促性腺激素释放激素拮抗剂预防中重度卵巢过度刺激综合征的疗效分析

曾诚+尚鶄+徐阳+贺占举+单学敏+董朝彤+郐艳荣+王晟+薛晴

【摘要】目的：探讨促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂在预防IVF-ET过程中并发中重度OHSS的效果，旨在寻找预防中重度OHSS的有效措施。方法：回顾性分析我院生殖医学中心2014年4月至2015年12月接受IVF-ET助孕，HCG日血清雌二醇（E2）>4000 pg/mL和/或获卵数≥15个而取消新鲜胚胎移植行全胚冷冻的患者共102例。其中对照组在取卵后进行临床观察，共55例；思则凯组在取卵后第3d（D3）予GnRH拮抗剂思则凯0.25 mg，皮下注射，1次/d，共3d，共47例。计算轻、中、重度OHSS的发生率，对思则凯组和对照组住院患者的临床资料进行分析。结果：思则凯组重度OHSS的发生率（6.4%）明显低于对照组（21.8%， P=0.028）。思则凯组住院患者的住院率、住院天数、临床指标异常发生率（如血液浓缩、肝肾功能损害、卵巢大小及腹水量）、腹腔穿刺率均低于对照组住院患者。结论：在IVF-ET治疗中，GnRH拮抗剂可以显著降低中重度OHSS的发生，减少住院治疗的几率与时间，有效预防中重度OHSS。

【关键词】 卵巢过度刺激综合征； 体外受精-胚胎移植； 促性腺激素释放激素拮抗剂

Research on the effect of GnRH antagonist in the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome in IVFZENG Cheng1， SHANG Jing1， XU Yang1， HE Zhanju2， SHAN Xuemin1， DONG Zhaotong1， KUAI Yanrong1， WANG Sheng1， XUE Qing1△. 1.Department of Obstetrics and Gynecology， Peking University First Hospital， Beijing 100034， China； 2.Department of Urology， Peking University First Hospital， Beijing 100034， China

【Abstract】Objectives： To find effective measures in the prevention of OHSS， by investigating the therapeutic effects of gonadotropin-releasing hormone （GnRH） antagonist in the prevention of moderate to severe OHSS. Methods： A retrospective study was conducted. Fresh embryo transplantation was cancelled （the number of oocytes retrived ≥15， serum oestradiol level >4000 pg/ml on the day of HCG injected） in total 102 patients who subjected to IVF-ET. Control group （n=55） received clinical observation after oocyte retrieval， while GnRH antagonist group （n=47） were given cetrorelix of 0.25mg subcutaneously daily for 3 days. The incidence of mild， moderate and severe OHSS was surveyed and the clinical data of hospitalized patients in both groups were analyzed. Results： After administration of cetrorelix， the incidence of severe OHSS was much lower than the control group （P=0.028）. Meanwhile， the hospitalization rate， duration of hospitalization， clinical factors （such as blood concentration and blood coagulation， liver and kidney dysfuction， ovarian sizes and ascites） and abdominal paracentesis rate of the cetrorelix group were also lower than the control group. Conclusion： In IVE-ET treatment， GnRH antagonists can reduce the incidence of moderate and severe OHSS， reducing the hospitalization rate and duration of hospitalization. In conclusion， GnRH antagonist is an effective approach for the prevention of moderate and severe OHSS.

【Key words】Ovarian hyperstimulation syndrome （OHSS）； In vitro fertilization-embryo transfer （IVE-ET）； Gonadotropin - releasing hormone antagonist （GnRH antagonist）endprint

