前交通动脉瘤血管内栓塞介入治疗的效果分析与评价*

谢贤生,刘胜初,廖驭国,张显强,杨建雄,黄建斌,钟云天,罗　捷

(河源市人民医院神经外科，广东　河源　517000)



前交通动脉瘤血管内栓塞介入治疗的效果分析与评价*

谢贤生,刘胜初,廖驭国,张显强,杨建雄,黄建斌,钟云天,罗捷

(河源市人民医院神经外科，广东河源517000)

目的：对血管内栓塞介入治疗前交通动脉瘤的临床治疗效果进行分析与评价。方法：对我院2012年11月到2015年12月间收治的56例前交通动脉瘤患者行血管内栓塞介入治疗，评估临床疗效、体征和预后情况。结果：血管内栓塞介入治疗后51例100%栓塞，4例95%栓塞，1例90%栓塞。治疗后的GCS评分(14.6±1.7)明显高于治疗前(9.2±1.9)，差异具有统计学意义(P<0.05)。术中并发症轻微，患者6～24个月的随访中无再出血发生。患者出院时和末次随访时的GOS评分5分为43例(76.8%)和45例(80.4%)，且未出现1分，表明预后良好。结论：血管内栓塞介入治疗前交通动脉瘤具有很好的疗效，能显著改善患者临床症状，且安全性高，患者预后良好，术后复发率低，具有重要的临床推广价值。

前交通动脉瘤；血管内栓塞；介入治疗

前交通动脉瘤的发生率占全部颅内动脉瘤的30%左右，其破裂出血是蛛网膜下腔出血的常见病因之一。前交通动脉瘤解剖位置特殊且结构复杂，常规手术夹闭动脉瘤往往会损伤血管，手术具有较大的风险。近年来，血管内栓塞介入治疗逐渐在前交通动脉瘤治疗中应用，其具有创伤小、治疗时间短、并发症少和预后良好等特点[1-3]。我院对2012年11月到2015年12月间收治的56例前交通动脉瘤患者行血管内栓塞介入治疗，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取我院2012年11月到2015年12月间收治的56例前交通动脉瘤患者。其中男25例，女31例；年龄47～68岁，平均(41.4±8.7)岁。49例患者因蛛网膜下腔出血入院，表现为头痛、恶心、呕吐等，其中37例伴有短暂意识丧失；另外7例患者为未破裂前交通动脉瘤。所有患者均经头颅CT或脑血管数字减影造影(DSA)确诊为前交通动脉瘤。患者Hunt-Hess分级为：Ⅰ级19例，Ⅱ级17例，Ⅲ级13例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例。对所有患者行格拉斯哥昏迷评分(GCS)，56例患者平均GCS评分为(9.2±1.9)。

1.2影像学检查48例患者经急诊头颅CT扫描证实为蛛网膜下腔出血，其中42例为前纵裂或广泛性蛛网膜下腔出血，合并脑血肿2例，合并脑室内积血4例。所有患者经DSA造影均确诊为前交通动脉瘤，单个前交通动脉瘤54例，多发动脉瘤2例，其中合并后交通动脉瘤1例，合并大脑中动脉瘤1例。前交通动脉瘤瘤体大小为6～17 mm，直径大于10 mm 1例，5～10 mm 41例，小于5 mm 14例；瘤颈2～6 mm，瘤颈大于4 mm 26例，小于4 mm 30例。DSA造影发现一侧大脑A1段优势39例，双侧大脑A1段基本对称17例。根据交通动脉瘤瘤体轴线指向可以分为：前方瘤19例，上方瘤17例，后方瘤12例，下方瘤7例，复杂型1例。

