宫腔镜下刮匙刮除术对子宫内膜息肉不孕患者疗效及子宫内膜厚度的影响

邵卫+刘晓+石晓+牛兆园

【摘要】目的：探讨宫腔镜下刮匙刮除术和电切除术对子宫内膜息肉的疗效。方法：将2010年8月至2013年8月医院收治的120例子宫内膜息肉不孕患者按照随机数字表法分为刮匙组60例和电切组60例，刮匙组在宫腔镜下行刮匙刮除术，电切组在宫腔镜下行电切除术。记录两组患者手术一般情况；术后随访1年，记录两组患者术后月经量、排卵期子宫内膜厚度及卵泡呈典型“三线征”比例，并记录两组患者术后1年内复发率和妊娠率。结果：两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义，两组患者术后并发症发生率比较差异亦无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后月经量均显著高于手术前（P<0.05），术后各时段刮匙组月经量亦显著高于电切组（P<0.05），术后各时段刮匙组排卵期子宫内膜厚度均显著低于电切组（P<0.05）；术后3个月刮匙组子宫内膜“三线征”比例显著高于电切组，术后6、12个月电切组子宫内膜“三线征”比例显著高于刮匙组，各组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。随访1年内，两组患者半年复发率比较差异无统计学意义（P>0.05），刮匙组1年复发率显著高于电切组（P<0.05）；刮匙组半年妊娠率显著高于电切组（P<0.05），两组患者1年妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：宫腔镜下刮匙刮除术和电切除术对子宫内膜息肉均可以取得满意效果；对于有生育要求的患者，可以优先考虑刮匙刮除术；对于无生育要求的患者，可以优先考虑电切除术。

【关键词】宫腔镜；刮匙刮除术；电切除术；子宫内膜息肉；子宫内膜厚度

Clinical effect of hysteroscopic curettage on infertile patients with endometrial polyps and its impact on endometrial thicknessSHAO Wei1， LIU Xiao1， SHI Xiao1， Niu Zhaoyuan2△. 1. Department of Obstetrics， Jiaozhou Central Hospital， Qingdao 266300， Shandong， China； 2. Department of Gynecology， The Hospital Affiliated to Qingdao University， Qingdao 266300， Shandong， China

【Abstract】Objectives： To explore the clinical effect of hysteroscopic curettage on infertile patients with endometrial polyps and its impact on endometrial thickness. Methods： 120 infertile patients with endometrial polyps treated in hospital from August 2013 to August 2010， according to random digit table method， were divided into curette group （n=60） and transurethral resection group （n=60）. The curette group underwent hysteroscopic curettage while transurethral resection group underwent hysteroscopic electroresection. General operation information of the two groups was recorded； in the 1-year follow-up， the menstrual blood volume， endometrial thickness during ovulation period and the proportion of follicles with typical "three lines" was recorded， as well as the postoperative recurrence rate and pregnancy rate. Results： Difference in operative time， blood loss， hospitalization time between the two groups was not significant （P>0.05）， so as the incidence of postoperative complications （P>0.05）. The postoperative menstrual blood volume was significantly higher than those before operation in both groups （P<0.05）； the postoperative menstrual blood volume of curette group was also significantly higher than that of transurethral resection group （P<0.05）， and the postoperative endometrial thickness during ovulation period in curette group was also significantly thinner than that of transurethral resection group （P<0.05）. The proportion of follicles with typical "three lines" in curette group was significantly higher than that of transurethral resection group 3 months after operation， while it was significantly lower than that of the transurethral resection group 6 and 12 months after operation （all P<0.05）. In the 1-year follow-up， difference in recurrence rate within half a year was not statistically significant （P>0.05）， while the 1-year recurrence rate of curette group was significantly higher than that of transurethral resection group （P<0.05）. The half year pregnancy rate of curette group was significantly higher than that of transurethral resection group （P<0.05）， while no significant difference was found in the 1-year pregnancy rate （P>0.05）. Conclusion： Hysteroscopic curettage and transurethral resection both have satisfactory results for infertile patients with endometrial polyps. For those with fertility requirements， hysteroscopic curettage is preferred.endprint

