308 nm准分子激光联合他克莫司软膏治疗面部白癜风656例疗效评价

法　莹　刘华绪



308 nm准分子激光联合他克莫司软膏治疗面部白癜风656例疗效评价

法莹1,2刘华绪2

目的：评价308 nm准分子激光联合他克莫司软膏治疗面部白癜风的疗效。方法：对656例面部白癜风患者照射308 nm准分子激光联合外用他克莫司软膏。他克莫司软膏每日2次，308 nm准分子激光每周治疗1～2次，共治疗30次。末次治疗后随访1年。结果：1630块白斑中，总有效率为47.12%，病程<2年皮损总有效率为58.10%高于病程≥2年皮损的16.60%，两组差异具有统计学意义(P<0.001)。眼周皮损疗效最佳，总有效率为54.96%，口周皮损疗效最差，总有效率为40.22%，差异有统计学意义(P<0.001)。结论：308 nm准分子激光联合他克莫司软膏治疗面部白癜风的疗效与病期和皮损部位有关。

白癜风；308 nm准分子激光；他克莫司

白癜风是一种常见的皮肤病，以局限性或泛发性色素脱失为特征[1]。世界人群发病率为0.1%～2%。任何年龄均可发病，儿童及青年居多。外用他克莫司治疗面部白癜风已列为各国指南，308 nm准分子激光是一种新兴的治疗白癜风措施，针对白斑进行高能量的靶向治疗会显著提高疗效[2]。理论上308 nm准分子激光照射后外用他克莫司有疗效协同作用[3]；但缺乏大样本数据证实。我们回顾分析了656例接受308 nm准分子激光照射和他克莫司软膏外用的病例，并分析疗效的相关影响因素。

1　资料与方法

1.1临床资料 656例(1630片白斑)面部白癜风患者均为2012年4月至2014年4月我院白癜风门诊收治的患者，治疗前均签署知情同意书。其中男356例，女300例；年龄2个月至70岁，平均20.89岁；病程2天至20年，平均18.14个月。纳入标准：临床符合白癜风的诊断标准；近3个月内未接受过白癜风局部或系统治疗；近2个月内未接受过光疗；308 nm准分子激光照射至少3次的患者。排除标准：光敏感者；皮肤肿瘤患者；精神异常或交流障碍者；治疗依从性差，更换治疗方法者；孕妇及哺乳期妇女；患有严重肝、肾、心血管疾病者。

1.2方法仪器：308 nm准分子激光采用Xtrac巅峰准分子激光系统(PhotoMedex公司，美国)，工作气体是氯化氙气体(XeCl)。激光通过光纤维手柄产生，光斑为2 cm×2 cm。

最小红斑量(MED)测定：按照仪器提供的最小红斑量对患者腹部进行MED测定，24 h后观察照射部位反应，确定MED值。

治疗方法：成人和儿童分别外用0.1%、0.03%的他克莫司软膏(普特彼，安斯泰来制药有限公司)，每日2次。局部照射前根据MED值确定治疗的初始剂量(儿童剂量减半)。首次治疗后后续治疗的能量调整依据方法：①无红斑出现，治疗能量提高100 mJ/cm2；②红斑持续时间少于24 h，治疗能量提高50 mJ/cm2；③首次照射后红斑持续时间24～48 h，维持前一次治疗能量；④红斑持续48～72 h，治疗能量降低50 mJ/cm2；⑤红斑持续时间超过72 h，或有灼痛、水疱形成等反应，延长治疗间隔时间，上述反应消失后将治疗能量降低100 mJ/cm2进行下一次治疗。每周1～2次治疗，本次研究统计治疗次数到30次(包括治疗多于30次未痊愈者及治疗未达30次痊愈者)。从末次治疗后随访1年。

疗效判定标准：治疗疗效根据白斑面积缩小程度评估复色情况：无效为白斑复色率<25%；好转为白斑复色率26%～50%；有效为白斑复色率51%～75%；显效为白斑复色率>75%[4,5]。其中复色率100%为痊愈。总有效率=(有效+显效)例数/总例数×100%。治疗前后过程中均拍照记录。

1.3统计学方法采用SPSS 16.0软件进行数据处理。采用Kruskal-Wallis秩和检验分析面部不同区域皮损复色的差异， 检验进行组间比较；采用Spearman等级相关系数R检验分析影响面部皮损复色的相关性。当P<0.05，为有统计学意义。

