子宫动脉阻断对腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术的临床意义探讨

张梅 蒋琼

【摘要】目的：探讨腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者的临床应用价值及其影响。方法：回顾分析2011年1月至2013年1月我院收治的288例子宫肌瘤患者的临床资料，根据手术方式分为观察组和对照组，其中观察组在腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剔除术，对照组仅行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。对比两组在术前肌瘤最大径≤9cm、>9cm以及总体分析时术中情况、术后卵巢功能恢复、预后、妊娠等方面的差异。结果：观察组手术时间、术中出血量及住院时间均少于对照组，而术前肌瘤最大径≤9cm患者手术中，对照组手术时间少于观察组（P<0.05）；观察组FSH、LH及E2均低于对照组（P<0.05）；与对照组相比，观察组月经异常症状缓解明显、肌瘤复发率降低、发生闭经较少及子宫体积缩小明显（P<0.05），而术前肌瘤最大径≤9cm患者手术中，两组术后2个月月经异常症状缓解无统计学差异（P>0.05）；随访2年，两组妊娠情况比较无统计学差异（P>0.05）。结论：腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剔除术能有效减少术中出血、减小手术创伤、降低子宫肌瘤复发率，对内分泌及妊娠无明显影响，值得临床推广。

【关键词】子宫肌瘤；腹腔镜；子宫动脉栓塞术；子宫肌瘤剥除术

Clinical study on the role of laparoscopic hysteromyomectomy for uterine artery blockageZHANG Mei， JIANG Qiong△. Department of Obstetrics and Gynecology， Shiyan Traditional Chinese Medicine Hospital， Shiyan 442000， Hubei， China

【Abstract】Objectives： To investigate the effect of laparoscopic hysteromyomectomy for uterine artery blockage. Methods： The clinical data of 288 cases of hysteromyoma from 2011 to 2013 were analyzed retrospectively. They were divided into experimental group （laparoscopic hysteromyomectomy with uterine artery blockage） and control group （laparoscopic hysteromyomectomy without uterine artery blockage）. The condition during operation， postoperative recovery of ovarian function， prognosis， and the probability of pregnancy of two groups were compared. Results： Comparing with the control group， the operation time， blood loss and hospital stay length of experimental group were reduced， but the operation time extended in the maximum diameter ≤9cm uterine fibroids surgery （P<0.05）. FSH， LH and E2 of experimental group were lower than the control group （P<0.05）. Menstrual abnormalities of experimental group were relieved； fibroid recurrence rate was reduced； amenorrhea was more and uterine volume was reduced （P<0.05）， while the difference in menstrual abnormalities was not significant in the maximum diameter ≤9cm uterine fibroids surgery （P>0.05）. Pregnancy between the two groups was of no significant difference by 2-year follow-up （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic hysteromyomectomy for uterine artery blockage is effective in decreasing intraoperative blood loss， operative trauma and recurrence rate without significant effect on endocrine and pregnancy， which deserves clinical expansion.

【Key words】Uterine fibroids； Laparoscopic surgery； Uterine artery embolization； Hysteromyomectomy

【中图分类号】R711.74【文献标志码】A

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，临床可表现为月经量过多、继发失血性贫血、盆腔肿物压迫等，对患者的身心健康和生活质量影响较大[1]。目前，腹腔镜微创手术因其手术疗效肯定、术后并发症少、术后恢复快、切口美观等优点，已经在子宫肌瘤临床治疗时广泛应用。但是，该术式亦存在大肌瘤、多发肌瘤剔除手术术中止血难、术后出血多等弊端[2]，有时甚至需要中转开腹从而延长了手术时间、加剧了手术应激创伤，往往术后复发率较高。本研究回顾分析我院于2011年1月至2013年1月以来收治的腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤患者163例与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤患者125例的临床资料，探讨该手术方法在治疗子宫肌瘤中的临床意义，现报告如下。

1材料方法

1.1一般材料

选取2011年1月至2013年1月我院收治并接受治疗的子宫肌瘤患者288例为研究对象，根据手术方式分为观察组和对照组，其中在腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剔除术的163例患者为观察组，年龄25～43岁，平均（34.14±3.27）岁；浆膜下肌瘤75例，肌壁间肌瘤88例；最大肌瘤直径2～15cm，平均（8.12±2.33）cm；肌瘤数目1～12个，平均（4.81±1.57）个。而仅行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的125例患者为对照组，年龄26～42岁，平均（35.09±2.99）岁；浆膜下肌瘤46例，肌壁间肌瘤79例；最大肌瘤直径2～11cm，平均（5.95±1.92）cm；肌瘤数目1～7个，平均（4.03±1.01）个。两组患者年龄、肌瘤数目、最大肌瘤直径等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2入选标准