1.3治疗方法患者均取俯卧位，行气管插管全身麻醉，全身肝素化。根据术前头颅CT或DSA造影对病灶进行定位，了解前交通动脉瘤瘤颈、瘤体大小、计算瘤颈瘤体比，分析载瘤动脉、脑血液循环等情况，选择最佳治疗工作角度。以Seldinger股动脉法置入6F导引管于患侧颈动脉中，以微导管配合微导丝缓慢将微导管前段送入前交通动脉瘤内。根据造影测量结果，选择合适数量和大小的弹簧圈(Axium或GDC微弹簧圈)，运用MDS或GDC操作系统实施栓塞，直到完全闭塞动脉瘤为止。对于单纯弹簧栓塞存在困难的情况，以支架辅助和支架导管辅助技术辅助完成栓塞。栓塞完成后立即进行至少2个角度的造影以验证栓塞效果。术后6 h后拔出导管鞘，密切观察患者生命体征，给予脱水剂降低颅内压，防止脑血管痉挛，进行抗凝及扩容治疗，积极预防并发症。

1.4疗效评价以颅内动脉瘤囊内栓塞结果影像学判断标准对疗效进行评价[4]：以至少2个角度的造影未见动脉瘤显影者判断为100%栓塞；动脉瘤颈存在少量残留为95%栓塞；瘤颈残留为90%栓塞；瘤颈残留并存在少量瘤体残留为80%栓塞；一部分瘤体残留为小于80%栓塞。同时对患者行血管内栓塞介入治疗前、后的GCS评分进行对比，统计并发症发生情况，并使用格拉斯哥预后评分(GOS)评估患者出院时、末次随访时的预后情况。 GOS 评分标准如下:5分：患者恢复良好，有轻度缺陷但能正常生活；4分：患者轻度残疾但可独立生活，并能在保护下工作；3分：患者重度残疾但意识清醒，需要在照料下进行日常生活；2分：患者植物生存，仅有最小限度反应；1分：患者死亡。

2　结　果

2.1治疗效果采用血管内栓塞介入治疗56例前交通动脉瘤患者，经过头颅CT和DSA造影对疗效进行评价，结果表明51例100%栓塞，4例95%栓塞，1例90%栓塞。绝大多数前交通动脉瘤患者的完全栓塞(91.1%)，与治疗前比较差异具有统计学意义(χ2=93.6，P<0.05)；血管内栓塞介入治疗后患者主诉效果良好，治疗后的GCS评分(14.6±1.7)明显高于治疗前(9.2±1.9)，差异具有统计学意义(t=11.65，P<0.05)。

2.2并发症术中并发一过性脑血管痉挛12例，以导管内推注维拉帕米后缓解；术中前交通动脉瘤破裂2例，栓塞完毕后止血，患者恢复情况良好；术中血栓形成4例，经轻微溶栓后再通，未影响手术进行。

2.3随访结果对所有患者进行6～24个月的随访，平均(9.6±2.6)个月。患者状态良好，无再出血发生；有37例患者进行头颅CT或DSA造影复查，其中35例未见前交通动脉瘤复发，2例术后12个月内时出现明显复发，行再次血管内栓塞介入治疗后消失。

2.4预后情况分别以GOS评分评估患者出院时和末次随访时的预后情况，结果如表1。出院时的GOS评分5分为43例(76.8%)，4分为7例(12.5%)，3分为4例(7.1%)，2分为2例(3.6%)，1分为0例；末次随访时的GOS评分5分为45例(80.4%)，4分为6例(10.7%)，3分为4例(7.1%)，2分为1例(1.8%)，1分为0例。两次GOS评分均为5分的患者占大多数，且未出现1分，表明预后良好。

表1　患者出院时和末次随访时的GOS评分

2.5血管内栓塞介入治疗术前术后对比见图1、图2。

图1术前(A1)、术后(A2)，瘤体完全栓塞

图2　术前(A1)，术后(A2)瘤体已不显影

3　讨　论

前交通动脉是大脑双侧前动脉之间血液循环的重要通道，也是颅内动脉瘤的最易发部位之一[5]。前交通动脉瘤破裂前一般没有明显临床症状，而破裂后多表现为蛛网膜下腔出血，在本组中的发生率也高达85.7%。王凯等[6]研究表明，前交通动脉瘤的破裂风险主要取决于最大瘤体长度/载瘤动脉直径(SR)、动脉瘤体积/瘤颈面积(VOR)、A1直径/A2直径(A1/A2)等几何学指标。对前交通动脉患者行早期头颅CT或DSA造影，可提高检出率和预判的准确率，并能确定动脉瘤指向与破口方向，并指导选择合理的手术方式，从而有效提高治愈率[7]。本组中所有患者经头颅CT检查，怀疑有前交通动脉瘤，经DSA造影确诊率为100%，故头颅CT是本病诊断的重要辅助手段。