2　结果

2.1临床疗效656例患者(1630片白斑)中，24.72%(566/1630)的白斑无效，18.16%(296/1630)的白斑好转，6.26%(102/1630)的白斑有效，40.86%(666/1630)的白斑显效，痊愈率达40.18%。将面部分为6个解剖部位，面部6个解剖区域与治疗总有效率有明显相关性(χ2=22.246,P<0.001)；眼周皮损疗效最好，口周效果最差(P<0.001)，见表1、图1。

表1　 面部不同部位皮损临床疗效　片(%)

2.2面部白斑复色相关影响因素

2.2.1不同年龄疗效比较临床疗效与年龄之间呈负相关性，年龄较小组(0～10岁)复色明显优于其他组患者，差异具有统计学意义(r=-0.128,P<0.001)，见表2。

图1a:面部散在分布形状、大小不一的白斑；b：治疗15次后，白斑消退，达到痊愈

表2　不同发病年龄皮损的临床疗效　片(%)

2.2.2不同病期疗效比较临床疗效与病期之间呈负相关，病程较短组(<24个月)总有效率为58.10%，显效率为50.69%，病程较长组(≥24个月)总有效率为20.00%，显效率为16.60%，两组差异具有统计学意义(r=-0.376,P<0.001),见表3。

表3　不同病期皮损的临床疗效　片(%)

2.2.3不同性别疗效比较统计分析发现性别与临床疗效之间无明显相关性(P>0.05),见表4。

表4　不同性别的临床疗效　片(%)

2.2.4不同解剖区域与不同因素相关性鼻部、耳部、面颊白斑复色均与病期呈负相关、与治疗次数呈正相关(P<0.01)；额部、口周白斑复色与年龄、病期、治疗次数有明显相关性(P<0.01)；眼周白斑复色与年龄、病期、治疗次数、毛发变白有明显相关性(P<0.01)。白斑复色程度与性别无相关性(P>0.05)。鼻部及耳部无毛发变白，因此未作统计,见表5。

表5　面部疗效相关影响因素分析

2.3不良反应本次研究中，所有皮损治疗过程中未出现光毒反应，部分皮损出现轻度红斑、瘙痒、烧灼感等，患者可耐受，暂停照射或降低治疗能量后缓解。

3　讨论

308 nm准分子激光是一种新兴靶向治疗白癜风的手段，属于UVB范畴，作用机制可能与刺激黑素细胞增殖、诱导T细胞凋亡、刺激相关细胞因子产生等有关。与窄谱中波紫外线(NB-UVB)比较，其能量高出至少10倍且光纯度高，缩短了治疗周期，从而在一定程度上降低了NB-UVB引起的光老化和诱发皮肤肿瘤的危险性[6]。他克莫司是一种免疫抑制剂，一方面抑制钙调神经磷酸酶活性，进而抑制T细胞活性和各种细胞因子产生，间接促使黑素细胞增殖产生色素；另一方面刺激角质形成细胞而促进黑素细胞生长，有利于黑素细胞迁移[7]。

国内文献报道[8]，单纯应用他克莫司软膏治疗33例白癜风患者有效率达60.49%，且颜面部位效果好于其他部位皮损；也有报道[9]研究单纯应用308 nm准分子激光治疗白癜风，面、颈部44.44%的白斑复色率>50%，其中痊愈率达21.21%。而对于308 nm准分子激光联合他克莫司治疗白癜风与单纯应用308 nm准分子激光或者他克莫司的疗效比较说法不一。本次研究采用308 nm准分子激光联合他克莫司软膏治疗面部白癜风，发现联合治疗能够提高紫外线抵抗区的疗效，且不良反应少、见效快。