（1）经B超或CT检查明确诊断为间膜下或肌壁间子宫肌瘤，并排除宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、黏膜下肌瘤及宫颈癌患者；（2）子宫肌瘤最大直径≤15cm；（3）患者及/或家属知情同意；（4）排除提示存在合并子宫内膜恶性病变或血清肿瘤标志物及宫颈细胞学检査提示潜在恶性可能者；（5）严重躯体疾患、药物滥用及酒精依赖史予排除；（6）排除有心血管、免疫系统、内分泌疾病及凝血功能障碍者。

1.3治疗方法

手术时间选择月经干净后3～7d进行。常规消毒铺巾，采用气管插管全麻，持续心电监护，患者取膀胱截石头低足高位，放置举宫器，常规建立气腹，置入镜头检查子宫、附件及盆腔情况。观察组行腹腔镜下子宫动脉阻断后肌瘤剔除术，具体操作：沿子宫峡部盆漏斗韧带方向剪开侧腹膜，分离髂外动脉及髂外静脉，暴露髂内动脉前干，游离并显露子宫动脉后，PK刀闭合子宫动脉，电凝宽度达到1.0cm[3]。阻断子宫动脉后再行子宫肌瘤切除术，常规钝性剥离假包膜剔除肌瘤，于肌瘤突出最明显处用单极电凝钩切开子宫及假包膜至肌瘤表面，牵引肌瘤，沿假包膜剥离肌瘤，手术创面彻底止血，肌瘤应用子宫旋切器旋切取出，并送病理检查。用0号可吸收线连续缝合瘤腔，肌瘤较深者分两层缝合。再次检查手术创面无活动出血，将放出CO2气体，拔除手术器械，4号丝线皮内缝合穿刺口，外贴创口贴。对照组则采用常规操作，于子宫前、后、底等部位做切口，PK刀切开肌瘤假包膜达瘤体，锐、钝性联合的方法剥除瘤体，连续缝合止血并将瘤体粉碎、取出。

1.4观察指标

（1）手术情况：记录手术时间、术中出血量及术后住院时间；（2）卵巢功能：采用免疫化学发光法测定术后6个月血清中卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）和雌二醇（E2）水平；（3）预后情况：随访2年，定期复查，记录患者月经异常症状缓解、肌瘤复发、发生闭经及子宫体积缩小情况；（4）妊娠情况：记录随访2年中患者有无妊娠、结局等情况。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0统计软件，计量资料采用（±s）示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，若P<0.05，差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术中情况比较

仅术前肌瘤最大径≤9cm，患者手术中，对照组手术时间少于观察组（P <0.05），而其余各项比较，观察组手术时间、术中出血量及住院时间均减少于对照组，差异具有统计学意义（P <0.05）。见表1。

2.2两组术后6个月卵巢功能检查比较

观察组FSH、LH及E2均低于对照组，差异具有统计学意义（P <0.05）。见表2。

2.3两组术后2个月预后情况比较

术前肌瘤最大径≤9cm患者手术中，对照组术后2个月月经异常症状缓解较观察组无统计学差异（P>0.05），而其余各项与对照组比较，观察组月经异常症状缓解明显、肌瘤复发率降低、发生闭经较少及子宫体积缩小明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4两组妊娠情况比较

随访2年，两组子宫肌瘤患者中，观察组有生育要求者38例，其中成功妊娠18例，妊娠率为51.42%；对照组有生育要求者27例，其中成功妊娠11例，妊娠率为40.74%，两者妊娠率比较无统计学差异（χ2=0.28，P>0.05）。

3讨论

近年来，子宫肌瘤发生率逐年升高、患病年龄明显年轻化，因此，尽管子宫肌瘤的治疗方法有手术治疗、药物治疗、介入治疗等，但综合子宫肌瘤大小、位置、患者年龄、生育要求及个人意愿等因素，临床上子宫肌瘤的治疗出现明显既要达到肌瘤根治的治疗效果，还要满足患者因生育等因素需要保留子宫的特点[4，5]。治疗子宫肌瘤的方法有很多，如手术治疗、药物治疗、介入治疗、其他治疗等，米非司酮为代表的药物治疗通过影响子宫肌瘤的能量代谢，具有明显缩小子宫肌瘤、减轻症状的作用，但仅对围绝经期女性患者效果明显，而对生育期女性患者收效甚微，且服药期间常发生的低雌激素反应、停药后的肌瘤复发率较高[6]。传统开腹子宫肌瘤切除手术，尽管具有根治彻底的优点，但其存在手术创伤较大、卵巢功能易损伤、切口疤痕影响美观等不足。因此，自从腹腔镜微创手术应用于子宫肌瘤治疗以来，因其具有创伤小、恢复快、对腹腔内环境干扰小等优点，目前腹腔镜下微创行子宫肌瘤剥除术已成为主要趋势[7]。