【Key words】Hysteroscopy； Curettage； Transurethral resection； Endometrial polyps； Endometrial thickness

【中图分类号】R711.74【文献标志码】A

子宫内膜息肉是常见的妇科疾病，也是导致女性不孕症的主要原因之一[1，2]。既往多采用息肉切除钳或刮匙治疗子宫内膜息肉，然而手术疗效不甚如人意。近年来随着宫腔镜技术的快速发展，在宫腔镜下操作对患者创伤小、术后恢复快、复发率低，已经成为子宫内膜息肉诊疗的首选方法。本研究对医院收治的子宫内膜息肉患者分别宫腔镜下刮匙刮除术和宫腔镜下电切除术治疗，探讨不同生育要求、不同年龄段的子宫内膜息肉患者最佳宫腔镜下术式，旨在为患者手术治疗提供参考，现将研究成果总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2010年8月至2013年8月120例在医院治疗的120例子宫内膜息肉不孕患者作为研究对象，年龄21～39岁，平均（28.4±5.3）岁；其中原发不孕34例，继发不孕69例，流产史17例；不孕年限1～14年，平均（4.1±1.7）年。纳入标准：（1）符合《妇科内镜学》中相关诊断标准[3]，并经病理学证实；（2）近3个月内未服用激素类药物；（3）配偶精液检查正常；（4）凝血功能正常，无手术禁忌症；（5）取得患者知情，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并子宫内膜癌、子宫肌瘤或子宫腺肌病等妇科疾病；（2）功能性子宫出血、输卵管梗阻者。将符合标准的120例患者按照随机数字表法分为刮匙组60例和电切组60例，两组患者年龄、不孕年限等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

患者于月经结束后第4～7d内进行手术；膨宫液为5%葡萄糖，设定膨宫压力90～100mmHg。麻醉方式为硬膜外阻滞麻醉。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后钳夹宫颈前唇，对宫颈进行探查后，将宫颈管扩至8号；常规置入宫腔镜并进行膨宫，膨宫液流速100～120mL/min。刮匙组在宫腔镜下行刮匙刮除术：宫腔镜直视下确定子宫内膜息肉的大小、数量及位置，并选择型号合适的刮匙将息肉刮出，负压全面吸引宫腔，确认息肉完全刮净。电切组在宫腔镜下行电切除术：宫腔镜直视下以环状电极将息肉基底部电切，设定电切功率70～80W，电凝功率30～50W；并视具体情况切除息肉周围组织，负压全面吸引宫腔，宫腔镜下确认息肉完全刮净。术后两组患者口服安宫黄体酮2mg/次，2次/d，连续给药3个月。

1.3观察指标

（1）记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后并发症发生情况等手术一般情况。（2）所有患者术后随访1年，分别记录两组患者术后3、6、12个月时月经量；月经量计算方法采用月经失血图[4]，填写使用卫生巾数量，估算月经血量。分别记录手术前、手术3、6、12个月子宫内膜厚度，具体方法是采用DW-C8彩色多普勒超声诊断仪对孕妇进行阴道超声检查，设定探头频率5MHz，孕妇取仰卧位，并保持膀胱适度充盈，记录子宫内膜形态、卵泡呈典型“三线征”比例及排卵期子宫内膜厚度。（3）记录患者术后1年内复发率和妊娠率。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，不同时间点采用重复测量数据的方差分析，两组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术一般情况比较

两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2两组患者术后并发症比较

两组患者术后主要并发症有伤口感染、宫腔粘连、周围脏器损伤等，两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3两组患者手术前后月经血量比较

两组患者术后月经量均显著高于手术前（P<0.05），术后各时段刮匙组月经量亦显著高于电切组（P<0.05）。见表4。

2.4两组患者手术前后卵泡呈典型“三线征”比例

术后3个月刮匙组子宫内膜“三线征”比例显著高于电切组，术后6、12个月电切组子宫内膜“三线征”比例显著高于刮匙组，各组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5两组患者手术前后排卵期子宫内膜厚度比较