前交通动脉瘤部位较深，且该区域血管复杂，导致其常规手术夹闭动脉瘤困难，极易损伤神经组织及周围血管，预后较差。随着近年来介入手术的发展，在影像学结果支持下行血管内栓塞介入治疗前交通动脉瘤已成为大部分患者的首选治疗方案，动脉瘤完全闭塞率高且预后率高，因而栓塞治疗失败的才会再考虑手术夹闭治疗[8-9]。侍海存等[10]对血管内栓塞和手术夹闭治疗破裂性前交通动脉瘤急性期进行了对照研究，结果指出血管内栓塞组Barthel指数作生活量表(ADL)评分显著高于手术夹闭组，栓塞治疗显著提高了患者的远期生活质量。呼铁民等[11]研究也表明，显微手术夹闭与血管内介入栓塞术对高分级大脑中动脉瘤(MCAA)治疗效果均较好，治疗后Fisher分级、BI评分、并发症发生率均无显著差异。

术中并发症的处理，术中并发脑血管痉挛(CVS)12例，CVS均于介入栓塞治疗过程中通过脑血管造影发现，有5例患者为介入手术开始前已经发现有血管痉挛，另7例患者为介入过程或手术完毕时造影发现。灌注治疗均在完成动脉瘤栓塞后进行，使用DSA先了解有无新的出血，再将5F造影管置于明显痉挛血管相应的颈内动脉或椎动脉内或直接在导引导管内，将每5 mg维拉帕米稀释至10 mL生理盐水内作为一个灌注剂量，在1 min内通过导管于相应动脉内注射完毕，然后复查造影并比较痉挛血管是否改善，如果痉挛仍然严重可以重复注射，每根血管内重复注射不超过3次,均解除痉挛；术中前交通动脉瘤破裂2例，破裂发生后立即用同等量鱼精蛋白中和肝素，继续微弹簧圈致密填塞，造影证实止血彻底，栓塞完毕后止血可靠，患者恢复情况良好；术中血栓形成4例，术中经微导管或指引导管注入尿激酶50～100万单位，在溶栓过程中每15 min造影一次，了解溶栓进展情况，血管再通后即停止推注溶栓药，接着经微导管或指引导管盐酸替罗非班氯化钠30 min注入为0.4 μg·kg-1·min-1，术后再静脉注入0.1 μg·kg-1·min-1的速率维持滴注，持续给药36 h，术后均效果良好。

在本研究中，以血管内栓塞介入治疗56例前交通动脉瘤患者，结果表明51例100%栓塞，4例为95%栓塞，1例为90%栓塞。绝大多数为完全栓塞(91.1%)，与治疗前比较差异有统计学意义(χ2=93.6，P<0.05)。治疗后的GCS评分(14.6±1.7)明显高于治疗前(9.2±1.9)，差异有统计学意义(t=11.7，P<0.05)。且术中并发症轻微，对患者行6～24个月的随访结果也表明患者状态良好，无再出血发生。37例头颅CT或DSA造影复查仅有2例术后复发，行再次血管内栓塞介入治疗后消失。患者出院时和末次随访时的GOS评分5分别为43例(76.8%)和45例(80.4%)，且未出现死亡患者，表明预后良好。

综上所述，血管内栓塞介入治疗前交通动脉瘤具有很好的疗效，能显著改善患者的临床症状，且安全性高，患者预后良好，术后复发率低，具有重要的临床推广价值。

[1]Augustin L,Jean R,Christine R R,et al.Intracranial Aneurysms: Recurrences More than 10 Years after Endovascular Treatment-A Prospective Cohort Study,Systematic Review, and Meta-Analysis[J].Radiology,2015,277(1):173-80.