【中图分类号】R711.75【文献标志码】A

近年来，辅助生殖技术广泛用于治疗不孕患者，其安全性和有效性被逐步证实，但该技术的危险性及可能的并发症需引起重视，特别是卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。OHSS是控制性促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）患者常发生的医源性疾病，其病理生理过程被认为是促排卵后血管完整性受损，卵巢释放的血管活性因子导致体腔毛细血管的通透性增加，进而体液向第三体腔转移，形成胸水和腹水；血管内液体减少，出现血液浓缩，血栓形成；肾血流灌注不足，出现肾前性肾功能不全，可有少尿无尿症状；更严重的患者则可出现肝肾功能损害、心功能不全、低血容量性休克、成人呼吸窘迫综合症等病情进展甚至危及生命[1]。据统计，COH过程中OHSS的发生率约为5%～10%，中、重度OHSS发生率为3.1%～8%[2]，而在卵巢高反应人群中OHSS发生率可高达30%[3]，所有COH患者中有2%～4%因OHSS住院，死亡率约为1∶400，000～500，000刺激周期。因此，如何控制和降低卵巢高反应人群中重度OHSS的发生是临床一线医生最需重视的问题之一。对于OHSS高危人群，取消新鲜周期移植行全胚冷冻是预防OHSS发生的有效措施之一。然而，即使这部分患者取卵后行全胚冷冻，仍有一部分会发生OHSS，需要住院治疗，甚至因血液浓缩发生静脉血栓，部分有生命危险[4-6]。

目前针对高危人群OHSS发生的预防措施，如减少Gn用量，使用小剂量促性腺激素释放激素（gonadotropin - releasing hormone，GnRH）激动剂代替HCG诱导排卵、全胚冷冻等，对于减少或减轻OHSS的发生发展作用有限。而近年来国内外学者发现芳香化酶抑制剂、二甲双胍、多巴胺激动剂[卡麦角林（国内无药）、溴隐亭等]和GnRH拮抗剂（思则凯）等药物对高危人群中重度OHSS的发生发挥了一定的预防作用，其中有关思则凯使用的研究目前尚少且疗效较好[1，7，8]。为证实GnRH拮抗剂预防中重度OHSS的有效性，本研究回顾性分析我院生殖医学中心2014年4月至2015年12月接受IVF-ET助孕，为预防OHSS取消新鲜胚胎移植行全胚冷冻的患者，其中部分应用了促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH ant，思则凯，默克雪兰诺公司）。现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析我院生殖医学中心2014年4月至2015年12月接受IVF-ET 助孕，HCG日血清雌二醇（E2）>4000pg/mL和/或获卵数≥15 个，取消鲜胚移植并行全胚冷冻的患者，共102例。其中对照组在取卵后进行临床观察，共55例；思则凯组在取卵后第3d（D3）予促性腺激素释放激素拮抗剂醋酸西曲瑞克（思则凯，默克雪兰诺公司）0.25 mg，皮下注射，1次/d，共3d，共47例。

1.2控制性促排卵方案

短效标准长方案：于月经周期黄体中期予醋酸曲普瑞林（达必佳，辉凌制药有限公司）0.1 mg/d×14～18d皮下注射，降调满意后调整GnRHa用量为0.05 mg/d至人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin， HCG）注射日，达到垂体降调节标准后给予Gn启动控制性促排卵，具体应用时间根据个人卵泡生长情况而调整，当有≥3个主导优势卵泡直径≥17 mm时注射HCG 6500 IU，36 h后行取卵手术。

1.3诊断标准

根据OHSS的Golan分类法[9]：轻度OHSS 1级：轻度腹胀和不适；2级：1级的特征+恶心、呕吐和/或腹泻，卵巢平均径线5～12cm；中度OHSS 3级：轻度OHSS的特征+有超声证据的腹水；重度OHSS 4级：中度OHSS的特征+有临床证据的腹水和/或胸水或呼吸困难；5级：所有上述特征+血容量变化、血液浓缩引起的血液粘度增加、凝血异常及肾灌注和肾功能减弱。

1.4 OHSS预防及治疗方案

1.4.1预防措施患者取卵后取消新鲜胚胎移植行全胚冷冻，对照组在取卵后进行临床观察，共55例；思则凯组在取卵后第3的（D3）予促性腺激素释放激素拮抗剂思则凯0.25 mg，皮下注射，1次/d，共3d，共47例。

1.4.2住院患者治疗原则高蛋白饮食；监测患者生命体征，每日测量胸、腹围和体重并记录24h的出入量；抽血检测血容量及血液浓缩情况、凝血和肝肾功能是否异常；超声观测双侧卵巢大小及胸腹水量；忌剧烈活动以防出现卵巢扭转等。

1.4.3扩容治疗予羟乙基淀粉（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，B.Braun Medical AG）500～1000 mL/d扩充血容量，低蛋白血症患者酌情静滴白蛋白（人血白蛋白，BAXTER公司）10～40g补充白蛋白。病情得以控制后，先停用白蛋白，待患者每天出入量平衡后停用羟乙基淀粉。

