pEVAR与oEVAR在B型主动脉夹层治疗中的应用比较*

刘建平，段　青，肖骏琦，叶　荣，方萃福，段训洪，刘凤恩

(赣南医学院第一附属医院血管外科,江西　赣州　341000)



pEVAR与oEVAR在B型主动脉夹层治疗中的应用比较*

刘建平，段青，肖骏琦，叶荣，方萃福，段训洪，刘凤恩

(赣南医学院第一附属医院血管外科,江西赣州341000)

目的：分析pEVAR与oEVAR治疗B型主动脉夹层疗效差异。方法：回顾性分析在2011年1月1日至2015年12月31日期间入住我科的71例行腔内治疗的B型主动脉夹层患者资料，其中pEVAR患者26例，oEVAR患者45例，对比两组术后并发症、手术时间、治疗费用、术后住院时间等情况。结果：两组患者治疗费用、手术时间、支架、股动脉与全身并发症无统计学差异(P>0.05)，在住院时间上，pEVAR组显著低于oEVAR组(P<0.05)。结论：pEVAR 治疗B型主动脉夹层安全有效，在具有oEVAR技术基础的血管外科中心可常规开展。

主动脉夹层；经皮穿刺主动脉腔内修复术；股动脉切开主动脉腔内修复术

主动脉夹层是一种严重威胁人类健康及生命的大血管疾病，主动脉腔内修复术(endovascular aortic repair，EVAR) 已经成为治疗B型主动脉夹层的首选术式。随着多种血管缝合装置的出现，经皮穿刺主动脉腔内修复术(percutaneous endovascular aneurysm repair, pEVAR)的技术已渐趋成熟。本文回顾分析我院开展pEVAR治疗B型主动脉夹层患者资料，并与传统的股动脉切开主动脉腔内修复术(open access endovascular aneurysm repair，oEVAR)比较，分析其安全性及可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院2012 年 1 月至2016年4月156例B型主动脉夹层患者资料，排除伴有结缔组织病变(马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征等)、未手术的患者，共132例患者行EVAR术，根据使用支架规格，采用Captivia支架系统(Medtronic，美国)患者共71例，其中行pEVAR 术26例，oEVAR术45例，纳入研究。两组患者一般情况对比差异无统计学意义(P>0.05)。两组一般情况见表1。

表1　两组患者一般情况对比/例

注：α=0.05为检验标准；“-”代表无此值。

1.2治疗方法患者入院后完善CTA检查，明确诊断后，通过 CTA 及血管彩超评估髂动脉及股动脉入路情况。同时并予以降压及控制心室率治疗2周，渡过主动脉夹层急性期后，选择合适的人工血管支架进行腔内修复术。支架均选用Captivia支架系统(Medtronic，美国)，血管缝合器选用Perclose Proglide (Abbott，美国)。

1.2.1pEVAR组排除手术禁忌证：患者过度肥胖、凝血功能异常、髂动脉严重扭曲、髂动脉或股动脉环状钙化狭窄、既往腹股沟区手术史(包括开放手术和反复穿刺介入手术)等。选择股总动脉作为穿刺点，通常位于股深动脉开口以上1 cm,局麻成功后，血管钳钝性分离皮下组织至股动脉鞘前方。穿刺股总动脉，置入 6 F 鞘，经鞘造影证实穿刺点位于股总动脉。预置第一把 ProGlide，向内倾斜20°左右，完成 4 步缝合步骤，将缝线两根拖出后固定切口内侧。送入泥鳅导丝，预置第二把 ProGlide，向外倾斜20°左右，同法将两根缝线拖出后固定于切口外侧。再送入导丝并置入 8F 动脉鞘，完成动脉通路后，常规行主动脉造影，根据造影结果选择合适支架，在送入支架型人工血管输送系统时，退出动脉鞘并用扩张器扩张穿刺点，缓慢送入支架型人工血管并完成腔内修复术。术毕，收紧第一把 ProGlide预置的缝线并退出支架输送系统或血管鞘，将导丝保留在血管腔内，再收紧第二把预置的缝线，局部宽胶带加压包扎。患者返回病房后需卧床制动 4～6 h。观察穿刺点、下肢血供等围手术期并发症情况。