[2]梁锐,唐尤佳,高翔,等.血管内栓塞治疗破裂后交通动脉动脉瘤43例[J].中国临床神经外科杂志,2014,18(6):364-365.

[3]李刚,代垠,焦松,等.前交通动脉瘤血管内栓塞介入治疗的效果分析与评价[J].第三军医大学学报,2013,35(12):1315-1316.

[4]王大明,凌锋,李萌.颅内动脉瘤囊内栓塞结果影像学判断标准的探讨[J].中华外科杂志,2000,38(11):844-846.

[5]樊玉良,朱春雷,吴斌.前交通动脉解剖学研究[J].中华神经外科杂志,2014,30(1):85-87.

[6]王凯,刘杰,于建林,等.前交通动脉囊性动脉瘤几何学指标与破裂风险的相关性研究[J].中华神经外科杂志,2015,31(9):923-927.

[7]冯文峰,张龙,张国忠,等.前交通动脉瘤出血分布特征与指向的关系[J].中国神经精神疾病杂志,2013,39(4):224-230.

[8]Tatsushi M,Ken K,Yuka Y,et al.Comparison of postoperative volume status and hemodynamics between surgical clipping and endovascular coiling in patients after subarachnoid hemorrhage[J].Journal of Neurosurgical Anesthesiology,2014,27(1):7-15.

[9]中华医学会神经外科学分会神经介入学组.颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)[J].中华医学杂志,2013,93(39):3093-3103.

[10]侍海存,高金才,李东海,等.破裂性前交通动脉瘤急性期血管内治疗和手术夹闭对照研究[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(23):127-128.

[11]呼铁民,杨立军,孟杰,等.显微手术夹闭及血管内介入栓塞术治疗高分级大脑中动脉瘤破裂的疗效及安全性研究[J].中国全科医学,2015,18(30):3671-3674.

Analysis and Evaluation of Effect of Interventional Treatment on Anterior Communicating Artery Aneurysm with Endovascular Embolization

XIEXian-sheng,LIUSheng-chu,LIAOYu-guo,ZHANGXian-qiang,YANGJian-xiong,HUANGJian-bin,ZHONGYu-tian,LUOJie

(Dept.ofNeurosurgery,HeyuanPeople'sHospital,HeyuanGuangdong517000)

Objective: To analyze and elevate the clinical effect of interventional treatment on anterior communicating artery aneurysm with endovascular embolization. Methods:Fifty cases of patients with anterior communicating artery aneurysm hospitalized in our hospital from January 2013 to December 2014 were given interventional treatment of endovascular embolization followed by evaluation of the clinical efficacy, signs, and prognosis.Results:There were 51 cases of patients with 100% embolization after interventional treatment of endovascular embolization, 4 cases of patients with 95% embolization, and 1 case of patient with 90% embolization. GCS score after treatment (14.6±1.7) was significantly higher than the score prior to the treatment (9.2±1.9), and the difference was statistically significant (P<0.05). There were very few complications and no re-bleeding occurrence during the follow-up of 6～24 months. There were 43 cases (76.8%) of patients and 45 cases (80.4%) of patients with GCS score of 5 at discharge and at the last follow-up, and there was no 1 score cases, indicating good prognosis.Conclusion:Endovascular embolization exhibited great effect in the treatment of anterior communicating artery aneurysms, which significantly improved the clinical symptoms of patients and is highly safe to the patients. Considering its good prognosis and low recurrence rate, endovascular embolization therapy has an important promoting value in clinic.

Anterior communicating artery aneurysm; Endovascular embolization; Interventional treatment

河源市社会发展科技计划项目(编号：2013-003)

R732.2+1

A

1001-5779(2016)03-0384-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.015

2016-03-29)(责任编辑：敖慧斌)