输尿管软镜治疗肾结石(<2 cm)的临床分析(附157例报告)*

冷松柏，黄　明

(赣南医学院 1.2014级临床医学泌尿外科在读硕士研究生；2.第三附属医院泌尿外科，江西　赣州　341000)



输尿管软镜治疗肾结石(<2 cm)的临床分析(附157例报告)*

冷松柏1，黄明2

(赣南医学院 1.2014级临床医学泌尿外科在读硕士研究生；2.第三附属医院泌尿外科，江西赣州341000)

目的：探讨输尿管软镜钬激光碎石取石术在肾结石(<2 cm)微创治疗中的安全性和有效性，分析其临床应用价值。方法：回顾性分析行输尿管软镜取石术治疗157例肾结石(<2 cm)患者资料，包括结石清除率、平均手术时间、术后下床活动时间、平均住院时间、术后血红蛋白下降水平以及术后各种并发症等。结果：输尿管软镜下碎石术的结石清除率95.54%，平均手术时间(36.3±14.8) min，术后下床活动时间(7.7±1.7) h，平均住院时间(49.5±5.3) h，术后血红蛋白下降水平(0.38±0.07) g·dL-1，并发症包括5例发热和1例石街形成。结论：运用输尿管软镜取石术治疗肾结石(<2 cm)，结石清除率高，创伤小，术中出血量少，术后恢复快。

输尿管软镜；肾结石；钬激光

目前治疗肾结石的主要微创治疗方法包括：体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜碎石术(percutaneous nephro1ithotomy，PCNL)及输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopy lithotripsic，F-URL)等。本研究通过对输尿管软镜碎石取石术治疗肾结石(<2 cm)157例的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床应用价值，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料收集我院2014年2月至2016年2月有手术指征的肾结石(<2 cm)患者共157例，男81例，女76例，平均年龄43.2岁(24～59岁)，结石最大直径0.7～1.9 cm。所有患者均行KUB、IVU、B超以及双肾CT检查明确诊断，所选病例均为单侧肾结石， 其中39例为多发性肾结石。

1.2手术方法截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。先用输尿管硬镜直视下顺导丝探查患侧输尿管，未见患侧输尿管狭窄等情况时，留置导丝后再沿导丝放置F12～14输尿管镜输送鞘(美国COOK)，换用URF-P5 Olympus输尿管软镜通过输送鞘到达肾盂。若遇术中输尿管开口小或输尿管狭窄等情况时，可先行放置F5至F7双“J”管，1～2周后行输尿管软镜碎石术。软镜进入肾盂或肾盏并寻找结石后，通过操作通道置入200微米低能量、高频率(0.8～1.2 J，10～20 Hz)钬激光将结石击碎成粉末状，较大碎石采用套石篮取出。手术结束前均放置F5至F7双“J”管引流并保留导尿管。

1.3观察指标结石清除率、平均手术时间、术后下床活动时间、平均住院时间、术后血红蛋白下降水平以及术后各种并发症,并发症采用Clavien-Dindo分级系统[1-2]进行分级。

1.4疗效评价术后第1～2天复查KUB、B超或CT及术后4周复查KUB、B超或CT，无结石残留或残留结石直径<4 mm但无临床症状视为结石清除成功。

1.5统计学处理采用SPSS 14.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差形式表示。

2　结　果

2.1临床相关指标157例患者均1期顺利完成输尿管软镜钬激光碎石手术，术后第一天复查腹部X线平片了解结石清除及双“J”管位置情况，结石残留7例，双“J”管术后2～4周复查腹部平片确认无需特殊处理后拔除。结石清除率为95.54%，平均手术时间(36.3±14.8) min，术后下床活动时间(8.7±1.7) h，平均住院时间(49.5±5.3) h，术后血红蛋白下降水平(0.38±0.07) g·dL-1。

2.2手术接受度调查所有患者相对于经皮肾镜和开放手术，更容易接受此术式。

2.3并发症及不良反应观察本组术后并发症总发生率3.82%，按照Clavien-Dindo分级系统，Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ～Ⅴ级并发症发生率分别为0.64%(1例)、3.18%(5例)和0%(无)。其中最常见的并发症为发热(≥38.5 ℃)，5例(3.18%)，其次石街1例(0.64%)，具体见表1。发热患者经抗炎补液等对症治疗好转。1例石街患者，鼓励其多喝水，适当运动，术后1月复查时已自行排出。

