成人烟雾病侧支循环的CT血管成像特点*

谢安明 丁耀军* 李功杰

成人烟雾病侧支循环的CT血管成像特点*

谢安明①丁耀军①*李功杰②

目的：探讨烟雾病侧支循环形成的CT血管成像特点。方法：收集在医院就诊的120例烟雾病患者影像资料，所有患者均行CT血管成像（CTA），根据侧支循环代偿途径的不同将其分为Ⅰ组（15例），Ⅱ组（53例），Ⅲ组（38例），Ⅳ组（14例）。采用Lightspeed VCT对所有烟雾病患者行头颅CTA检查，评价4组患者的临床表现、烟雾病血管代偿模式以及脑底异常血管网情况。结果：Ⅰ组15例全部为缺血型烟雾病；Ⅱ组53例中缺血型烟雾病8例，出血型烟雾病45例；Ⅲ组38例中缺血型烟雾病7例，出血型烟雾病31例；Ⅳ组14例全部为出血型烟雾病。结论：缺血型烟雾病血管网以迂曲扩张或正常为主，而出血型烟雾病血管网以狭窄为主。烟雾病的类型与侧支循环血管代偿特点有密切关联。

成人烟雾病；侧支循环；CT血管成像

［First-author’s address］ Department of Radiology， the 94thof Chinese People’s Liberation Army， Nanchang， Jiangxi 330002， China.

烟雾病是一种慢性进行性脑血管狭窄性疾病，主要累及颈内动脉末端、大脑前动脉和（或）大脑中动脉起始部，伴或不伴有颅底烟雾状血管网形成，临床上主要分为缺血型和出血型两种［1-2］。随着烟雾病病程的不断发展，会出现不同程度和不同途径的自身代偿，侧支循环血管的形成方式不同直接关系到烟雾病患者的临床类型。本研究回顾性分析120例烟雾病患者的CT血管成像影像特点，以便于了解烟雾病的发展进程，为临床干预治疗烟雾病提供影像支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年5月至2015年3月解放军第94医院经CT血管造影（CT angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）诊断的120例烟雾病患者影像资料，其中缺血型烟雾病30例，出血型烟雾病90例；男性54例，女性66例；年龄23～72岁，中位年龄为45.2岁；根据侧支循环代偿途径的不同将其分为Ⅰ组（15例），Ⅱ组（53例），Ⅲ组（38例），Ⅳ组（14例）。临床症状主要有间断性肢体无力数年、间断性头晕伴肢体无力、视力模糊、突发头痛、突发昏迷及意识障碍等。

1.2 仪器设备

使用Lightspeed VCT（美国GE公司）；SmartPrep智能软件（美国GE公司）；ADW4.6工作站（美国GE公司）。

1.3 扫描及重建方法

使用Lightspeed VCT对所有烟雾病患者行头颅CTA检查，患者采用仰卧位，固定头颅，然后经肘静脉以4.5 ml/s的速度团注80 ml非离子型造影剂碘普罗胺370（优维显），扫描延迟时间通过SmartPrep智能软件自动触发技术来确定，监测点放置第4颈椎水平的颈内动脉内，扫描范围从颈总动脉分叉处至颅顶，触发阈值为180 HU。扫描参数：管电压为140 kV，管电流为350 mA，层厚为0.625 mm，层间隔为0.625 mm，螺距为0.984∶1，X射线管旋转时间为0.5 s，矩阵为512×512。最后在ADW4.6工作站上，将所得原始图像采用容积再现（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和多平面重建技术（multiple planar reconstruction，MPR）进行图像后处理。

1.4 评价指标

对原始图像采用VR、MIP和MPR进行图像后处理后，由本科室2名或以上主治医师对原始图像及后重建图像采用盲法评价，评价4组患者CTA检查的临床表现、烟雾病血管代偿模式以及脑底异常血管网情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，定量资料采用t检验；等级资料采用Mann-Whitney U检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血型与缺血型烟雾病代偿模式