术后两组患者排卵期子宫内膜厚度均显著减少，与术前比较差异具有统计学意义（P<0.05）；术后各时段刮匙组排卵期子宫内膜厚度均显著低于电切组（P<0.05）。见表6。

2.6两组患者复发、妊娠率比较

随访1年内，两组患者半年复发率比较差异无统计学意义（P>0.05），刮匙组1年复发率显著高于电切组（P<0.05）；刮匙组半年妊娠率显著高于电切组（P<0.05），两组患者1年妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

3讨论

子宫内膜息肉主要与子宫内膜孕、雌激素比例失衡有关，常引起子宫内膜局部过度增生形成息肉，周围组织则呈现息肉样增生[5]。由于患者多表现为不孕，因此临床治疗应根据患者的年龄、生育要求等选择合适的术式，一方面能够彻底摘除息肉，改善患者临床症状、降低月经量；另一方面又能保留子宫以满足患者的生育要求。对于无生育要求的患者，单纯切除息肉仅能治疗局部增生的内膜，而周围内膜会不断生长，从而导致复发性息肉。Dias[6]亦报道证实息肉周围内膜中孕激素受体、雌激素受体、表皮生长因子等表达水平显著高于正常组织。因此临床医生对无生育要求的患者多建议将周围内膜组织一并切除，从而降低息肉复发的风险。而对于有生育要求的患者，则应该考虑在切除息肉同时将功能层内膜薄化，使受精卵着床更加有利，增加患者生育功能。endprint

目前治疗子宫内膜息肉的主要方法有宫腔镜下刮匙刮除术和电切除术两种，借助于宫腔镜，使息肉定位更加精准，既能彻底清除息肉，又能最大程度保持子宫内膜的完整性。孟丽[7]亦证实宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉有对卵巢功能影响小、术后恢复快等诸多优点。本研究对子宫内膜息肉患者分别采用刮匙刮除术和电切除术，结果显示两组患者在手术时间、术中出血量、住院时间以及术后并发症方面均无统计学差异，提示两种术式对子宫内膜息肉均安全、有效。在降低月经量方面，随访1年内刮匙组月经量显著高于电切组，说明电切术在减少月经量方面显著优于刮匙刮除术，因此对无生育要求的患者，可以首先考虑宫腔镜下电切术。徐艳[8]报道称在环状电极切除中使用电切割和电凝，能够将息肉及周围内膜组织一并切除，对较大血管和宫角部用电极凝固，还能避免术中大出血和子宫穿孔等并发症，对无生育要求的子宫内膜息肉患者具有显著优势。另外术后各时段刮匙组排卵期子宫内膜厚度均显著低于电切组；曹华斌[9]报道称刮匙刮除术能够薄化子宫内膜，使子宫内膜经过修复后变得平整、光滑，从而有利于精子着床。说明对于有生育要求的患者，可以优先考虑刮匙刮除术。

国外研究[10]显示，育龄妇女子宫内膜岁卵泡发育，其雌、孕激素受体水平发生周期性变化，导致子宫内膜在超声影响下呈现不同特征，其中在卵泡期内，子宫内膜受到雌激素的影响常出现均匀的低回声，并显示出典型的“三线结构”。张颖[11]亦证实排卵期内膜厚度0.6～1.5cm，并伴有“三线征”变化与胚胎植入成功呈正相关。本研究显示术后3个月刮匙组子宫内膜“三线征”比例显著高于电切组，术后6、12个月电切组子宫内膜“三线征”比例显著高于刮匙组，这亦符合刮匙组半年妊娠率显著高于电切组。然而刮匙组1年内复发率显著高于电切组，与葛芬芬[12]报道结论一致。推测可能是刮匙刮除术难以完全刮出息肉基底部及周围组织，而电切术能够在宽度和深度上完全切除息肉，因此复发率偏低[13-15]。

综上所述，宫腔镜下刮匙刮除术和电切除术对子宫内膜息肉均可以取得满意效果；对于有生育要求的患者，可以优先考虑刮匙刮除术；对于无生育要求的患者，可以优先考虑电切除术。

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