将控费工作贯彻到医院财务管理的各个环节

■肖秀菊　官海斌

将控费工作贯彻到医院财务管理的各个环节

■肖秀菊官海斌

控制医疗费用不合理增长，提高群众满意度是这次医改的重点。医保支付形式的改变，从按服务项目付费改为按定额费用标准付费，结算的公式为总费用=∑定额费用标准×服务量”，超支不补，结余留用，大大增加了医院的财务风险。按费工作成为财务管理的重要任务。

控费；财务管理；支付形式

控制医疗费用不合理增长，提高群众满意度是这次医改的重点。各级政府相继出台了严格控制医疗费用不合理增长的相关措施，并将控费工作纳入公立医院绩效考核范围，对控费不力的公立医院暂停等级评审、新增床位和大型设备配置。

这次的医改还有一个重点，就是医保支付形式的改革。从按服务项目付费转变为按病种、按定额付费、按疾病诊断相关分组（DRGS）付费。疾病诊断相关分组（Diagnosis-related groups，简称DRGs）是一种目前国际流行用于医保付费管理和医疗服务绩效评价的方法。它是以病历首页填报信息为依据，综合考虑患者临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、年龄、住院天数、性别、合并症与并发症及转归等一系列客观指标。根据疾病的复杂程度和费用消耗将相似的病例分到同一个组，是国际通行的一种科学先进的病例组合工具，也是这次医改主推的一种结算方法。由于DRGS这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益，被国际上广泛应用在医保付费管理、医院管理、学科评价等方面，是国际上医院管理的通行方法和有效手段，在控制费用上也有明显成效。

无论是按病种、按定额付费还是按疾病诊断相关分组（DRGS）付费。原则上均为按某种方法核定标准定额，再根据服务量进行结算。结算的公式为总费用=∑定额费用标准×服务量”。当医院年度实际发生的医药费用总额大于年度预定总额时，超支的费用由医院自己买单；当医院实际发生的医药费用总额小于预定总额时，医保部门仍按预定总额支付，结余的费用归医院所有。

医保支付方式的改革，较好地控制了医保部门自身的财务风险，却将控制费用的责任移交到了各定点医院，大大增加了医院的财务风险。控费工作成为财务管理的重要任务。科学合理地控制医疗成本，成为医院财务管理面临的新挑战。

一、患者费用过高的原因

所谓人均费用，其计算方法为：出院者人均费用=住院收入÷出院人数。患者人均费用关系到患者负担水平和群众满意度，同时也是衡量医院综合管理能力的重要指标。

1.某医院人均费用结构图。

图1　住院患者人均费用结构图

从结构图可以看出该医院住院患者人均费用占比最高的是药品费用53%，其次是耗材费用10%，再次是化验费用和治疗费用。要控制人均费用首先就是控制药品费用、耗材费用和不合理的检查费用。

2.随机抽取出院患者人均费用偏高的住院病历100份，分析整理每份病历出院者费用偏高的主要原因，将原因分类并计算百分比。

人均费用居高不下的主要原因发生例数累计百分比原因1医生不合理用药3535%原因2医生不合理使用耗材3368%原因3病人住院天数过长1381%原因4进口药品、耗材价格贵990%原因5不合理检查、过度治疗595%原因6市场竟争无序，不合理促销5100%

表1住院患者人均费用偏高的主要原因列表图

从以上分析，我们可以看出患者人均费用过高主要是医生不合理用药、不合理使用耗材、病人住院天数过长、药品和耗材进价高等因素。面对以上因素，作为财务管理者如何在降低患者费用中发挥作为，争取医院盈利是当前面临的重要任务。

二、发挥财务管理作用，控制医疗费用不合理增长

1.发挥预算管理的作用，控制患者人均费用不合理增长。医院在编制各科收入预算时，先核定科室门诊人均费用和出院患者人均费用，再根据历史业务量，考虑到新技术运用和市场竞争诸多因素确定业务量，最终测算出各科业务收入。

全院的医疗收入预算总额=∑科室门诊人均费用×门诊量+∑科室出院者人均费用×出院人数

在核定科室人均费用，要参考历史数据、成本因素和医保制定的结算价格等因素，只有核定的各科室人均费用合理的情况下，预算才能起到约束的作用。由于核定人均费用是个复杂的工作，开始容易出现偏差。如果执行过程中预算出现偏差，科室可以按程序申请调整，并按规定进行审批，最后按调整后的预算执行。

