高危胆囊颈部结石并嵌顿60例

钟桂红,简以增,韩　建

(福建省龙岩市第二医院， 福建　龙岩　364000)



高危胆囊颈部结石并嵌顿60例

钟桂红,简以增,韩建

(福建省龙岩市第二医院， 福建龙岩364000)

目的:总结经皮肝胆囊穿刺联合腔镜胆囊切除术治疗高危患者胆囊颈部结石并嵌顿的临床效果。方法：收集60 例高龄，合并一种或多种基础疾病的胆囊颈部结石并嵌顿的高危患者，随机分为试验组30例和对照组30例，试验组给予经皮肝胆囊穿刺置管后腔镜胆囊切除术，对照组给予保守治疗后腹腔镜胆囊切除术。观察两组手术、临床表现以及不良事件发生情况。结果：试验组临床症状恢复时间、手术持续时间、术中出血量、中转开腹率、术后并发症发生率及术后住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 。结论：经皮肝胆囊穿刺联合腔镜胆囊切除治疗高危胆囊颈部结石并嵌顿效果确切，安全有效，不良事件发生率低。

经皮肝胆囊穿刺; 胆囊颈部结石并嵌顿;腔镜胆囊切除；高龄、高危

急性胆囊炎是肝胆外科的常见急腹症，其发病原因80%是胆囊颈部、壶腹部结石导致胆囊管梗阻、细菌感染，为临床常见急腹症之一，大部分患者合并有胆囊结石，手术治疗才能彻底治愈；胆囊颈部结石并嵌顿多合并化脓性胆囊炎，具有高的手术并发症和病死率，加之高龄患者多有合并基础疾病，选择及时有效的治疗方案是治疗高龄高危胆囊颈部结石并嵌顿的关键点。本文旨在探讨经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗高龄高危胆囊颈部结石并嵌顿患者的效果。现报告如下

1　资料与方法

1.1临床资料收集肝胆外科2013 年11 月～2015 年11月60例高龄高危胆囊颈部结石并嵌顿患者。纳入标准: 年龄大于60岁，均是胆囊颈部结石并嵌顿，胆囊炎，症状均有上腹部疼痛剧烈、发热体温超过39 ℃、心率增快大于100次·min-1，白细胞升高大于10.0×109，凝血功能异常，其中男32例，女28例，年龄60 ～81,平均(72±4.79)岁，发病时间2 ～ 72 h，平均(24.56±9.98) h，患者都经临床症状，CT 或者超声检查确诊，都诊断合并胆囊结石。合并内科疾病：高血压病、糖尿病(18例)，高血压病(17例)，糖尿病(15例)，冠心病(2例)，肺部疾病(8例)；按照随机数字表法分为试验组30例，对照组30例，两组患者中合并内科疾病均及时予治疗，两组性别、年龄、病程、体重以及入院体温等一般情况差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法试验组：(1)患者均在12 h 内，在局麻下彩超监测导引下行经皮肝胆囊穿刺引流术，穿刺导管选用猪尾巴型胆管穿刺套件，选择右侧锁骨中线与腋前线之间合适位置实施麻醉后，穿刺部位经肝脏胆囊床穿进入胆囊，穿刺经过肝实质3～4 cm，穿刺时要注意不要伤到肝脏血管、胆管，穿刺时嘱患者屏住呼吸，穿刺针进入胆囊腔后，回抽确认为胆汁，嘱患者均匀呼吸，将猪尾巴型套管推入胆囊腔3～5 cm在胆囊腔内卷起，把套管缝扎固定于皮肤上，另一端接上引流袋，3MP胶布再次固定导管于腹壁防止猪尾巴导管脱出。穿刺术后禁食2小时预防呕吐，卧床6小时，6小时内严密观察患者的生命体征变化，予预防术后出血、保肝、抗感染治疗，期间注意PTGBD管引流情况；(2)合并症治疗：高血压病患者血压控制在115～125/75～85 mmHg，糖尿病患者血糖控制在4.5～8.0 mmol·L-1，慢性支气管炎患者控制感染病情，等到患者临床表现改善后，实施腹腔镜下胆囊切除;(3)LC治疗：PTGBD治疗后5～14天(平均7天)后限期行LC术，术中对胆囊三角作仔细解剖，若术中发现胆囊三角致密粘连，解剖层次不清，术中出血多，果断中转开腹，所有胆囊切除术均放置右肝下引流管，术后予吸氧、止血1天，抗感染、补液，术后1天改流质饮食。

对照组:(1)患者入院后予抗感染、保肝等治疗；(2)合并症治疗：高血压病患者血压控制在115～125/75～85 mmHg，糖尿病患者血糖控制在4.5～8.0 mmol·L-1，慢性支气管炎患者控制感染病情，患者临床表现改善后，实施腹腔镜下胆囊切除；(3)LC治疗：保守治疗5～14天(平均7.0天)后行腹腔镜下胆囊切除术，术中对胆囊三角作仔细解剖，若术中发现胆囊三角致密粘连，解剖层次不清，术中出血多，果断中转开腹，所有胆囊切除术均放置右肝下引流管，术后予吸氧、止血、抗感染、补液。