1.2.2oEVAR组全麻成功后，采取传统外科手术方式，腹股沟斜切口暴露分离股动脉，并直视下穿刺股总动脉，完成支架腔内修复术后常规外科缝合股动脉及伤口。观察切口愈合情况及下肢血供等围手术期并发症情况。

2　结　果

两组71例患者均顺利完成EVAR，手术即时成功率100%。两组患者股动脉并发症情况：pEVAR组缝合失败导致穿刺点血肿3 例，1 例行手术探查止血，2例局部压迫并加压包扎止血；入路动脉闭塞1例，为内膜斑块翻起形成夹层行手术探查并重新缝合。oEVAR组切口感染3例，假性动脉瘤2例，淋巴漏2例，予以换药保守治疗。术后支架并发症情况：pEVAR组出现内漏3例，术中未处理，观察随访后内漏消失。oEVAR组出现内漏4例，均未处理，1例逆撕夹层，予以再次加人工血管延长段后内漏消失，但患者住院期间死亡，考虑继发夹层破裂。两组患者全身并发症情况，pEVAR组术后出现肺部感染1例， oEVAR组出现肺部感染4例，门静脉积气1例，死亡1例。两组并发症比较，支架、股动脉与全身并发症差异无统计学意义(P>0.05)。根据两组患者手术时间，治疗费用对比发现，两组间手术时间和治疗费用比较无显著差异(P>0.05)，但住院时间比较，pEVAR组显著少于oEVAR组(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者术后并发症、手术时间、住院时间、治疗费用比较±s

注：α=0.05为检验标准；“-”代表无此值。

3　讨　论

1999年Haas等最早提出应用血管缝合器完全穿刺技术(Preclose 技术)行腹主动脉瘤的腔内修复治疗[1]。Preclose 技术是指在放置较大直径的鞘管前根据鞘管大小将1把或多把Preclose ProGlide血管缝合装置预置于股动脉内,手术完成后取出鞘管并将线结下滑收紧即可缝合动脉破口。但是pEVAR手术仍有其适应证和禁忌证，并非所有患者均可行pEVAR术。Watelet等[2]提出，伴有结缔组织病变(马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征等)的患者，其股动脉穿刺点存在假性动脉瘤的风险，为pEVAR手术的绝对禁忌证。还有既往股动脉切开手术导致的腹股沟区严重瘢痕、股总动脉严重钙化(尤其是血管前壁钙化)以及严重肥胖的患者(股总动脉距离皮肤表面的深度超过55 mm)、合并股总动脉瘤病变、凝血功能异常的患者，穿刺点缝合的失败率较高，因此也属于pEVAR的相对禁忌证。因此在行pEVAR治疗患者选择中，应常规行彩超或CTA评估入路侧股动脉的直径、斑块大小，否则可能出现支架输入或撤出困难等不良后果[3]。

Preclose技术的早期并发症包括穿刺点出血、急性动脉血栓形成、 动脉栓塞和动脉夹层。其中出血是最常见的早期并发症， 如果穿刺点位于股动脉分叉处在腹股沟韧带以上,可能造成难以控制的腹膜后出血。 唐骁等[4]认为，穿刺点应选择股总动脉作为穿刺点,大致在股深动脉开口近心端上约1 cm,可以避免位置过高导致的难控性出血或位置过低导致的股浅动脉缩窄或闭塞。本中心在pEVAR手术中常规术中彩超定位，并在穿刺成功后，行鞘内造影进一步明确穿刺点位置，术后彩超复查穿刺点缝合情况。其中有1例患者术后彩超发现股总动脉后壁斑块翻转，股浅远端血流缓慢，因患者瘦小，即刻局麻下行股动脉切开内膜剥脱+动脉修复术。另1例患者，支架释放后在退出支架输送系统过程中发现头端伴有动脉内膜片带出体外，行缝合后，彩超探查发现穿刺点撕裂，遂全麻下切开行股动脉修复术。股动脉并发症是pEVAR技术常见并发症，如果出现动脉栓塞或血管撕裂，必须及时行股动脉探查进行相应的处理，因此必须具有oEVAR的技术基础才能确保pEVAR的顺利开展。