表1　157例输尿管软镜取石术并发症的发生情况

3　讨　论

随着微创泌尿外科技术的迅速发展，20世纪90年代以来经皮肾镜在我国逐渐开展，目前成为肾结石主要治疗方式。而F-URL是一项新兴的微创技术，对输尿管中上段结石及肾结石增加了新的治疗方式。新一代输尿管软镜增强了主动弯曲功能，能方便进入各个肾盏的集合系统，对肾结石(<2 cm)治疗效果显著。本组157例患者中仅7例肾结石未完全清除成功和6例并发症。笔者认为这7例未完全清除成功的患者，与结石位置及多少有关，如结石处于肾下盏，被息肉包裹，存在肾实质中，以及结石多发，分布各个肾盏，使得镜下无法找到结石，以至无法完全清除结石；6例并发症包括5例发热和1例石街，发热和术前患者合并感染、手术过程中水压过高等有关，石街形成可能和结石击碎后未全部排出等有关。

当肾结石(<2 cm)不适合体外冲击波碎石术(ESWL)或重复体外冲击波碎石术失败患者，F-URL是可选择的手术方式。如何选择F-URL，可从以下方面考虑。(1)患者条件：极度肥胖患者，由于肾脏位置深， PCNL难以穿刺，Peel-away塑料鞘置入后操作空间及摆动幅度减小，可考虑F-URL治疗[3]；老年人心肺功能差或本身患心肺疾病等患者，由于PCNL常采用俯卧位，长期俯卧位压迫患者胸廓，造成患者呼吸困难，使患者不能耐受手术，可考虑F-URL治疗；脊柱畸形患者或异位肾患者，肾脏位置偏离正常位置，常有其它脏器阻碍，行PCNL对手术者穿刺增加极大难度，可考虑F-URL； 妊娠合并肾结石需手术治疗患者，可首先考虑F-URL，减少体位变动对患者子宫刺激[3]；出血性疾病或正在使用抗凝药物患者， PCNL由于需人为穿刺，建立手术通道，容易并发大出血，选用F-URL较为安全；(2)肾脏条件：先天性肾脏疾病如孤立肾、马蹄肾、肾脏旋转不良、异位肾等合并结石，对术者操作穿刺造成困难，所以首先考虑F-URL[3]；对当患肾实质较厚，没有对肾脏造成积水，采用PCNL易人为损伤肾实质，造成出血，由于积水量少，对术者穿刺有一定影响，所以F-URL可解决造成出血和穿刺困难问题；当肾结石合并感染时，如直接采用F-URL易导致感染性休克，这时可先行经皮肾造瘘或双“J”置管引流，待感染控制好后行PCNL或F-URL治疗;(3)结石条件：结石多发性，分别部位广泛，PCNL治疗时要行多个穿刺点，增加手术创伤，可行F-URL治疗；当肾结石合并输尿管结石时，首选F-URL治疗；对于肾实质包裹或憩室中结石，PCNL治疗难以解决输尿管结石被肾实质包裹或憩室中结石，F-URL治疗更为适合，可先行肾实质及憩室开窗再行手术治疗[4]；结石合并肾盏旁囊肿时，当囊肿及结石一并处理，F-URL治疗更为适合，由于F-URL可直接开窗肾囊肿行肾脏内引流[5]。

综上所述，对于肾结石(<2 cm)，F-URL治疗清除率高，并发症发生率低，没有发生Clavien-DindoⅢ以上并发症，平均手术时间、住院时间及术后下床活动时间较短，所以运用输尿管软镜取石术治疗肾结石(<2 cm)，结石清除率高、创伤小、术中出血量少，术后恢复快且患者容易接受，有较高的有效性和安全性，值得临床选用。

[1]Clavien P A,Barkun J,de Oliveira M L,et al.The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience[J].Ann Surg,2009,250(2):187-196.

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[3]高小峰，李凌. 输尿管软镜在肾结石治疗中的应用[J].现代泌尿外科杂志,2011,16(5):387-390, 398.

[4]杨春，高小峰，周铁，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗合并临床症状的肾盏憩室结石[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(1):16-18.

[5]Zhao Q,Huang S,Li Q,et al.Treatment of Parapelvic Cyst by Internal Drainage Technology Using Ureteroscope and Holmium Laser[J].West Indian Med J,2015,64(3):1120-1124.

黄明，男，教授，主任医师。E-mail:18270977835@163.com

R692.4

A

1001-5779(2016)03-0403-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.020

2016-04-07)(责任编辑：敖慧斌)