1.4.4腹腔穿刺使用上述方法纠正血液浓缩后仍然少尿、出现重度腹水和/或伴有呼吸困难的患者需在B超引导下行腹腔穿刺术，临床常采用经腹途径，放腹水过程速度要慢，可放2000～6000 mL/次，3～5d可重复1次。

1.4.5低分子肝素抗凝治疗低分子肝素（速碧林，葛兰素史克公司）的预防剂量为3000～4000 IU/d，治疗剂量为100 IU/kg/次，间隔1次/12h。

1.5观察指标

统计病人基础资料，包括：年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、基础LH、基础雌二醇（E2）水平、Gn天数、总Gn用量、HCG日E2、获卵数、2PN数、可移植胚胎数及优质胚胎数等。参考Golan标准进行OHSS分类，计算轻、中、重度OHSS的发生率。电话随访患者症状改善情况及是否住院行腹腔穿刺放腹水等，至取卵日后14d。对思则凯组和对照组住院患者的临床资料进行分析，统计住院率、住院天数、白细胞升高情况、血液浓缩情况（血细胞比容降低）、凝血情况（D-二聚体升高）、肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）、肾功能（蛋白尿）、卵巢大小（卵巢体积=D1×D2×D3×0.523，D1、D2及D3为卵巢长宽高三条直径）、腹水量及是否行腹腔穿刺。endprint

1.6统计学方法

采用SPSS 13.0 for windows统计软件进行统计分析，计量资料的描述以均数±标准差（±s）表示，组间同时间点的比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或确切概率法；P< 0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组基础资料的比较

思则凯组与对照组患者年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、基础LH、基础E2、Gn天数、总Gn用量、HCG日E2、获卵数、2PN数、可移植胚胎数及优质胚胎数等差异均无统计学意义（P> 0.05）。见表1。

2.2两组OHSS分度情况的比较

思则凯组重度OHSS的发生率（6.4%）明显低于对照组（21.8%），两组比较差异有统计学意义（P=0.028），而轻、中度OHSS的发生率略高于对照组，两组比较差异均无统计学意义，提示使用思则凯可减少中重度OHSS的发生。见表2。

2.3两组住院患者临床资料的分析

思则凯组住院患者4例，对照组住院患者8例，思则凯组患者住院率（8.5%）低于对照组（14.5%），住院时间（6.0±2.0）亦少于对照组（7.6±3.8），差异无统计学意义。临床观察指标方面，思则凯组白细胞升高、血液浓缩（血细胞比容升高）、肝功能损害（谷丙转氨酶和/或谷草转氨酶升高）、肾功能损害（蛋白尿）的发生率均低于对照组，双侧平均卵巢大小及腹水量亦低于对照组，腹腔穿刺率也较对照组略低，差异无统计学意义。见表3。

3讨论

3.1OHSS预防的现状

卵巢高反应患者通常具有以下特征：年轻、BMI低和患PCOS。这部分病人进行辅助生殖助孕术后最大的风险是发生OHSS。对于进行辅助生殖助孕的OHSS高危人群，取卵后重度OHSS的发生率为10%～38%[10]，远远高于无危险因素的一般人群，因而对高危人群进行预防显得至关重要。本研究中，OHSS高危人群行辅助生殖助孕后重度OHSS的发生率为21.8%，与既往文献报道一致。目前为避免高危人群中重度OHSS的发生，常见的预防措施主要有：取消周期、coasting、改良促排卵方案、补充白蛋白、血浆扩容以及全胚冷冻。由于OHSS高危人群血清雌二醇（E2）水平的升高影响子宫内膜的容受性，该部分患者新鲜周期胚胎移植后，妊娠率较一般人群明显降低[11]。而我们的既往研究也显示，OHSS高危人群新鲜周期移植组重度OHSS的发生率（42.86%）较未移植组（11.76%）明显升高[12]。因而，本中心对于HCG 日血清雌二醇（E2）>4000 pg/mL和/或获卵数≥15 个的OHSS高危人群，常规建议取消新鲜周期移植行全胚冷冻，是预防OHSS发生的有效措施之一。

