidine (100 μg/ml) were dripped into each nasal cavity 10 min before induction, and 0.05 mg/kg midazolam were given in the duration of induction, and the rest were the same. The hemodynamic index before anesthesia, after the induction,1 h after the beginning of the operation, the end of the operation were recorded; venous blood to test serum S100β protein was collected. The MMSE score was recorded; The incidence rate of POCD was calculated.ResultsThere were no significantly differences of the hemodynamic index of patients between D group and M group (P>0.05). Serum S100β protein were rised postoperative (P<0.05), and there were significantly differences between group D and group M(P<0.05). There were no significantly differences of the incidence rate of POCD postoperative 24 h, 5 d(P>0.05).ConclusionIntranasal administration of dexmedetomidine to elderly patients with reduction of enterostomy cerebral protection is effective.【Key words】dexmedetomidine；aging；cognitive function

牛向阳，E-mail：niuxiangyang2013@163.com。

R 614doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.006

2015-11-05)