本中心研究发现，pEVAR与oEVAR两组支架与全身并发症比较无显著差异，与多个中心结果一致[5-7]。EVAR手术支架相关并发症主要为内漏、逆撕夹层和神经系统并发症，关键因素在于手术操作以及支架的选择和释放。由于pEVAR采用局部麻醉，因此针对局麻配合困难以及要求精准定位支架释放位置患者，我们主张仍采用Oevar,避免支架移位导致的灾难性后果。由于oEVER组采用全身插管麻醉，术后肺部感染发生率可能高于pEVAR组，如果患者高龄，既往伴有肺心病史，符合pEVAR治疗指征，pEVAR手术应是最佳选择。

pEVAR手术安全有效已经多中心证实，其手术时间、住院费用与oEVAR对比差异也无统计学意义，因此选择合适的患者，并在熟练掌握oEVAR相关技术基础上，开展pEVAR手术，将会使更多的患者受益。

[1]Haas P.C.， Z. Krajcer， E.B.Diethrich. Closure of large percutaneous access sites using the Prostar XL Percutaneous Vascular Surgery device[J].J Endovasc Surg，1999，6(2)：168-170.

[2]Watelet J,Gallot JC,Thomas P,et al.Percutaneous repair of aortic aneurysms: a prospective study of suture-mediated closure devices[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2006,32:261-265.[3]廖恺,陈勇,赵剑波,等.完全经皮主动脉腔内修复术输送器不能撤出一例[J]. 中华放射学杂志,2014,48(2):169-169.

[4]唐骁,郭大乔,陈斌,等.经皮穿刺主动脉腔内修复术中应用血管封堵器的并发症及处理[J].中华普通外科杂志,2013,28(12):915-917.

[5]Bechara C F,Barshes N R,Pisimisis G,et al.Predicting the learning curve and failures of total percutaneous endovascular aortic aneurysm repair[J].Journal of Vascular Surgery,2013,57(6):72-76.

[6]Nikolaos K,Dimitrios T,Elias K,et al.Totally Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair Using the Preclosing Technique:Towards the Least Invasive Therapeutic Alternative[J].Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques,2015,25(4):354-357.

[7]Souza L R D,Oderich G S,Banga P V,et al.Outcomes of total percutaneous endovascular aortic repair for thoracic, fenestrated, and branched endografts[J].Journal of vascular surgery，2015,62(6):1442-1449.

Comparison of Therapeutic Efficacy of the pEVAR and the oEVER in the Treatment of Type B Aortic Dissection

LIUJian-ping,DUANQing,XIAOJun-qi,YERong,FANGCui-fu,DUANXun-hong,LIUFeng-en

(TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective: To analyze the difference in therapeutic efficacy between the pEVAR and the oEVER in the treatment of type B aortic dissection. Methods: Seventy-one patients who were admitted to our department with type B aortic dissection and treated with endovascular aortic repair (EVER) from January 1, 2011 to December 31, 2015 were included in this study. Among them, twenty-six patients were treated with pEVER and the others treated with oEVER. The complication, operation time, cost, and the length of hospital stays were evaluated. Results: There was no significant difference (P>0.05) in cost, operation time, and complication associated with stent and groin between two groups of patients. However, a significant difference (P<0.05) in the length of hospital stays between the two groups was found. Conclusion: The pEVER is an effective and safe treatment for aortic dissection and should be implemented routinely with good technique support.

Aortic dissection;Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair;Open Access Endovascular Aneurysm Repair

江西省临床重点专科专项、江西省脉管性疾病研究中心、赣南医学院高水平学科专项资助

刘凤恩，男，主任医师，副教授。E-mai:liufengen9356@163.com

R543.1

A

1001-5779(2016)03-0374-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.012

2016-04-20)(责任编辑：敖慧斌)