本次研究结果显示眼周、面颊、鼻部复色要好于额部、耳部、口周，可能因为眼周、面颊、鼻部对紫外线更敏感，黑素细胞含量较高；额部、耳部由于遮盖疗效稍差；口唇黏膜黑素细胞含量少，复色最差。既往报道针对面部整体进行分析较多，本次我们将不同解剖区域出现不同反应可能的相关因素进行分析，样本量、统计学过程等均可能对本次结果产生影响。儿童及青年治疗效果相对较好；疾病病期越长，治疗效果越差；5.52%的白斑伴有白色毛发，治疗总有效率为24.44%。有报道称，白色毛发中仍有少量黑素细胞存在，阻碍激光刺激黑素细胞增殖和黑素细胞从毛囊迁移到表皮，从而影响复色。Percivalle等[10]研究发现，随着治疗次数的增加，累积剂量增加，疗效增加，但是在治疗一定次数后出现平台期。可能由于小剂量能量可以促进黑素细胞增殖，而大剂量诱导发生氧化应激产生大量活性氧簇(ROS)和局部炎症反应，导致皮肤微环境变化，影响复色。在本次研究中，治疗次数与疗效大体呈正比，而治疗到21-25次时出现平台期；我们还发现形状较为规则的白斑疗效明显差于不规则的白斑，然而我们并不能确定不规则白斑是否由自发复色而来。综上所述，308 nm准分子激光联合他克莫司软膏可作为面部白癜风患者首选的治疗方法之一。

[1] 王慧娟,任雷生,于子红,等.308 nm准分子光联合吡美莫司乳膏治疗白癜风疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志,2014,30(2):95-97.

[2] Grinles PE. New insights and new therapies in vitiligo[J]. JAMA,2005,293(6):730-735.

[3] 翁丽,邢嬛,马琳.308 nm准分子激光治疗白癜风概述[J].中国麻风皮肤病杂志,2014,30(1):25-27.

[4] Leone G, Iacovelli P, Parovidolin A, et al. Monochromatic excimer light 308 nm in the treatment of vitiligo: a pilot study[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2003,17(5):531-537.

[5] Zhang XY, He YL, Dong J, et al. Clinical efficacy of a 308 nm excimer laser in the treatment of vitiligo[J]. Photodermatol Photoimmunol Photomed,2010,26(3):138-142.

[6] Yang YS, Cho HR, Ryou JH, et al. Clinical study of repigmentation patterns with either narrow-band ultraviolet B (NBUVB) or 308 nm excimer laser treatment in Korean vitiligo patients[J]. Int J Dermatol,2010,49(3):317-323.

[7] Lan CC, Chen CS, Chiou MH, et al. FK506 Promotesmelanncyte and melanoblast growth and creates a favourable millionfor cell migration via keratinocytes:possible mechanisms of how tacrolimus ointment induces repigmentation in pients with vitiligo[J]. Br J Dermatol,2005,153(3):498.

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[9] 杨励,孙林潮,王雷,等.308 nm准分子激光治疗稳定期白癜风临床观察[J].中国皮肤性病学杂志,2007,21(2):96-97.

[10] Percivalle S, Piccinno R, Caccialanza M, et al. Narrowband ultraviolet B phototherapy in childhood vitiligo:evaluation of results in 28 patients[J]. Pediatr Dermatol,2012,29:160-165.

(收稿：2016-01-15修回：2016-02-26)

Assessment of the 308 nm excimer laser combined with topical tacrolimus in the treatment of facial vitiligo

FAYing1,2,LIUHuaxu2.

1.SchoolofMedicineandLifeSciences,UniversityofJinan-ShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250062,China; 2.ShandongProvincialInstituteofDermatologyandVenereology,ProvincialAcademyofMedicalScience,Jinan250022,China

Correspondingauthor:LIUHuaxu,E-mail:liueternal@163.com

Objective: To assess the efficacy of 308 nm excimer laser combined with topical tacrolimus in the treatment of facial vitiligo. Methods: Six hundred and fifty six patients were treated with topical tacrolimus twice a day and 308 nm excimer laser once or twice a week for 30 times. The patients were followed up for 1 year. Results: The total effective rate of 1630 lesions was 47.12%. The effective rate of the lesions with a duration of illness less than 2 years was 58.10%, which was higher than that for the lesions with a duration of illness more than 2 years (16.6%), with a significant difference (P<0.001). The curative effect for the lesion in the periocular area was 54.96%, while the effect for the perioral lesions was 40.22%, with a significant difference between the two groups (P<0.001). Conclusion: The therapeutic effect of 308 nm excimer laser combined with tacrolimus in the treatment of facial vitiligo depends on the duration and location of the lesion.

vitiligo; 308 nm excimer laser; tacrolim

国家自然科学基金(编号：81271773)

1济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，济南，250062

2山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

刘华绪，E-mail: liuetemal@163.com