3.2OHSS预防的未来-促性腺激素释放激素拮抗剂

如前所述，目前针对高危人群OHSS发生的预防措施，如减少Gn用量，使用小剂量GnRH激动剂诱导排卵、使用GnRH拮抗剂方案、全胚冷冻等[13，14]，对于减少或减轻OHSS的发生发展作用有限。而临床普遍运用的预防性用药还主要停留在对症治疗层面，如预防性使用白蛋白、羟乙基淀粉等。近年来，国内外学者在寻找更有效的预防性药物的过程中发现，促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂对高危人群中重度OHSS的发生发挥了一定的预防作用，为临床预防用药的选择提供了新的思路。

GnRH拮抗剂（思则凯）是GnRH类似物，其通过与GnRH竞争性结合受体而达到快速抑制内源性GnRH兴奋垂体的作用，表现为数小时内即可出现内源性促性腺激素的释放减少。既往研究表明[15]，使用GnRH 拮抗剂可降低促排卵后OHSS的发生率，减少OHSS高危人群的周期取消率。同时，一项前瞻性队列研究显示，对重度OHSS患者给予GnRH拮抗剂，可以迅速缓解患者的临床症状（如恶心、呕吐和腹胀等），降低住院率，增加患者症状改善的满意度[16]。而GnRH拮抗剂预防OHSS的具体可能机制目前尚无大规模临床研究。2014年一项针对12名取卵后5d发生早发型OHSS患者的队列观察研究于取卵后第5d开始给予0.25 mg GnRH拮抗剂，连用4d的同时检测血清血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）水平。结果显示，GnRH拮抗剂可以预防和减轻中重度早发型OHSS的发生，同时OHSS的好转与血清VEGF水平下降相关，提示GnRH拮抗剂可能通过降低VEGF的表达预防中重度OHSS的发生[17]。本研究回顾性探讨了GnRH拮抗剂（思则凯）在预防中重度OHSS发生中的有效性，与对照组（21.8%）相比，思则凯组重度OHSS的发生率（6.4%）明显降低（P=0.028），思则凯组住院患者的住院率，住院天数、临床指标异常发生率（如血液浓缩、肝肾功能损害、卵巢大小及腹水量）和腹腔穿刺率均低于对照组住院患者，为寻找预防OHSS的有效药物提供一定的证据支持，但考虑到样本量较少及回顾性研究的局限性，两组患者住院情况比较的差异无统计学意义，因此尚需前瞻性大样本临床试验进一步证实。以往文献中思则凯预防OHSS的用法是取卵后第5d（D5）开始，0.25 mg皮下注射，1次/d，共4d，而本研究把思则凯治疗的开始时间提前到取卵后第3d，即OHSS发生的高峰之前，并缩短了治疗疗程，部分缓解了病人的经济负担。

目前OHSS的发病机制尚不清楚，大多数学者认为OHSS的发生主要是因各种因素导致血管内皮生长因子（VEGF）或其受体（VEGFR）表达异常，血管通透性增加，进而引起一系列的病理生理改变[1]。这与COH时淋巴-巨噬细胞产生的细胞因子如炎症因子（inflammatory cytokine， IL）、卵巢颗粒细胞产生的VEGF基因表达增加导致血管通透性增高、肾素-血管紧张素系统活化、组胺、5-羟色胺以及雌激素水平升高等因素有关。HCG在血管内皮生长因子受体2（VEGFR-2）的介导下，刺激卵巢释放血管内皮生长因子A（VEGF-A）等多种血管活性因子，促进血管生成和渗透性增加，在OHSS的发生发展过程中起重要作用[1]。思则凯预防OHSS具体作用机制目前研究较少且尚无定论，其可能通过抑制黄体期LH的产生发挥作用，也可能通过抑制颗粒细胞表面的GnRH受体，进而减少颗粒细胞VEGF的产生，从而发挥预防OHSS作用[18]。本文的不足之处在于本研究未涉及患者血清VEGF的检测，也未探讨应用思则凯后VEGF的水平及与OHSS发展是否有关，未对GnRH拮抗剂预防OHSS的机制研究进行探讨。endprint

综上所述，在辅助生殖治疗中，促性腺激素释放激素拮抗剂思则凯可以显著降低中重度OHSS的发生率，并减少住院治疗的几率与时间，对OHSS的预防起到了一定的作用。考虑到样本量较少及回顾性研究的局限性，需前瞻性大样本临床试验进一步证实，同时其预防OHSS的具体机制亦需要深入探讨。

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