经腹腔镜子宫肌瘤剔除术现已成为一种比较成熟的子宫肌瘤治疗方式，一般而言，其最佳适应证是单发、直径<9 cm的肌瘤，对适应症范围内肌瘤的处理比较彻底。但腹腔镜手术术中无法直接触摸子宫，止血时无法运用止血带阻断子宫血供，止血较为困难，反复应用电凝及镜下缝合易导致小肌瘤残余，切口愈合差等情况易导致复发率增高、出血术后月经量多、闭经等情况[8]。同时，如果肌瘤为多发、直径>9 cm、位置深入阔韧带或宫颈，则不仅要求术者具备较高的水平，而且有可能术中需要选择开腹肌瘤剥除甚至行子宫切除手术[9]。因此，子宫肌瘤栓塞术在行腹腔镜子宫肌瘤剔除术前先行将子宫动脉的阻断，有效减少了腹腔镜下出血多、解决了腹腔镜下止血难的问题，方便术者术中清晰操作、精确手术，为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗体积较大、数目较多等肌瘤的手术提供了一种可能[10，11]。同时，国内外多组研究证实子宫动脉阻塞能够使瘤体发生缺血性改变，有效缩小瘤体，而子宫肌瘤细胞呈持续性的凋亡、坏死[12]。

本组研究回顾分析腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤患者163例与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤患者125例的临床资料，其结果表明：观察组手术时间、术中出血量及住院时间均少于对照组（P<0.05），证明腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剔除术确有方便术者止血、操作，有利患者恢复的优势作用；而术前肌瘤最大径≤9cm患者手术中，对照组手术时间少于观察组（P<0.05）。我们考虑因为子宫动脉阻断术在操作过程中需辨清血管，阻断子宫肌瘤主要供血动脉，腹腔镜下操作仍具有有一定的难度，需要时间，而对于单发、较小、位置较好的子宫肌瘤手术中，直接行子宫肌瘤剔除术更加便捷；血清FSH、LH及E2为反映卵巢功能的常用指标，本组研究中观察组FSH、LH及E2均低于对照组（P<0.05），则证明腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剔除术对卵巢功能恢复更加有利；与对照组相比，观察组月经异常症状缓解明显、肌瘤复发率降低、发生闭经较少及子宫体积缩小明显（P<0.05），这是因为子宫供血较为丰富，子宫主要供血子宫动脉被阻断后，其他分支动脉会逐渐恢复子宫血供，最终恢复到正常水平，机体恢复快，而肌瘤组织的血流灌注水平在术后呈持续性下降，瘤体缩小，肌瘤细胞凋亡、坏死，能够有效抑制肿瘤复发；而术前肌瘤最大径≤9cm患者手术中，两组术后2个月月经异常症状缓解无统计学差异（P>0.05），考虑存在肌瘤较小时，经腹腔镜子宫肌瘤剔除术术者术野清晰、方便操作，对肌瘤剔除较为彻底，因此临床症状缓解明显；而随访2年，两组妊娠情况比较虽然无统计学差异（P>0.05），但考虑到术后妊娠要求患者例数较少、术后避孕方式不规律等因素，我们认为腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剔除术是否对妊娠有影响，仍需下步具体研究。

总体而言，腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剥除术具有微创、安全、术野清晰、便于操作、止血彻底等优点，而且可明显改善患者症状、减少肌瘤复发、利于卵巢功能恢复、保持器官完整性，但对于盆腔炎症未控制、动脉硬化者等子宫肌瘤介入治疗禁忌症者时应慎重考虑该术治疗[2，13，14]，且医疗成本高，对经济困难的患者中较难开展。

综上所述，腹腔镜下子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剔除术能有效减少术中出血、减小手术创伤、降低子宫肌瘤复发率，对内分泌及妊娠无明显影响，临床疗效肯定，结合患者年龄、生育要求、临床表现及经济可承担条件等因素后，可优先考虑用该术进行子宫肌瘤治疗。

参考文献

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