（1）Ⅰ组代偿模式表现为大脑前动脉或大脑中动脉通过软脑膜动脉皮层血管代偿对侧大脑中动脉或大脑前动脉，15例全部为缺血型烟雾病患者。

（2）Ⅱ组代偿模式主要表现为脉络膜前动脉迂曲扩张或后交通动脉开放扩张-大脑后动脉-软脑膜动脉-大脑前动脉或大脑中动脉，如图1所示。

图1 出血型烟雾病CT血管成像图

（3）Ⅲ组表现为脑底烟雾状血管形成，缺血型7例，出血型31例，此类代偿模式主要是由于颈内动脉末端血管进行性狭窄或闭塞导致颅底Will`s环周围多发细小、扭曲以及烟雾状的血管影形成，烟雾血管的多少与烟雾病的进程有关，如图2所示。

图2 缺血型烟雾病CT血管成像图

（4）Ⅳ组主要表现为眼动脉、颞浅动脉、脑膜中动脉、枕动脉与颅内皮层血管终末支形成沟通，14例全部为出血型烟雾病患者，颞浅动脉有狭窄也有迂曲扩张，而脑膜中动脉、眼动脉及枕动脉均以迂曲扩张为主。

2.2 烟雾病类型与侧支血管代偿途径的关系

烟雾病的代偿途径与烟雾病的类型以及烟雾病的发展阶段有密切关联，本组研究当中，Ⅰ组代偿模式全部为缺血型烟雾；Ⅱ组代偿模式缺血型烟雾病占15.1%，出血型烟雾病占84.9%；Ⅲ组代偿模式缺血型烟雾病占18.4%，出血型烟雾病占81.6%；Ⅳ组代偿模式则全部为出血型烟雾病。在烟雾病代偿途径方面，出血型烟雾病以Ⅱ组、Ⅲ组代偿途径为主，缺血型则以Ⅰ组代偿途径为主（见表1）。

表1 成人烟雾病类型与侧支血管代偿途径的关系[例(%)]

3 讨论

烟雾病随着颅内动脉进行性闭塞，脑血流动力学会发生一系列的变化，表现为皮质微血管化和丰富的侧支循环形成，为缓解颅内缺血状态，侧支血管代偿显得尤为重要［3］。颅脑的侧支循环来源于颅内及颅外，分为原发性及继发性侧支循环［4］。原发性通过Will`s环交通支发挥代偿作用，包括前、后交通动脉开放时形成的侧支代偿；而继发性指通过眼动脉和软脑膜血管形成的侧支代偿［5］。早期烟雾病患者Will`s环未完全破坏时，可以通过前或后交通动脉代偿供血，随着血管分级的进展，Will`s环血管损害越来越严重，不能通过Will`s环发挥侧支代偿时，软脑膜吻合支就成为主要的代偿性侧支循环［6］。当前后循环动脉均出现狭窄、闭塞时，大脑缺血状态愈加严重，代偿机制进一步加强，形成颈外动脉向颅内代偿的侧支循环模式［7］。本研究发现，成人缺血型烟雾病以Ⅰ组代偿途径为主，占50%，通常出现在烟雾病的早中期，而出血型烟雾病则以Ⅱ组和Ⅲ组代偿途径为主，分别占50%和34.4%，一般出现在烟雾病的中晚期，这也表明了烟雾病出血的原因主要是由于脉络膜动脉及烟雾血管破裂所致，在颞浅动脉受累情况方面，缺血型烟雾病以迂曲扩张或正常为主，而出血型烟雾病以狭窄为主。

就烟雾病的代偿模式而言，早期烟雾病患者颈内动脉末端及大脑中、前动脉近端狭窄时主要靠Will`s环前、后交通动脉由对侧扩张的大脑中、前或同侧扩张的大脑中、前、后动脉代偿供血［8］。而随着烟雾病分期的进展，出现大脑后动脉及后交通动脉狭窄时，Will`s环不能成为侧支途径，表现为大脑后动脉异常粗大迂曲，迂曲增粗的大脑后动脉及其分支与大脑中、前动脉皮层软脑膜支吻合，或者通过扩张、延长的脉络膜前、后动脉及胼周动脉与大脑中、前动脉形成吻合，这种侧支循环模式最常见［9］。

