血栓弹力图在评价急性白血病患者凝血功能中的作用

王莹，谢一唯，陈秉宇

（浙江省人民医院，浙江 杭州 310014）

血栓弹力图在评价急性白血病患者凝血功能中的作用

王莹，谢一唯，陈秉宇*

（浙江省人民医院，浙江 杭州 310014）

目的 探讨血栓弹力图（TEG）检测急性白血病（AL）患者体内凝血功能的临床意义。 方法 对35例AL患者初诊和缓解时分别进行TEG检测，评价其凝血功能，并与20例健康体检者的TEG检测结果进行比较。将AL初诊患者TEG结果和常规凝血指标进行相关性分析。 结果 35例初诊AL患者中有30例（85.7%）的TEG提示低凝，K值延长，α角、MA、G和CI降低，与正常对照组和治疗后缓解组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。TEG与常规凝血指标相关性分析结果表明，K值与PT呈正相关，α角、CI与PT呈负相关，MA、G与PT呈负相关，与PLT计数呈正相关 （均P＜0.05）。 结论 AL患者存在病理性低凝状态，TEG可全面评估体内凝血状态，对病情评估和指导治疗具有临床意义。

血栓弹力图；急性白血病；凝血功能

急性白血病（acute leukemia，AL）常易导致严重的内脏出血，是导致死亡的主要原因。出血的原因包括血管内皮损伤、血小板功能障碍、凝血异常、抗凝及纤溶系统激活等［1］。血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）通过采集少量全血，模拟体内自凝血直至血块形成及纤维蛋白溶解全过程，从而对凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能及纤维蛋白溶解进行宏观综合评估，对凝血系统疾病的诊断和监测有重要临床意义［2］，与常规凝血指标相比，更能反映凝血全貌，动态反映血小板、凝血因子、纤维蛋白原、纤溶系统和其他细胞成分之间的相互作用，且无需处理血标本，操作简便。目前，TEG在围手术期和心血管系统疾病中运用较多，在血液系统疾病中运用较少。本文通过血栓弹力图观察急性白血病患者的凝血指标，并与正常对照组及治疗后缓解组进行比较，评价急性白血病患者的体内凝血状态，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1～12月浙江省人民医院诊治的AL患者35例，经外周血和骨髓形态学、免疫分型、染色体等检查确诊，根据《血液病诊断及疗效标准》［3］符合急性白血病诊断标准，为AL初诊组，男26例，女9例，年龄8～65岁，中位年龄35.48岁，其中急性髓细胞白血病26例，急性淋巴细胞白血病9例。AL初诊组35例为未接受抗凝剂及化疗患者；AL缓解组为经化疗治疗后，根据《血液病诊断及疗效标准》评价为完全缓解患者，共23例。化疗方案包括DA方案（阿糖胞苷+柔红霉素）、HA方案（高三尖杉脂碱+阿糖胞苷）、AA方案（阿柔比星+阿糖胞苷）、IDA方案（去甲氧柔红霉素）、VDCP方案（长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺）、MEA方案（米托蒽醌+足叶乙甙+阿糖胞苷）。缓解标准为骨髓象原始细胞≤5%，临床无白血病细胞浸润的症状和体征。同时纳入正常对照组20例，男10例，女10例，年龄25～57岁，中位年龄37.15岁，均为本院体检中心的健康体检者。AL初诊组和正常对照组的年龄、性别差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者抽静脉血送检血细胞分析、常规凝血检查，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）等。同时抽取枸橼酸盐抗凝全血2mL，采用TEG检测，通过全血复钙法，用美国HAEMSCOPE公司TEG（R）5000型血栓弹力图仪，以高岭土作为激活剂，在预置温度37℃条件下，将1mL全血注入高岭土试剂瓶中激活，取0.36mL注入测定杯，混合0.02mL氯化钙，测定杯以4℃45分的角度旋转，每周期持续10秒，经电脑收集和分析软件处理，描记出TEG图像和参考值［4］，记录的参数包括凝血反应时间（R）、凝血形成时间（K）、Angle角（α角）、血栓最大强度（MA）、血凝块强度（G）、综合凝血指数（CI）、LY30。TEG主要参数具有特异性的意义：（1）R:指血样置入至第一个纤维蛋白凝块形成即描记幅度达2mm所需的时间。反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用及凝血因子的质和量。（2）K:从R时终点到描记幅度达到20mm所需的时间。反映血凝块形成的速率，其中以纤维蛋白的功能为主。K正常值为0～4分钟，延长为低凝，缩短为高凝。（3）α角：血凝块形成点到描记图最大的曲线弧度作切线与水平线的夹角。反映血凝块形成速率，主要受纤维蛋白原、凝血酶和血小板数量质量的影响。在极度低凝时比K值更直观。（4）MA：最大振幅，反映血凝块的最大强度，显示血小板的聚集功能，主要受血小板及纤维蛋白两个因素的影响，其中血小板的作用占80%。（5）CI：反映样本在各种条件下凝血的综合状态，＜-3为低凝，＞3为高凝。（6）G：即最大应切力强度，反映血小板的质量或功能。（7）LY30：MA值出现后30分钟时血块消融的百分比，正常值为0～7.5%。LY30值高于7.5%时表示高纤溶状态，即纤溶亢进。TEG的图形中，低凝图像表现为R、K值延长，α角、MA、G及CI变小［5］。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件进行处理，数据以（±s）表示，两组计量资料的比较采用t检验。对于TEG参数与常规凝血指标的相关性分析采用单样本K-S检验。