1.3观察指标观察对比两者患者临床症状改善时间(腹痛、体温、心率、凝血功能、白细胞)、手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后并发症发生率，比较两组治疗方式的疗效。

2　结　果

2. 1两组临床恢复时间试验组体温恢复时间、心率恢复时间、凝血功能恢复时间、白细胞计数恢复时间、腹痛缓解时间均少于对照组。见表1。

表1　两组患者临床恢复时间/d

2.2两组术中治疗情况和治疗效果比较试验组手术时间、中转开腹率、术后并发症均少于或者低于对照组(均P<0.05)；试验组治疗后5～14天(平均7天)行腹腔镜下胆囊切除术，其中1例(3.3%)因胆囊三角粘连明显或胆囊暴露困难而中转开腹，术后出现感染1例，出血1例，术后并发症发生率为6.6%。对照组6例(20%)中转开腹，术后2例发生术口感染，4例肺部感染，1例出血，1例胆瘘，术后并发症发生率26.7%。试验组手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率、术后住院时间均明显低于对照组。见表2。

表2　两组患者手术治疗结果

3　讨　论

急性结石性胆囊炎发生的主要原因是胆囊管梗阻导致胆囊内胆汁淤积，导致细菌大量繁殖，黏膜充血水肿进而胆囊积脓;胆囊管梗阻：胆囊结石移动至胆囊管附近时，可堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，嵌顿的结石直接损伤黏膜，以至胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩，高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死;此病以女性多见，50岁前男女发病比例为1∶3,50岁后男女发病比例为1∶1.5；夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作；急性胆囊炎主要临床症状为发热、畏寒、右上腹痛、右肩、肩胛区、背部放射疼痛，伴恶心、呕吐;10%～20%的患者可出现轻度黄疸，约10%～15%的患者可因合并胆总管结石导致黄疸[1]。此病急诊解除胆道梗阻成为治疗关键，又因高龄高危患者急诊手术风险高，急诊手术风险大，死亡率达6%～20%，但如果渡过急性期，择期进行手术，死亡率只有0.7%～2%，因此如能解除梗阻，及时引流出淤积的胆汁，则有助于消除感染[2-3]。胆囊颈部结石并嵌顿是肝胆外科最严重的急症，多诱发心律失常，发作后不及时治疗可能就会有生命危险，随着生活水平提高，人均年龄增长，高龄患者明显增多，随着年龄的增长免疫功能就会逐渐地下降，各种器官功能的协调性不是很好，加上合并基础疾病，更增加了手术的风险，一旦发病就可能会有意想不到的结局，所以找到一个简单易行及时可靠的方法是迫不及待的。

本文结果提示经皮经肝胆囊穿刺联合腔镜胆囊切除术较保守抗感染治疗1周后行腹腔镜下胆囊切除术治疗高龄高危胆囊颈部结石并嵌顿有显著优势，安全可靠，且经皮经肝胆囊穿刺加腔镜胆囊切除能更快促进患者生命体征的恢复，具有更低的不良反应发生率，临床安全性更佳。这与同类其他的研究结论相似。

综上所述，经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗胆囊颈部结石并嵌顿，可以及时解除胆囊管梗阻，通过引流可以减少胆囊内胆汁淤积，不仅安全有效，而且不良事件发生率底，在临床外科治疗中值得采用。

[1]陈孝平,汪建平.外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]潘凡，江艺，张小进，等.床旁经皮经肝胆囊穿刺引流术在高龄急性化脓性胆囊炎患者中的应用价值[J]. 临床肝胆病杂志，2012,28(1):21-22.

[3]陈敏捷，郑剑波. 经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗老年急性重症胆囊炎效果比较[J].安徽医学，2013,34(6):756-757.

Case Analysis of High-risk Gallbladder Neck-embedded Calculi

ZHONGGui-hong,JIANYi-zeng,HANJian

(TheSecondHospitalofLongyan,LongyanFujian364000)

Objective: To study the effect of the percutaneous transhepatic gallbladder puncture combined with laparoscopic cholecystectomy treatment on high-risk patients with gallbladder neck-embedded calculi.Methods: we collected 60 cases of patients with gallbladder neck-embedded calculi, who also underwent at least one complication and were older than 60 years old at the time of study. All the patients were randomly divided into test group (30 cases) and control group (30 cases). The treatment group received the percutaneous transhepatic gallbladder puncture tubing followed by laparoscopic cholecystectomy, whereas the control group received conservative treatment prior to laparoscopic cholecystectomy. Surgery manifestation, clinical manifestation and adverse events were recorded and compared between two groups. Results: The recovery time of clinical symptoms, duration of surgery, intraoperative blood loss, transit operation rate, incidence of postoperative complications and postoperative hospitalization time were significantly less in the treatment group than in the control group, the difference of which was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Percutaneous transhepatic gallbladder puncture combined with laparoscopic cholecystectomy treatment is safe and effective, with low incidence of adverse events in the treatment of high-risk gallbladder neck-embedded calculi.

Percutaneous liver gallbladder puncture; Gallbladder neck-embedded calculi; Laparoscopic cholecystectomy; Elder age and high risk

R657.4

A

1001-5779(2016)03-0411-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.023

2015-12-28)(责任编辑：刘仰斌)