在晚期，颈外动脉分支与软脑膜动脉形成吻合支较多见，主要以眼动脉、颞浅动脉、脑膜中动脉及枕动脉代偿为主，包括眼动脉、新生血管、额眶动脉和（或）额极动脉、脑膜中动脉-软脑膜动脉-大脑前动脉和（或）大脑中动脉、颢浅动脉-软脑膜动脉-大脑前动脉、枕动脉-软脑膜动脉-大脑前动脉和（或）大脑中动脉等［10］。本研究发现，成人烟雾病的血管代偿途径以Ⅱ组和Ⅲ组为主，分别占44.2%和31.7%，这也符合成人烟雾病以出血为主，儿童烟雾病以缺血为主的相关报道，就颅底烟雾血管的代偿而言，缺血型烟雾病与出血型烟雾病在此代偿途径中分别占18.4%（7/38）和81.6%（31/38），而颈外动脉代偿则以颞浅和脑膜中动脉与软脑膜动脉间形成的侧支最为常见，且出现在烟雾病的晚期，出血型以颞浅动脉狭窄为主，缺血型以颞浅动脉迂曲扩张为多见，而脑膜中动脉则表现为迂曲增粗，这对临床选择治疗烟雾病的时机以及手术方式选择有指导意义［11］。

综上所述，烟雾病是研究侧支循环的“天然”模型，烟雾病患者侧支循环模式是多样的，这些侧支通路在烟雾病整个病程中发挥重要的侧支代偿作用［12-13］。如果在治疗当中损伤这些代偿血管，必将对烟雾病的治疗效果产生负面影响，CT血管成像能很好的显示这些代偿血管以及相互的毗邻关系，这对烟雾病患者手术时机以及手术方式的选择提供影像依据，对临床医生治疗烟雾病有重要的指导意义［14-15］。

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Collateral circulation characteristics of CT angiography imaging of adult ischemic type moyamoya disease

XIE An-ming， DING Yao-jun， LI Gong-jie// China Medical Equipment，2016，13（4）：64-67.

Objective： To explore the characteristics of collateral circulation of moyamoya disease in CT angiography imaging. Methods： Data of 120 moyamoya disease patients diagnosed by the 94th hospital were collected. All the patients underwent CT angiography imaging and were divided into groups according to compensatory ways of collateral circulation. Lightspeed VCT was used in all patients to conduct CTA check， and assessed the clinical performance of 4 groups. Results： Group 1 consisted of 15 cases （12.5%） of ischemic type moyamoya disease. Group 2 had 53 cases （44.2%）， 8 cases were ischemic type moyamoya disease， and 45 cases were beeding type group moyamoya disease. Group 3 had 38 cases （31.7%）， who showed moyamoya vessel formation in the bottom of the brain， 7 of these cases were ischemic moyamoya disease， and 31 were bleeding type moyamoya disease. Group 4 had 14 cases （11.6%），all of whom belonged to bleeding type moyamoya disease， characterized by ophthalmic artery， temporal artery， middle meningeal artery， occipital artery communicating with terminal cortex intracranial vascular. Conclusion： Compensatory characteristics of collateral circulation vessels were closely correlated with the types of moyamoya disease.

Adult； Ischemic type； Moyamoya； CT angiography

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.020

1672-8270（2016）04-0064-04

R445

A

2015-11-12

全军医药卫生科研基金课题（MS074）“64排VCT脑灌注成像联合血管成像对烟雾病的研究”；江西省卫生厅科技计划项目（20142083）“64排VCT脑灌注成像联合血管成像对烟雾病血流动力学的研究”

①解放军第94医院放射科 江西 南昌 330002

②解放军第307医院放射科 北京 100071

*通讯作者：xieam76@163.com

谢安明，男，（1976- ），硕士，主治医师。解放军第94医院放射科，从事CT、MRI等医学影像的诊断以及烟雾病脑灌注成像的研究工作。