2 结果

2.1 AL初诊组与正常对照组的TEG参数和凝血指标比较 35例AL初诊组中有30例（85.7%）显示低凝图像，有3例严重低凝，未检测出K值和CI值。K值、PT显著延长，α角、MA、G、CI及PLT显著变小，与正常对照组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 AL初诊组与正常对照组TEG参数和凝血指标比较（±s）

表1 AL初诊组与正常对照组TEG参数和凝血指标比较（±s）

与正常对照组比较*P＜0.05

组别 n R（min） K（min） α角（°） MA（mm） LY30 PT（s） APTT（s） PLT（×109/L）AL初诊组 35 7.32±3.59 4.74±3.27*45.59±18.27*30.88±14.59*0.32±1.27 16.71±7.15*35.45±15.18 25.14±15.47*正常对照组 20 6.16±1.65 2.16±1.57 60.16±8.54 61.19±3.60 0.04±0.20 12.08±3.45 28.78±10.14 97.15±28.14 G（K） CI 2.90±1.87*-4.57±2.56*8.02±1.88-0.75±1.89

2.2 AL初诊组与缓解组的TEG参数和凝血指标比较 AL缓解组K值、PT缩短，α角、MA、G、CI及PLT明显增高，与AL初诊组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 AL初诊组与缓解组TEG参数和凝血指标比较（±s）

表2 AL初诊组与缓解组TEG参数和凝血指标比较（±s）

与AL缓解组比较*P＜0.05

组别 n R（min） K（min） α角（°） MA（mm） LY30 PT（s） APTT（s） PLT（×109/L）AL初诊组 35 7.32±3.59 4.74±3.27 45.59±18.27 30.88±14.59 0.32±1.27 16.71±7.15 35.45±15.18 25.14±15.47 AL缓解组 23 6.59±2.19 2.95±1.94*58.14±7.57*55.45±6.13*0.12±0.25 14.13±5.32*31.29±13.25 78.49±22.58*G（K） CI 2.90±1.87-4.57±2.56 6.48±2.12*-1.02±3.02*

2.3 AL初诊组TEG参数与常规凝血指标相关性分析 K值与PT呈正相关，α角、CI与PT呈负相关，MA、G与PT呈负相关，且与PLT计数呈正相关（均P＜0.05），见表3。

表3 TEG参数与常规凝血指标相关性分析

3 讨论

有研究表明，合并凝血功能异常的白血病患者的5年生存率显著低于凝血功能正常的患者［6］，但几乎所有的急性白血病患者在病程中都有不同程度的出血，主要原因为血小板减少、功能异常，凝血因子减少，白血病细胞浸润，感染及细菌毒素对血管的损伤［7］。因此，患者凝血功能的检测和出血的防治对于评估以及改善患者预后十分重要。目前临床上已广泛检测白血病凝血指标。研究发现，与健康对照组比较，急性白血病患者在治疗前均存在血浆凝血酶调节蛋白（TM），P-选择素、可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）及D-二聚体明显升高，纤溶酶原（PLG）明显降低［8］。TEG能反应凝血过程各因素的综合作用情况，如R值能反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用。PLT只能表示血小板的数量，无法体现血小板的功能，临床上常见血小板数量正常，但已出现血小板功能异常的情况，而TEG中的MA值能同时反映血小板的数量和功能。

本文提示与正常对照组相比，急性白血病患者的凝血指标显著改变，K值延长，α角、MA、G值减小，CI值低于-3，提示低凝状态，主要与凝血因子、血小板、纤维蛋白原的质和量下降相关。而AL缓解组凝血功能明显获得改善，K值缩短，α角、MA、G及CI明显增高，与AL初诊组比较，差异具有统计学意义。

传统凝血指标主要为血小板计数、纤维蛋白原浓度、凝血酶原时间、激活部分凝血酶原时间和凝血时间，但这些传统方法只能反映凝血全过程中片段性、部分性变化，与临床的凝血功能障碍的相关性不佳，难以全面预测凝血和血栓风险，判断预后。本文中，K值与PT呈正相关，α角、CI与PT呈负相关，MA、G与PT呈负相关，与PLT计数呈正相关，符合以往研究结果［7-9］。总之，TEG指标和常规凝血指标具有一定的相关性。

R、K、α角、MA、LY30等可以反映凝血级联反应、血小板的功能及其相互作用以及纤溶系统的状况，更接近生理状态，结果更真实准确，并可排除肝素类物质应用干扰［10］。凝血功能的评价应综合考虑血小板的功能，而PT和APTT只是对分离的血浆进行检测，不能反映血小板和凝血级联反应的相互作用。而TEG通过检测全血标本，无需离心，能反映从凝血系统激活至凝血块形成直至纤溶的全过程，R、K、α角、MA等都能较好地评价血小板功能。此外，传统凝血指标的实验室检测约45～60分钟，耗时较长，而TEG操作简便、快速。因此，TEG对白血病患者凝血功能的诊断具有一定意义，能快速、精确、综合地评价凝血功能。但血栓弹力图仍存在正常范围值较大，在用于药物疗效评价时容易受到肝药酶P450系统的影响等缺点。

综上所述，大部分急性白血病患者存在凝血功能的异常，TEG可全面评估体内凝血状态，TEG与常规凝血检测指标能起到互补作用，对病情评估和指导治疗具有重要意义。

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浙江省自然科学基金资助项目（LY15C090006）

*为通讯作者，E-mail：1844035880@qq.com