由于事先核定了各科室的人均费用指标，制定了预算执行和考核相关制度，对超预算的科室进行处罚，从而达到用预算来约束医务人员的诊疗行为，控制人均费用不合理增长的目的。

药品和耗材在医院成本支出中占50%以上，而药品实行零差价后就成了医院的纯支出，耗材利润又不到3%。降低药品与耗材的比例是医院控制支出的重要措施，也是控制患者人均费用的重要方法。在制定支出预算时医院应尽可能减少药品和耗材的占用量，严把进价关，寻求用同类低价格药品和耗材替代中高价药品和耗材，控制不合理成本支出预算。

2.发挥成本管理的作用，提高成本效率。

管不住成本就是流失的利润。一个企业要追求利润只有两种途径，一是增加收入，另一种是降低成本。由于公立医院的公益性和提供服务的特殊性，医院不能在增加患者负担下增加收入，只能通过增加业务量和降低成本来获得利润。

由于医保支付是按费用定额标准来结算的，只有在成本低于医保结算价时，医院才有盈利。因此控制病种成本、患者人均成本和床日成本是保证医院生存的重要手段。

某医院根据相关病种的人力成本、卫生材料消耗材、低值易耗品的摊入、设备的折旧、间接费用的摊入等因素对部分病种进行了成本测算，测算的结果如下：

病种名称主要治疗方法例数平均住院日医保结算定额平均费用病种成本结算价与成本差价顺产住院一般治疗2863.2320033602715.65484.35剖宫产住院手术治疗1828.9068008473.655907.33673.65急性心肌梗塞住院一般治疗345.007700780058501850急性心肌梗塞住院介入治疗（1个血管支架）167.893030030897.0529722.17577.83脑梗死住院一般治疗3829.2290008890.207579.971420.03阑尾切除术2067.28450062005724.31-1224.3

从上表我们可以看出上述6个病种有就有4个病种的结算价低于收费价，但高于成本价，医院仍有利可图。但阑尾切除术的结算价低于成本价1 224.31元/例，也就是说医院每做一例就要亏损1 224.31元，按一年206例计算，一年将亏损25.22万元。这说明该院在阑尾切除术的成本控制上还存在问题，操作人员完成一次诊断或治疗所用的时间高于社会平均时间，病人的住院时间高于同类医院手术住院时间，医疗资源的耗费高于社会平均耗费。如果这类的病种成本控制不好医院将无法生存。

医院应梳理出成本价低于结算价的病种给予重点关注，对其人力成本，物资消耗进行管控，减少浪费，提高操作人员的熟炼程度，控制药品和耗材的占用量，用同类低价格药品和耗材代替中高价药品和耗材，缩短病人住院天数，防止不必要的住院，努力降低病种成本。

3.建立内部价格监督机制，制止不合理收费。

由于医保支付按标准定额付费，超支不补，结余归医院。医院乱收费不仅不能给医院和科室创收，还有可能增加不必要的成本，甚至受到管理部门的处罚，给医院带来损失。医院应加强内部价格监督，对在院病历和出院病历进行抽查，对人均费用过高，单病种费用高于医保结算价的病种进行原因分析，杜绝乱收费、套用项目收费和扩大项目收费现象。以合理收费体现医务人员的价值，医院得到正当利润。

4.发挥绩效的杠杆作用，增强科室控费主动性。

绩效分配方案是有效调节医疗行为的经济杠杆。为充分发挥其调节作用，医院制定绩效分配方案时，将药品比例、耗材比例、人均费用、住院床日天数等指标放入方案中与科室和个人绩效直接挂钩。同时，将人均费用、单病种限价有结余的科室和个人给予奖励，提高医务人员控制医疗费用不合理增长的主动性。

三、总结

降低患者费用是全院的系统性工程，除了要将控费工作贯彻到财务管理的各个环节，还需全院各部门通力合作。需制定合理用药、合理使用耗材、规范诊疗行为的相关制度，加强对辅助药物、抗菌药物临床应用指导，严把药品临床使用关，积极开展临床药学工作，坚决查处无理由“大处方”，对药品和耗材用量动态进行监测，对超常用药用耗材进行预警或限制。监控患者住院治疗情况，严格控制病人挂床住院的现象。积极实行三级医院检查结果互认制度，扩大进入临床路径的病种。推行病人日间手术的开展，减少病人不必要的医药费用发生。只有这样才能做到病人得到实惠，医院得到发展，医保资金得到了节约，做到了患者、医院、社会三方满意。

［1］郭志伟.DRGS的原理与方法及在我国的应用对策［J］.中国卫生经济，2010，（8）.

［2］范雯怡，吴昕霞，胥雪冬.DRGS-PPS实施对临床路径工作的影响［J］.医院管理论坛，2012，（4）.

（作者单位：鹰潭市人民医院）